淺析人工全膝關節(jié)置換在膝關節(jié)外翻畸形治療中的應用效果

黃波，姚志杰

（北京市昌平區(qū)醫(yī)院 骨科，北京 102200）

0 引言

膝關節(jié)外翻畸形是一種類風濕性關節(jié)炎、骨性關節(jié)炎以及色素沉著絨毛結節(jié)性滑膜炎等疾病晚期常見的并發(fā)癥[1]。病人臨床表現(xiàn)有關節(jié)疼痛、下肢肌肉漸萎縮、肌力逐漸減退以及步態(tài)不穩(wěn)等，對病人的生命質量及生活質量都會帶來極大的不利影響。人工全膝關節(jié)置換術是一種臨床治療膝關節(jié)外翻畸形的主要技術，可以大大改善病人的病情，提高其生存質量。但該治療技術操作的難度比較大，特別是對于外翻畸形超過20°的病人，在治療后出現(xiàn)股骨外髁發(fā)育不良、髕骨軌跡不正、膝關節(jié)外側發(fā)生骨缺損等的可能性更高，所以該治療方式對醫(yī)生技術要求十分高，特別是截骨與軟組織的平衡上，當前國內外對截骨和軟組織的平衡技術沒有形成統(tǒng)一的規(guī)范，所以需要謹慎治療[2]。對此，本文旨在探究人工膝關節(jié)置換治療膝關節(jié)外翻畸形中的臨床應用效果，以我院收治的50例膝關節(jié)外翻畸形病人為研究的對象，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選擇我院2016年6月至2019年6月收治的50例膝關節(jié)外翻畸形病人為對象，其中，男23例，女27例；年齡52～78歲，平均（63.15±2.17）歲；病程2～28年，平均（11.02±2.67）年；單膝發(fā)病42例，雙膝發(fā)病8例；骨性關節(jié)炎14例，類風濕性關節(jié)炎28例，色素沉著絨毛結節(jié)性滑膜炎8例；外翻角度小于20°的有25例，20°～30°的有21例，大于30°的有4例。術前患者膝關節(jié)活動的范圍平均為（70.13±2.38）°，HSS評分平均為（40.13±3.31）分。納入標準為：①所有病人外翻角大于10°；②經保守治療后無效；③首次進行全膝關節(jié)置換術；④有完整的影像學資料；⑤術后可以按要求及時回院復診和配合隨訪。排除標準：①合并夏科關節(jié)者；②伴有惡性腫瘤或者合并有中樞系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)等嚴重疾病者；③臨床資料不全者。

1.2 方法。在進行手術之前對病人實施負重位膝正側和下肢全長以及髕骨軸位等X線檢查，對病人膝關節(jié)的外翻程度有一定了解后對其病情加以評估。在全麻或者是連續(xù)硬膜外麻醉之后，取病人仰臥位，取膝關節(jié)正前中位為切口，將皮膚以及皮下組織切開之后，從髕骨旁內側入路，適當松解髕韌帶的脛骨結節(jié)，并適當截取或者切除髕骨周邊骨贅、髕骨外緣和筋膜組織，以達到修整髕骨的效果，一般情況下髕骨不需要置換。根據(jù)病人膝關節(jié)的外翻程度，在髓腔內做好定位，做股骨髁截骨處理，一般股骨髁截骨需要保留5°的外翻角，在股骨前后髁截骨時，基線點為Whiteside線。股骨平臺截骨點選擇脛骨平臺內側最低點，后傾角度保留3°。同時將增生的骨贅、后交叉韌帶的殘端以及半月板切除，對股骨髁后的骨贅與骨籽進行清理，適當松解后關節(jié)囊。根據(jù)病人需置換的膝關節(jié)進行試模，測試伸直位與屈曲位膝關節(jié)的穩(wěn)定性及韌帶復合體的緊張度，選擇Pie crusting technique軟組織松解法給軟組織進行松解處理，檢查假體的各項活動功能是否正常，最后縫合關節(jié)囊，結束手術。手術后常規(guī)給予抗凝、抗感染以及相關并發(fā)癥對癥處理，其中，術后12 h給予利伐沙班抗凝處理至手術后2周，術后48 h預防性使用抗生素，根據(jù)病人炎癥及手術切口情況適當調整應用時間及用量；術后放置引流管24～48 h，按照引流量情況進行及時拔除。待病人麻醉蘇醒之后囑咐其進行踝泵鍛煉以促進其血液循環(huán)，指導進行康復訓練，對下肢深靜脈血栓有顯著的預防作用。術后2～3周拆線，出院之后囑咐病人分別在1個月、3個月、6個月到院復查，之后每年至少復查1次，以追蹤疾病康復情況。

