XPC基因遺傳變異對接受奧沙利鉑輔助化療方案的Ⅲ期結(jié)直腸癌患者的神經(jīng)毒性及預(yù)后的影響

鄭凱 張?zhí)炜?付文政

天津市人民醫(yī)院肛腸科（天津300191）

結(jié)直腸癌（colorectal cancer，CRC）在我國每年新發(fā)病例約55.5 萬，死亡病例約28.6 萬［1］。近年來，針對可切除的CRC 患者輔助化療領(lǐng)域的研究進(jìn)展相對不多。IDEA 研究提示低危的Ⅲ期結(jié)腸癌推薦3 個月而非6 個月的輔助化療方案［2］。這在一定程度上減少了患者不必要的化療副作用。另一方面，隨著更為靈敏的檢測技術(shù)的出現(xiàn)，ctDNA 在接受手術(shù)切除的CRC 患者的術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險方面具有潛在的復(fù)發(fā)監(jiān)測和預(yù)后評估方面的價值［3］。然而，ctDNA 距離臨床應(yīng)用尚需要進(jìn)一步的探索。奧沙利鉑為基礎(chǔ)的輔助化療在臨床應(yīng)用過程中仍然會出現(xiàn)較大的個體差異，有較多的因素影響該方案的預(yù)后［4］。和化療藥物作用相關(guān)的基因遺傳變異就是其中很重要的研究方向。

著色性干皮病基因組C（xeroderma pigmentosum group C，XPC）基因位于染色體3p25.1上，包含18個外顯子，大小約為17 kb。XPC缺陷可導(dǎo)致遺傳不穩(wěn)定的發(fā)生，從而介導(dǎo)了腫瘤的發(fā)生和發(fā)展［5］。較多的研究也表明了XPC 基因Lys939Gln 多態(tài)性位點和結(jié)直腸癌，肺癌，肝癌等腫瘤的易感性顯著相關(guān)［6］。另一方面，也有研究表明XPC 基因遺傳變異和接受鉑類藥物治療的患者的預(yù)后存在一定的關(guān)聯(lián)［7］。

因此，本研究旨在評估XPC 基因遺傳變異對接受奧沙利鉑為基礎(chǔ)輔助化療的Ⅲ期CRC 患者預(yù)后及安全性的影響。

1 資料與方法

1.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)及研究設(shè)計本研究設(shè)計為回顧性分析，從2014年1月至2019年12月在天津市人民醫(yī)院肛腸科連續(xù)性地收集術(shù)后接受奧沙利鉑為基礎(chǔ)輔助化療的CRC患者，入組標(biāo)準(zhǔn)包括：（1）年齡在18歲及以上；（2）東部腫瘤協(xié)作組（ECOG）的體力狀態(tài)評分（PS）評分在0 ～2 分；（3）確診為結(jié)腸腫瘤或直腸腫瘤接受了手術(shù)切除及術(shù)后的輔助化療；（4）病理學(xué)分期為Ⅲ期的患者；（5）肝腎功能及骨髓功能合適具有接受輔助化療的指征。排除標(biāo)準(zhǔn)為：（1）未接受奧沙利鉑的輔助化療方案的患者；（2）沒有合適標(biāo)本（外周血標(biāo)本）用來提取基因組DNA 的患者；（3）伴隨了其他惡性腫瘤或根據(jù)研究者評估會影響生存的重大疾病的患者；（4）無法評估患者預(yù)后及生存情況的患者；（5）其他的比如遺傳性結(jié)直腸癌綜合癥的患者。本研究的研究流程圖如圖1所示，最終，符合入排標(biāo)準(zhǔn)并納入本研究的患者為186例。

本研究納入的患者均為接受奧沙利鉑的輔助化療方案的CRC 患者，輔助化療方案包括mFOLF?OX6 和CAPEOX 兩種方案。本研究得到天津市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)，每個入組的患者或家屬簽署知情同意書。

圖1 術(shù)后接受奧沙利鉑為基礎(chǔ)輔助化療的結(jié)直腸癌患者的回顧性研究流程圖Fig.1 The flow chart of the retrospective study of postoperative patients with CRC receiving oxaliplatin based adjuvant chemotherapy

