冠狀動(dòng)脈慢血流患者中醫(yī)證候特征探析?

李 達(dá) 閆建玲 高曉歡 劉聰聰 王 賓 趙國良

（1.山西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，山西 太原 030000；2.山西中醫(yī)藥大學(xué)，山西 太原 030024；3.山西省腫瘤醫(yī)院，山西 太原 030000）

冠狀動(dòng)脈慢血流（CSF）是冠狀動(dòng)脈基本正常，但遠(yuǎn)端血管對比劑充盈和排空延遲的現(xiàn)象，且除外冠脈痙攣、冠脈擴(kuò)張、心肌病和瓣膜病等因素，其預(yù)后較差，進(jìn)一步發(fā)展可能加重心肌缺血，嚴(yán)重者可導(dǎo)致心肌梗死的發(fā)生［1］。1972 年 Tambe等［2］首次提出 CSF 現(xiàn)象后，隨著冠狀動(dòng)脈造影在臨床的普及，CSF越來越受到國內(nèi)外心血管專家的重視，國外多項(xiàng)研究觀察到CSF的發(fā)生率大約為 5%～7%［3-4］，國內(nèi)學(xué)者王帥等［5］研究發(fā)現(xiàn)，其發(fā)生率為1.1%，疑似有冠心病的患者行冠脈造影后CSF檢出率為15%～30%［6］。這其中的差別主要與研究人群種族、CSF的定義、排除標(biāo)準(zhǔn)等因素有關(guān)，可見CSF在臨床中發(fā)生還是比較常見。中醫(yī)學(xué)目前無冠狀動(dòng)脈慢血流一詞，但根據(jù)胸悶、心悸等臨床癥狀，當(dāng)屬中醫(yī)學(xué)“胸痹”“心痛”范疇，中醫(yī)藥在CSF治療中取得較好的效果，可有效緩解CSF患者癥狀。本課題組在前期文獻(xiàn)研究及回顧性調(diào)查的基礎(chǔ)上，開展CSF、穩(wěn)定性冠心?。⊿CAD）、冠脈正常人群的前瞻性調(diào)查研究，以期把握CSF患者的中醫(yī)證候特征規(guī)律，為CSF的中醫(yī)辨證提供參考和依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

CSF診斷標(biāo)準(zhǔn)［7-8］：采用冠狀動(dòng)脈造影檢查對CSF進(jìn)行診斷，主要包括兩種方法。一是TIMI血流分級法：冠狀動(dòng)脈血流速度分為0、1、2、3級，TIMI血流≤2級，或冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端血管充盈超過3個(gè)心動(dòng)周期定義為CSF；二是依據(jù)Gibson標(biāo)準(zhǔn)：將冠狀動(dòng)脈的血流速度正常范圍定義為前降支（36.2±2.6）幀，回旋支（22.2±4.1）幀，右冠狀動(dòng)脈（20.4±3.0）幀，對前降支血流幀數(shù)進(jìn)行校正，校正的TIMI幀數(shù)（CTFC）是將TIMI幀數(shù)除以1.7，TIMI幀數(shù)計(jì)數(shù)超過正常限度2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上定義為CSF。SCAD診斷標(biāo)準(zhǔn)參照美國心臟病學(xué)會(huì)和心臟協(xié)會(huì)（ACC/AHA）《慢性穩(wěn)定型心絞痛處理指南》［9］和《穩(wěn)定性冠心病診斷與治療指南》［10］。中醫(yī)證素診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)診斷學(xué)》［11］及《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》［12］，依據(jù)王永炎等［13］提出的29種證素，制定中醫(yī)證素（血瘀、氣滯、痰飲、熱蘊(yùn)、寒凝、氣虛、陰虛、陽虛、津虧、血虛）的判斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）CSF組納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥40歲，≤79歲；入組時(shí)至少有胸悶、胸痛、氣短、心悸中的一種癥狀；行冠狀動(dòng)脈造影檢查未見狹窄或狹窄程度≤40%；至少1支冠狀動(dòng)脈（左前降支、回旋支、右冠狀動(dòng)脈）TIMI血流2級；或冠狀動(dòng)脈校正血流幀數(shù)≥27幀（前降支采用CTFC）；簽署知情同意書。2）SCAD組納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥40歲，≤79歲；入組時(shí)至少有胸悶、胸痛、氣短、心悸中的一種癥狀；行冠狀動(dòng)脈造影檢查至少1支血管（前降支、回旋支、右冠狀動(dòng)脈）狹窄≥50%；冠狀動(dòng)脈TIMI血流3級；簽署知情同意書。3）冠脈正常組納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥40歲，≤79歲；入組時(shí)至少有胸悶、胸痛、氣短、心悸中的一種癥狀；行冠狀動(dòng)脈造影檢查未見狹窄；冠狀動(dòng)脈TIMI血流3級；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡<40歲，或>79歲者；無胸悶、胸痛、氣短、心悸癥狀者；急性冠脈綜合征、陳舊性心肌梗死者；有冠脈痙攣、冠脈擴(kuò)張、冠脈成形術(shù)、冠脈存在血栓、結(jié)締組織病病史者；難以控制、嚴(yán)重的高血壓病，入組時(shí)收縮壓>180 mmHg和（或）舒張壓>110 mmHg者；先天性心臟病、瓣膜病、低血壓病、心肌病、心肌炎、心包炎、甲狀腺功能亢進(jìn)者；嚴(yán)重肝腎功能衰竭、惡性腫瘤、血液病者；妊娠、哺乳期婦女；精神或智力障礙者。