1.3 療效觀察。對比置換術前后病人膝關節(jié)活動的范圍、股脛角角度以及HSS評分情況。其中，HSS評分以100分為滿分，包含疼痛30分、活動功能22分、關節(jié)活動度18分、肌力10分、穩(wěn)定性10分、屈曲畸形10分，若關節(jié)伸直明顯受限或需要借助拐杖等工具行走需適當減分。

1.4 統(tǒng)計學分析。選擇SPSS 21.0軟件對該研究所得的數(shù)據(jù)加以處理，計量資料（）用t檢驗，數(shù)據(jù)對比差異以P＜0.05表示有統(tǒng)計學意義。

2 結果

治療后，隨訪12個月，本組所有病人出院時膝關節(jié)屈曲度大于90度，伸直時則為0°，且病人出院后護理人員對其進行1～3年隨訪，發(fā)現(xiàn)所有病人膝關節(jié)活動的范圍均逐漸好轉，矯正狀態(tài)也較為理想，無髕骨軌跡不良和感染等不良事件發(fā)生。對病人置換前后膝關節(jié)活動的范圍、股脛角和HSS評分進行對比，發(fā)現(xiàn)差異存在統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳見表1。

3 討論

膝關節(jié)作為人體中最大且最復雜的關節(jié)結構，也是支撐人類行走的關鍵，一旦患病，對病人的正常行走及工作生活都可帶來嚴重影響。膝關節(jié)外翻畸形的病理特點包含有股骨脛骨旋轉畸形、髕骨脫位、股骨脛骨外髁缺損、外側韌帶與關節(jié)囊痙攣、內側韌帶與關節(jié)囊松弛等[3]。現(xiàn)階段，對于膝關節(jié)外翻畸形臨床以人工全膝關節(jié)置換術治療為主，而選擇手術的入路方式、股骨脛骨的截骨點、軟組織的平衡重建等都是開展人工全膝關節(jié)置換術的難點所在，且當前尚未有統(tǒng)一的處理方式及程度。

表1 置換前后病人各項指標情況對比（）

表1 置換前后病人各項指標情況對比（）

時間 例數(shù) 膝關節(jié)活動的范圍（°）股脛角（°）HSS評分（分）置換前 50 70.13±2.38 16.89±3.10 40.13±3.31置換后 50 110.41±15.04 6.18±1.57 89.16±5.82

在手術開展前取負重位雙膝正面中點、下肢全長和髕骨軸位進行X線檢查，對骨脛角進行測量，評估外翻畸形的程度、膝關節(jié)的活動范圍和內側韌帶的松弛程度等，均能為手術的順利開展提供有用參考[4]。其中，選擇膝關節(jié)的正中切口和髕骨旁內側作為手術入路點，可以使手術操作更加容易，且暴露效果也更好。該研究對髕骨軸位的骨贅進行切除，并松解髕骨外側的軟組織，可以顯著減少髕骨外側的血運破壞，預防髕骨壞死。截骨作為手術過程一個至關重要的環(huán)節(jié)，對手術是否能夠取得成功有著直接的影響，當前臨床對股骨截骨與脛骨截骨兩者先行問題尚無統(tǒng)一定論。本文根據(jù)病人膝關節(jié)外翻的程度，在髓腔內定位采取股骨髁處截骨的方法，保留外翻角5°，選擇Whiteside線作為前后股骨髁處的截骨基線，通過髁上軸線與Whiteside線AP軸線來明確股骨遠端截骨的方向[5]。軟組織平衡的重建也是人工全膝關節(jié)的關鍵，該研究根據(jù)對緊張?zhí)庍M行松解的原則，采取Pie crusting technique軟組織松解法，發(fā)現(xiàn)效果良好。膝關節(jié)假體可以分成表面置換系統(tǒng)與可旋轉膝關節(jié)系統(tǒng)這兩種，但對膝關節(jié)外翻畸形治療選擇何種假體也沒有統(tǒng)一的定論，建議對股脛角小于20°者采用表面膝假體，20°～30°者采用表面膝假體與脛骨延長桿或者表面膝假體與下肢肢具，大于30°者選用LCCK假體或者普通鉸鏈型假體[6]。

該研究選擇我院收治的50例膝關節(jié)外翻畸形病人為例，所有病人均接受了人工膝關節(jié)置換治療，對比置換前后膝關節(jié)活動的范圍、股脛角和HSS評分情況，發(fā)現(xiàn)置換后病人膝關節(jié)活動的范圍明顯擴大，股脛角明顯縮小，HSS評分顯著提高，從數(shù)據(jù)上看，兩者對比存在明顯的統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。由此可見，人工膝關節(jié)置換在膝關節(jié)外翻畸形臨床治療中所取得的效果比較理想，不進能夠加快康復，還可提高病人認可度，值得臨床加以推廣。