1.2 隨訪及不良反應(yīng)的評估研究納入的患者前期的隨訪是在患者接受輔助化療期間通過醫(yī)院的電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行評估，這期間可以準(zhǔn)確地獲取患者接受治療過程中出現(xiàn)不良反應(yīng)情況。并根據(jù)治療過程中出現(xiàn)的嚴(yán)重的不良反應(yīng)調(diào)整奧沙利鉑或其他化療藥物相應(yīng)的劑量。不良反應(yīng)的評價標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)CTCAE4.03 版本進(jìn)行評價并納入本研究的分析中。

本研究中奧沙利鉑引起的神經(jīng)毒性主要包括急性神經(jīng)毒性和慢性神經(jīng)毒性。其中急性神經(jīng)毒性主要變現(xiàn)為用藥數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)的包括接觸冰冷食物時產(chǎn)生的敏感反應(yīng)，肌肉痙攣和伴有吞咽困難或呼吸困難及喉嚨感覺異常的主觀感受。慢性神經(jīng)毒性主要包括感覺性共濟(jì)失調(diào)，持續(xù)性手足疼痛麻木，精細(xì)分辨力減退，聽力下降耳毒性等毒性反應(yīng)［8］。具體的神經(jīng)毒性分級參考CTCAE4.03版本進(jìn)行分級。

1.3 血液樣本收集及XPC 基因遺傳變異分析研究納入的多態(tài)性位點為rs2228001（Lys939Gln），rs2228000（Ala499Val）和rs2229090（37828C ＞G）［9］。研究首先進(jìn)行DFS 的分析，結(jié)果如表1 所示，只發(fā)現(xiàn)了rs2228001（Lys939Gln）位點和DFS 的顯著關(guān)聯(lián)。因此，后續(xù)的分析都以rs2228001（Lys939Gln）位點進(jìn)行展開。用酶切方法進(jìn)行rs2228001 位點的基因分型。對該位點及附近的DNA片段進(jìn)行擴(kuò)增，上游引物為：5′?GCCTCAAAACCGAGAAGATG?3′，下游引物為：5′?CTGCCTCAGTTTGCCTTCTC?3′，產(chǎn)物片段為237 bp，用BseRI 內(nèi)切酶通過限制性片段長度多態(tài)性聚合酶鏈反應(yīng)（PCR?RFLP）方法對該位點進(jìn)行基因分型。通過條帶大小判斷該位點的基因型：TT 型一條條帶：一條237 bp 條帶，TG 型三條條帶：一條115 bp 條帶，一條122 bp 條帶，一條237 bp 條帶，GG 型兩條條帶：一條115 bp 條帶，一條122 bp 條帶。

表1 XPC 多態(tài)性位點和DFS 的初步分析Tab.1 The preliminary analysis of XPC polymorphism and DFS

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法研究中的統(tǒng)計分析均采用SPSS統(tǒng)計分析軟件（25.0 版本）進(jìn)行分析。用χ2分析XPC 基因rs2228001 位點基因型是否符合哈迪溫伯格平衡。基線臨床資料分析中，離散型變量和連續(xù)型變量和rs2228001 位點的基因型的關(guān)聯(lián)分別采用χ2檢驗和非參的Mann?WhitneyU檢驗進(jìn)行分析。本研究涉及的生存分析均采用Kaplan?Meier 分析方法進(jìn)行。用Stata 軟件（14.0 版本）制作生存曲線，采用對數(shù)秩檢驗方法對曲線間的差異進(jìn)行比較。用Cox 風(fēng)險比例模型進(jìn)行多變量的校正。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線臨床資料和XPC 基因rs2228001 位點基因型的關(guān)聯(lián)分析入組研究的186 例CRC 患者的基線臨床資料如表2 所示。XPC 基因rs2228001 位點基因分型方面，經(jīng)過PCR?RFLP 分析方法結(jié)果發(fā)現(xiàn)：TT 基因型101 例（54.3%），TG 型70 例（37.6%），GG 型15 例（8.1%），MAF 為0.27，三種基因型的例數(shù)符合哈迪溫伯格平衡（P= 0.561）。由于GG 型患者相對較少且考慮到后期對比的方便，將TG 和GG 基因型合并。結(jié)果見表2，TT 和TG/GG 基因型的患者的基線臨床資料基本均衡。