1.2 病例來源

選取2019年10月至2020年9月就診于山西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院心血管病科行冠狀動(dòng)脈造影檢查的住院或門診CSF、SCAD、冠脈正?；颊吒?0例。

1.3 醫(yī)院焦慮抑郁量表

醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS）主要用于患有軀體疾病同時(shí)伴有焦慮/抑郁等情緒障礙的人群［14］，計(jì)算奇數(shù)項(xiàng)總得分及偶數(shù)項(xiàng)總得分分別可得出CSF患者焦慮/抑郁狀況。在評分時(shí)，積分≥8分即存在焦慮或抑郁。

1.4 調(diào)查方法

在前期文獻(xiàn)分析及回顧性調(diào)查研究基礎(chǔ)上，制定CSF組、SCAD組、冠脈正常組中醫(yī)證候調(diào)查表，內(nèi)容包括性別、年齡、民族、血壓、心率、身高、體質(zhì)量、吸煙史、飲酒史、家族史、合并疾病及冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果，漢密爾頓焦慮/抑郁量表、中醫(yī)四診信息及中醫(yī)證素等信息。各組患者中醫(yī)證候的確認(rèn)由2名副主任以上的高年資醫(yī)師完成。

1.5 數(shù)據(jù)分析

采用EpiData3.1建立數(shù)據(jù)庫，數(shù)據(jù)錄入采用雙人雙機(jī)獨(dú)立錄入，運(yùn)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。描述性計(jì)數(shù)資料進(jìn)行頻次分析，用例數(shù)和百分比表示，差異比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料使用（±s）表示，符合正態(tài)分布采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布采用秩和檢驗(yàn)。以中醫(yī)證候?yàn)樽宰兞?，以有無焦慮、抑郁（1=有，0=無）為因變量，采用Logistic回歸分析計(jì)算中醫(yī)證候?qū)SF焦慮、抑郁發(fā)病的危險(xiǎn)度。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 各組臨床情況比較

CSF組年齡<50歲、合并2型糖尿病患者比例高于SCAD組，男性、年齡70～79歲及有吸煙史患者比例低于SCAD組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；CSF組男性、體質(zhì)量指數(shù)、有吸煙史、合并高血壓病、高脂血癥、焦慮、抑郁患者比例高于冠脈正常組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；CSF組與SCAD組及冠脈正常組患者其余指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 各組臨床情況比較

2.2 中醫(yī)證候分布

2.2.1 病位證素分布比較 見表2。CSF組患者病位證素出現(xiàn)頻次由高到低依次為心>脾>腎>肝>肺，與SCAD組及冠脈正常組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

表2 各組病位證素分布比較

2.2.2 病性證素分布比較 見表3。CSF組患者病性證素由高到低依次為血瘀>氣虛>痰濁（飲）>氣滯>陰虛>熱蘊(yùn)>陽虛>寒凝>津虧>血虛。其中，CSF組血瘀、痰濁（飲）患者比例高于冠脈正常組，陽虛比例低于SCAD組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其余病性證素比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

表3 各組病性證素分布比較

2.3 中醫(yī)證候?qū)SF焦慮、抑郁危險(xiǎn)度的分析結(jié)果

采用Logistic回歸法分析中醫(yī)證候?qū)SF焦慮、抑郁的危險(xiǎn)度。如表4示，CSF患者焦慮的發(fā)生與痰濁（飲）、氣滯具有正相關(guān)性，提示若CSF患者具備2項(xiàng)證候中的1項(xiàng)，則發(fā)生焦慮的可能性大；OR值分別為9.001和7.261，提示具備這2項(xiàng)證候的CSF患者發(fā)生焦慮的危險(xiǎn)性分別增加9.001和7.261倍。CSF患者抑郁的發(fā)生與氣滯具有正相關(guān)性，提示若CSF患者具備氣滯證候，則發(fā)生抑郁的可能性大；OR值為21.983，提示具備氣滯證候的CSF患者發(fā)生抑郁的危險(xiǎn)性分別增加21.983倍。

表4 中醫(yī)證候?qū)SF患者焦慮、抑郁的Logistic回歸分析結(jié)果

3 討 論

與SCAD相比，中醫(yī)學(xué)對CSF的研究多集中于中醫(yī)藥干預(yù)CSF的臨床療效觀察，對中醫(yī)證候特征的研究尚不夠系統(tǒng)、深入，其與SCAD人群中醫(yī)證候特征的比較關(guān)注更少。本研究發(fā)現(xiàn)，CSF在流行病學(xué)、中醫(yī)證候、焦慮/抑郁狀態(tài)等方面與SCAD及冠脈正?；颊叽嬖诓煌卣鳌?/p>

