授權理論應用對初產婦母嬰結局及心理狀態(tài)的影響

徐芳，賀英英，郭肖蘭，李桂青，王波

初次妊娠的婦女由于對分娩并無直接體驗，對分娩的理解停留在極度痛苦、危險的印象中，缺乏正確合理的主觀分娩認知[1]，與此同時，大齡初產婦的增加以及封建迷信思想的擇日擇時等因素的共同作用，使剖宮產成為現(xiàn)下多數(shù)初次妊娠婦女首要選擇的分娩方式，導致剖宮產率高居不下[2-3]。雖然剖宮產能夠減少高危妊娠婦女分娩時母嬰疾患的發(fā)生率，但對正常妊娠婦女并無多大益處，反而會增加產后出血等情況的發(fā)生，不利于產后恢復[4-5]。因此，為了改變初產婦對分娩的錯誤認知，增加其對合適分娩方式的主觀選擇，探索有效的孕期教育模式尤為重要。孕期授權管理模式是一種在授權理論的基礎上構建的一種孕期教育模式[6]。在此模式中，以孕婦為主體，發(fā)揮個體在孕期管理中的主動性、依從性和積極性；以醫(yī)務人員知識宣教為媒介，促使初產婦對妊娠、分娩產生更為全面的認知，從而增加自然分娩率，緩解孕婦不良情緒癥狀，減少分娩時母嬰風險情況的發(fā)生。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以2018年6月至2019年6月在深圳市寶安區(qū)婦幼保健院產檢的200例初產婦為研究對象。納入標準：初次妊娠；年齡>18歲；已婚；單胎。排除標準：具有明確的剖宮產指征(標準參照《現(xiàn)代產科學》[7])，不符合自然分娩條件；伴有嚴重心理及認知功能障礙；拒絕參與本次研究。按照隨機數(shù)字表法將200例初產婦分為授權管理組100例和常規(guī)管理組100例，授權管理組和常規(guī)管理組的初產婦基線數(shù)據(jù)比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組初產婦基線數(shù)據(jù)比較

1.2 干預方法

1.2.1 常規(guī)管理組 常規(guī)管理組只實施常規(guī)管理方案，方案包括初產婦于孕36～40周時參加圍產期助產士門診，進行孕期相關檢查，接受妊娠晚期時的孕婦常規(guī)產前教育。

1.2.2 授權管理組 授權管理組在常規(guī)管理措施的基礎上結合授權理論的相關內容，構建初產婦的圍產期管理方案。具體方案為：(1)建立和培訓：授權管理團隊由研究者主持，包含5名助產士組建而成。在方案實施前由研究者向團隊成員介紹授權管理相關定義及方案實施步驟、方案實施中的注意事項。(2)實施時間和頻率：授權管理方案從孕36周產檢后的助產士門診開始實施，每名助產士負責20名初產婦，每周實施2次，面對面、電話或微信指導各1次。(3)干預內容：按照授權理論的5個方面(明確問題—表達情感—設立目標—制定計劃—評價結果)進行開展[8]，具體實施的內容可以循序漸進，也可以交叉重疊。①助產士與初產婦進行溝通交談，初步了解她的分娩計劃以及目前對妊娠分娩存在的主要問題和困惑，發(fā)現(xiàn)其中存在的不合理觀點。②根據(jù)初產婦存在的問題、認知和知識水平制定個體化方案，對初產婦及其丈夫進行產前教育，包括分娩方式的介紹，自然分娩和剖宮產的優(yōu)缺點，針對性的飲食、運動指導等。③心理情緒的表達與紓解，助產士與初產婦進行交流，發(fā)現(xiàn)其目前存在的主要心理問題，采用多種方式幫助初產婦將心中不適情感抒發(fā)出來。④要求初產婦給自己設定管理目標，包含每周管理目標、分娩時管理目標兩個方面。⑤初產婦在和助產士及產科醫(yī)生商量后，自行填寫管理計劃書和分娩計劃書，根據(jù)計劃書內容自行管理，按部就班地實現(xiàn)管理目標。⑥助產士每周會對初產婦進行電話隨訪一次，主要是監(jiān)督及督促其的日常管理，每次門診就診時依據(jù)管理目標對上周管理實施的效果進行評價。初產婦也要對自我管理結果進行評價，發(fā)現(xiàn)其中的優(yōu)缺點。助產士結合孕周、初產婦特點及上周管理中出現(xiàn)的問題，再次制定管理目標，循序漸進，不斷改進，從而達到最佳的孕期管理效果。

1.3 觀察指標

措施實施后，比較兩組初產婦的分娩計劃、母嬰結局和焦慮情緒間的差異。①分娩計劃：分為自然分娩和剖宮產兩種，使用自然分娩率測評。②母嬰結局：母體的分娩結局使用產后2 h出血率測評，嬰兒的結局使用新生兒窒息率測評。③焦慮情緒：使用美國教授Zung等制定的焦慮自評量表[9]，該量表是用于測評患者主觀感受到的焦慮情況以及該情緒在治療中的變化。量表有20個條目，使用Likert 4級計分，從1(沒有或極少時間)到4(多數(shù)或所有時間)，所有條目相加得到總分(80分)，乘以1.25后為標準分，測評分數(shù)越高表示焦慮程度越重，于初產婦剛進入研究時及待產時測量。該量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.723。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