2.2 XPC 基因rs2228001 位點對患者復(fù)發(fā)風(fēng)險及預(yù)后的影響中位DFS 為4.3年（95%CI：3.90 ～4.70），中位OS為5.5年（95%CI：5.14 ～5.86），見圖2。

DFS 分析結(jié)果見圖3，TT 基因型患者和TG/GG基因型患者的中位DFS 分別為3.8年和5.0年，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.37，P=0.012）。此外，為了進(jìn)一步校正其他混雜因素的影響，本研究引入Cox風(fēng)險比例模型進(jìn)行多變量校正。將在單因素分析中對DFS 具有顯著影響意義的其他基線資料如年齡，ECOG 評分及rs2228001 位點納入該模型進(jìn)行多變量校正。結(jié)果如表3 所示，經(jīng)過多變量校正rs2228001 位點不同基因型為DFS 的保護(hù)因素（HR= 0.77，P= 0.022）。此外，其他因素為DFS 獨立危險因素為年齡（HR=1.41，P=0.015）和ECOG評分（HR=1.81，P=0.011）。

表2 本研究186 例CRC 患者中根據(jù)rs2228001 位點不同基因型的基線臨床資料比較Tab.2 Comparison of baseline characteristics of the 186 patients with CRC according to rs2228001 genotype status 例（%）

圖2 186 例接受奧沙利鉑為基礎(chǔ)輔助化療的CRC 患者的DFS 和OSFig.2 The DFS and OS of the 186 patients with CRC receiving oxaliplatin based adjuvant chemotherapy

此外，根據(jù)XPC 基因rs2228001 位點基因型狀態(tài)的OS 分析結(jié)果見圖4，TT TG/GG 基因型患者的中位OS 分別為5.0年和5.7年，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.15，P=0.021）。

2.3 奧沙利鉑為基礎(chǔ)輔助化療的主要不良反應(yīng)與XPC 基因rs2228001 位點基因型的關(guān)聯(lián)分析不良反應(yīng)情況見表4。其中，多態(tài)性的關(guān)聯(lián)分析結(jié)果見表4，TG/GG 基因型患者的神經(jīng)毒性發(fā)生率顯著高于TT 基因型患者（72.9%vs.55.4%，χ2= 6.09，P= 0.014）。其他的不良反應(yīng)未發(fā)現(xiàn)和rs2228001位點不同基因型的顯著關(guān)聯(lián)（P＞0.05）。

3 討論

圖3 186 例結(jié)直腸癌患者中根據(jù)XPC 基因rs2228001 位點基因型狀態(tài)的DFS 對比Fig.3 The comparison of DFS of the 186 patients with CRC according to XPC rs2228001 genotype status

圖4 186 例結(jié)直腸癌患者中根據(jù)XPC 基因rs2228001 位點基因型狀態(tài)的OS 對比Fig.4 The comparison of OS of the 186 patients with CRC according to XPC rs2228001 genotype status

表3 針對DFS 納入的基線資料及多態(tài)性位點而構(gòu)建的多變量Cox 分析Tab.3 Multivariate Cox Regression Analysis for DFS according to other baseline characteristics and polymorphism

目前經(jīng)典的奧沙利鉑的化療方案仍然在CRC的治療中具有重要的地位［10］。2020年報道的PD?L1基因901T ＞C 遺傳變異位點對R0 切除術(shù)后接受卡培他濱的輔助化療方案的結(jié)直腸癌患者預(yù)后影響的研究［11］。2019年報道的核酸切除修復(fù)通路上的RPA1 基因rs5030740 多態(tài)性位點對接受一線奧沙利鉑聯(lián)合方案治療的晚期CRC 患者的疾病控制率和PFS 影響的研究［12］。這些研究結(jié)果也都表明了基因遺傳變異在CRC 患者的療效及預(yù)后評估方面具有潛在的臨床意義。

表4 奧沙利鉑為基礎(chǔ)輔助化療的主要不良反應(yīng)和XPC 基因rs2228001 位點基因型的關(guān)聯(lián)分析Tab.4 The association analysis between the main adverse reactions of oxaliplatin based adjuvant chemotherapy and XPC gene rs2228001 genotype status 例（%）