3.1 CSF具有不同的流行病學(xué)特征

國內(nèi)外多項(xiàng)研究表明，與冠脈正常組相比，CSF的發(fā)生與性別、體質(zhì)量指數(shù)、吸煙等因素相關(guān)［3，5，15-18］。本研究發(fā)現(xiàn)，CSF組患者中男性、肥胖、有吸煙史比例明顯高于冠脈正常組，與上述研究結(jié)果一致。在合并疾病方面，有研究觀察到CSF組以高血壓病、高脂血癥更常見［19］，本研究結(jié)果與此一致，但仍有多項(xiàng)研究并未發(fā)現(xiàn)此特征，研究結(jié)果需進(jìn)一步確認(rèn)。目前有關(guān)CSF與SCAD患者流行病學(xué)調(diào)查比較研究較少，本研究發(fā)現(xiàn)，CSF組患者男性、有吸煙史、合并2型糖尿病比例及平均年齡明顯低于SCAD組，考慮SCAD組多為男性、高齡人群，這部分人群有吸煙史及合并2型糖尿病的比例高于CSF組。

3.2 CSF患者中醫(yī)證候特征分析

課題組前期文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)，CSF進(jìn)行中醫(yī)證候的調(diào)查研究較少，有關(guān)CSF與SCAD和冠脈正常組患者證候特征比較更少，且無統(tǒng)一的CSF辨證分型標(biāo)準(zhǔn)［20］。本研究發(fā)現(xiàn)，CSF組患者的病位在心，涉及脾、腎、肝、肺，與SCAD及冠脈正常組病位證素比較未見差異。CSF、SCAD及冠脈正常組患者中醫(yī)證候特征均為本虛標(biāo)實(shí)，以氣虛血瘀為主要證候特征，但各組患者中醫(yī)病性證素并不完全相同，CSF實(shí)性證素主要為血瘀、痰濁（飲）、氣滯、熱蘊(yùn)，虛性證素主要為氣虛、陰虛、陽虛，其中，CSF組患者陽虛證素比例明顯低于SCAD組，血瘀、痰濁（飲）比例明顯高于冠脈正常組?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗分心凶印鞍税恕薄⑴印捌咂摺钡睦碚撽U述了隨著年齡增長腎氣、陽氣由不足到充盛到逐漸虧虛耗竭的過程，相較于SCAD患者，CSF呈現(xiàn)低齡、女性為主的特點(diǎn)，陽虛證在CSF患者中表現(xiàn)相對較少。與冠脈正常組相比，CSF患者多為肥胖人群，肥人多痰多濕，《醫(yī)學(xué)正傳》曰“津液稠粘，為痰為飲，積久滲入脈中，血為之濁”，痰濁阻滯脈道，血行受阻而成瘀，痰可生瘀，瘀血阻滯，氣機(jī)不暢，氣不布津而生痰濁，正如《諸病源候論》云“諸疾者，此由血脈壅塞，飲水結(jié)聚而不消散，故成痰也”，痰瘀可互為因果，相互轉(zhuǎn)化而惡化，故CSF患者血瘀、痰濁（飲）相對突出。

3.3 CSF中醫(yī)證候與焦慮/抑郁狀態(tài)相關(guān)性分析

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展和人民競爭意識不斷增強(qiáng)，社會(huì)心理因素對疾病產(chǎn)生越來越大的影響，“雙心疾病”已成為心血管疾病研究的熱點(diǎn)。多項(xiàng)研究表明，CSF 組焦慮/抑郁患者比例明顯高于對照組［15，21-23］，本研究與上述結(jié)果一致。焦慮/抑郁狀態(tài)屬于中醫(yī)“郁證”范疇，中醫(yī)藥對本病的診療具有確切的優(yōu)勢。本研究發(fā)現(xiàn)，焦慮的發(fā)生與痰濁（飲）、氣滯呈正相關(guān)；抑郁的發(fā)生與氣滯呈正相關(guān)?！半p心疾病”主要涉及心、肝兩臟，胸痹與郁證二者相互影響，焦慮、抑郁引起氣機(jī)逆亂，氣血津液失調(diào)，進(jìn)而形成氣滯、血瘀、痰濁等病理產(chǎn)物，隨著病情反復(fù)及遷延不愈，患者思慮過度，勞心傷脾，脾虛聚濕生痰，痰氣互結(jié)于心胸而形成氣滯痰阻之證?？梢姡瑲鉁?、痰濁（飲）在CSF患者焦慮/抑郁狀態(tài)的形成中發(fā)揮重要作用。

本研究通過對CSF患者中醫(yī)證候特征進(jìn)行研究，并與SCAD、冠脈正?；颊哌M(jìn)行比較，初步掌握CSF患者中醫(yī)證候特征分布規(guī)律，但作為探索性研究，仍存在調(diào)查例數(shù)偏少，單中心調(diào)查等不足，未能全面反映CSF的中醫(yī)證候特征，今后有必要開展大規(guī)模、多中心的前瞻性流行病學(xué)調(diào)查，為冠狀動(dòng)脈慢血流臨床辨證提供更充足的依據(jù)。