分娩后兩組各有3人失訪，均未在我院生產且無法取得聯(lián)系，刪除失訪數(shù)據(jù)后，兩組產婦基線數(shù)據(jù)差異仍無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.1 兩組初產婦自然分娩率比較

授權管理組的自然分娩率為93.8%(91/97)，常規(guī)管理組的自然分娩率為83.5%(81/97)，兩組初產婦的自然分娩率對比差異有統(tǒng)計學意義(χ2=12.546，P=0.008)。

2.2 兩組初產婦產后2 h出血率及新生兒窒息率比較

授權管理組初產婦的產后2 h出血率低于常規(guī)管理組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，新生兒窒息率兩組對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組初產婦產后2 h出血率與新生兒窒息率的比較

2.3 兩組初產婦焦慮情況比較

方案實施前，兩組初產婦的焦慮情緒評分對比差異無統(tǒng)計學意義(P<0.05)；待產時測評顯示，授權管理組初產婦的焦慮情緒評分明顯低于方案實施前(P<0.05)，同時也明顯低于同期的常規(guī)管理組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組初產婦焦慮情緒評分的比較(分，

3 討論

3.1 授權管理模式可以增加初產婦的自然分娩率

本次研究結果表明，授權管理模式可以改變初產婦的分娩計劃，提高自然分娩率。本研究授權管理組的自然分娩率高于常規(guī)管理組(93.8%vs.83.5%，P<0.05)，這一結果與劉亦娜等[10]研究結果一致，再次驗證了授權管理模式在降低剖宮產率方面的作用。本研究發(fā)現(xiàn)，方案實施前初產婦因對分娩存在錯誤的認知以及對分娩相關知識的缺乏，致使超過35%的初產婦選擇剖宮產手術作為自己的分娩方式，然而在授權管理方案實施過程中，助產士向初產婦講述正確的妊娠分娩相關知識，幫助初產婦改變對分娩的錯誤認知，使其意識到自然分娩對自身及胎兒的益處，并根據(jù)初產婦的具體問題給予具體可行的管理方案，孕婦主動實行孕期管理計劃，起到了有效的效果，解除了初產婦多方面的顧慮，促使她選擇自然分娩作為最終的分娩方式，從而提高了自然分娩率。

3.2 授權管理模式可以降低初產婦產后2 h出血率

本次研究結果表明，授權管理模式可以改善母嬰的不良結局，于母體可以降低產后2 h出血率(授權管理組為2.1%，常規(guī)管理組為7.2%，P<0.05)，于胎兒可以降低新生兒窒息的例數(shù)，授權管理組未見新生兒窒息的發(fā)生，而常規(guī)管理組發(fā)生了2例，雖然未見統(tǒng)計學的差異，但原因可能是受樣本量的限制。既往有研究顯示授權管理模式是一種有效的健康管理模式，可以促進個體的生理健康，減少疾病風險的發(fā)生[11]。本研究中，在方案實施過程中充分尊重了初產婦本人的意見，所有內容的實施都是根據(jù)其出現(xiàn)的問題進行開展，方案的計劃和實施都由孕婦本人自行管理。此外，證據(jù)表明配偶在孕婦的孕期管理中扮演極為重要的角色，既擔任了初產婦食物的準備者、活動鍛煉的陪伴者，又承擔了管理依從性的監(jiān)督者，更為負性情緒的傾聽者[12-13]。本研究授權管理組在方案的實施中鼓勵丈夫參與其中，并對其也進行相關的宣教，丈夫的陪伴、督促和鼓勵促使了初產婦管理依從性的提升，身體健康得到改善，從而使得分娩時母體不良風險減輕。

3.3 授權管理模式可以減輕初產婦的焦慮情緒

本次研究結果表明，授權管理模式可以減輕初產婦的焦慮情緒。在研究前，我們對所有研究對象的焦慮情緒進行評估發(fā)現(xiàn)，普遍存在焦慮情緒，可能是初產婦對懷孕沒有經驗，根據(jù)以往的認知，了解妊娠存在風險，從而產生對自身身體狀況和胎兒健康的擔憂[14]。方案實施后，授權管理組初產婦的焦慮情緒明顯降低，常規(guī)管理組初產婦的焦慮情緒反而上升。授權管理組初產婦的焦慮情緒降低主要是因為引起焦慮的原因較少或消失所致，授權管理方案實施過程中，助產士向初產婦進行了妊娠分娩相關知識宣教，并根據(jù)孕婦自身情況和存在的問題給出了具體的解決意見，同時初產婦自己制定計劃，自行主動地進行孕期管理，根據(jù)管理目標和計劃逐步向著最佳的狀態(tài)行駛，使其切實感受到孕期管理的益處，引起負性情緒的緣由減少，負性情緒降低。

總而言之，以授權理論為框架的授權管理方案是一種有效的孕期管理措施，應用至初產婦的孕期管理中可有效改善初產婦的焦慮情緒，減少母體分娩時的不良風險，并能夠改變孕婦的分娩計劃，提高自然分娩率。