本研究中186例CRC患者的中位DFS為4.3年，中位OS 為5.5年，預(yù)后結(jié)果次于奧沙利鉑聯(lián)合卡培他濱輔助治療Ⅲ期結(jié)直腸癌患者的NO16968 研究中的DFS 和OS［13］?？赡苁且驗楸狙芯考{入了較多的ECOG 評分為2 分的患者。NO16968 研究中只納入了0 ～1分的患者。此外，回顧性研究中患者管理相對于Ⅲ期臨床研究相對較差，這也體現(xiàn)在本研究的mFOLFOX6 方案實際完成周期中位只有3 個周期，CAPEOX 方案實際完成周期中位只有4個周期。不充分的輔助化療在一定程度上會影響患者的復(fù)發(fā)及預(yù)后［14］。

本研究首次發(fā)現(xiàn)了在接受奧沙利鉑為基礎(chǔ)輔助化療的中國CRC 患者中XPC 基因rs2228001位點對患者DFS 具有獨立的影響。Rs2228001 位點的MAF 為0.27，這和數(shù)據(jù)庫中該位點在中國人群中的突變頻率基本一致。先前，KAP 等［7］研究表明MNAT1 基因的rs3783819 位點和XPC 基因的rs1043953 位點和CRC 患者的預(yù)后存在顯著關(guān)聯(lián)。這在一定程度和本研究結(jié)果一致。XPC 基因的rs2228001 位點既往研究最多的是該位點和眾多腫瘤包括乳腺癌、肺癌、結(jié)直腸癌、膀胱癌和胃癌等腫瘤的易感性［15］。結(jié)果都提示rs2228001 位點使得編碼區(qū)的氨基酸谷氨酰胺變異為賴氨酸，總體來說，攜帶谷氨酰胺即TG/GG 基因型的患者具有較高的腫瘤易感性，尤其是在亞洲患者中［16］。此外，ZHU 等［17］研究分析了XPC 基因多態(tài)性位點Lys939Gln 和Ala499Val 和患者療效的關(guān)聯(lián)。結(jié)果表明Lys939Gln 位點TG/GG 基因患者伴隨了較低的鉑類藥物治療的有效率，這和本研究結(jié)果不一致。原因可能和不同癌種以及不同的鉑類藥物反應(yīng)有關(guān)。rs2228001 位點的多態(tài)性使得編碼區(qū)氨基酸發(fā)生了改變，也有研究表明在亞洲人群中TG/GG 基因患者的XPCmRNA 表達(dá)水平明顯高于TT基因型患者，而體外研究的結(jié)果也證實了較高的XPC 表達(dá)水平可以增加對于順鉑治療的敏感性。這些研究的結(jié)果和本研究中TG/GG 基因型患者伴隨較好的預(yù)后是一致的［18］。

神經(jīng)毒性是奧沙利鉑治療中特異性的不良反應(yīng)。XPC 基因參與了奧沙利鉑引起的DNA 損傷修復(fù)過程，XPC 基因的遺傳變異，可能會在一定程度上導(dǎo)致DNA 修復(fù)功能的降低。這可能是奧沙利鉑療效和不良反應(yīng)的重要預(yù)測因子［19］。總之，未來還需要大樣本的前瞻性臨床研究進(jìn)一步驗證XPC基因rs2228001 位點在接受奧沙利鉑治療的CRC患者中的療效及安全性預(yù)測價值。

本研究的局限性在于：樣本量相對較少，XPC基因遺傳變異位點的臨床意義尚需要在大樣本中進(jìn)一步評估。此外，回顧性研究的偏倚無法避免。此外，本研究納入的奧沙利鉑方案包括了mFOLF?OX6 和CAPEOX 兩種方案，兩種方案的分布數(shù)量和人群都有差異，從而導(dǎo)致研究內(nèi)部的異質(zhì)性相對較大。不過，本研究還是相對充分地對XPC 基因的遺傳變異位點的預(yù)后意義進(jìn)行了評估，對術(shù)后接受奧沙利鉑為基礎(chǔ)輔助化療的Ⅲ期CRC 患者的預(yù)后評估具有一定的臨床指導(dǎo)意義。