安寧療護(hù)對(duì)惡性腫瘤死亡患者住院費(fèi)用的影響分析

李娜，張秋會(huì)，周玉潔，袁玲

我國(guó)惡性腫瘤發(fā)病率高，惡性腫瘤死亡人數(shù)居世界首位，給患者及其家庭帶來(lái)了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1-2]。安寧療護(hù)是指為疾病終末期或老年患者在臨終前提供身體、心理、精神等方面的照料和人文關(guān)懷，控制痛苦和不適癥狀，幫助患者舒適、安詳、有尊嚴(yán)地離世，提高患者生命質(zhì)量[3-5]，降低終末期患者的醫(yī)療費(fèi)用[6]，減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)。但目前國(guó)內(nèi)關(guān)于安寧療護(hù)費(fèi)用的相關(guān)研究極少，本研究利用南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院腫瘤中心病案資料，研究在設(shè)立安寧療護(hù)病床前后惡性腫瘤死亡患者的基本特征和醫(yī)療費(fèi)用的變化，以期在減輕患者身心痛苦的同時(shí)，減輕其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并為政府制定相關(guān)政策提供可靠的依據(jù)。結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2010年10月至2019年12月南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院所有在院死亡惡性腫瘤患者資料，數(shù)據(jù)來(lái)源于醫(yī)院信息系統(tǒng)(Hospital Information System,HIS)。以患者在院死亡日期為時(shí)間節(jié)點(diǎn)，剔除數(shù)據(jù)異常或數(shù)據(jù)缺失的病例，住院費(fèi)用數(shù)據(jù)以出院賬單為準(zhǔn)。最終納入302例患者進(jìn)入研究,其中非安寧療護(hù)組(NHC)有215例,安寧療護(hù)組(HC)有87例。兩組年齡、性別、疾病主要診斷、居住地、醫(yī)療支付方式、合并癥類(lèi)型比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見(jiàn)表1。

表1 安寧療護(hù)組與非安寧療護(hù)組患者的一般資料比較

1.2 方法

傳統(tǒng)的腫瘤治療是以“治愈疾病”為目標(biāo)，對(duì)于終末期惡性腫瘤患者，當(dāng)心臟驟停時(shí)醫(yī)生在家屬不拒絕搶救的情況下會(huì)不可避免地要實(shí)施心肺復(fù)蘇術(shù)。安寧療護(hù)則強(qiáng)調(diào)對(duì)患者身體、心理、精神的照護(hù)，是將治療目標(biāo)從治愈疾病轉(zhuǎn)向癥狀控制，實(shí)踐著“尊重、關(guān)愛(ài)、理解”等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷理念。傳統(tǒng)腫瘤治療與安寧療護(hù)的護(hù)理實(shí)踐內(nèi)容也有所不同。

1.2.1 非安寧療護(hù)組護(hù)理 ①患者接受腫瘤科醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)照護(hù)：按照腫瘤科護(hù)理常規(guī)對(duì)其進(jìn)行護(hù)理；②病房安排：患者入住腫瘤科病房，常規(guī)為三人間，病房環(huán)境整潔，光線充足；③癥狀控制：腫瘤科護(hù)士負(fù)責(zé)動(dòng)態(tài)評(píng)估患者的病情，密切監(jiān)測(cè)其生命體征；告知疾病相關(guān)信息以及終末期可能出現(xiàn)的并發(fā)癥；患者出現(xiàn)疼痛時(shí)，給予合適的藥物緩解疼痛；給予營(yíng)養(yǎng)支持和合理的飲食指導(dǎo)。④心理支持：關(guān)注患者和家屬心理變化，給予心理護(hù)理。

1.2.2 安寧療護(hù)組護(hù)理 ①患者接受多學(xué)科團(tuán)隊(duì)照護(hù)：團(tuán)隊(duì)成員包括安寧療護(hù)?？谱o(hù)士、腫瘤科醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)、心理醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)生等。②病房安排：患者入住安寧療護(hù)病房：?jiǎn)稳碎g或雙人間，病房環(huán)境安靜舒適寬敞，光線充足，電動(dòng)床、無(wú)障礙設(shè)施齊全，患者可以放置自己喜愛(ài)的物品；③癥狀控制：安寧療護(hù)?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)患者的病情觀察并利用埃德蒙頓癥狀評(píng)估量表、心理痛苦溫度計(jì)等工具評(píng)估患者生理癥狀和心理問(wèn)題，結(jié)合患者的需求個(gè)性化制定安寧療護(hù)照護(hù)方案；④輔助性措施：采用音樂(lè)療法、香熏法等輔助性措施幫助緩解患者心理焦慮等；⑤心理、社會(huì)支持：關(guān)注患者及其家人，根據(jù)患者和家屬需求提供社會(huì)工作者和志愿者服務(wù)，安寧療護(hù)團(tuán)隊(duì)共同協(xié)助其處理相關(guān)問(wèn)題，幫助患者完成心愿。對(duì)離世患者的家屬進(jìn)行哀傷輔導(dǎo)，幫助其度過(guò)哀傷期。

1.3 資料收集

①數(shù)據(jù)收集：主要收集患者基本信息，包括年齡、性別、居住地；病案首頁(yè)信息，包括主要診斷、合并癥及合并癥數(shù)目；費(fèi)用相關(guān)信息，包括住院總費(fèi)用以及各分類(lèi)費(fèi)用。②費(fèi)用數(shù)據(jù)分類(lèi)：根據(jù)各費(fèi)用項(xiàng)目具體明細(xì)和本研究數(shù)據(jù)的特點(diǎn)，將其分為4個(gè)類(lèi)別：總費(fèi)用(包括醫(yī)保患者的住院總費(fèi)用和非醫(yī)?；颊叩淖愿顿M(fèi)用)、總治療費(fèi)、總檢查費(fèi)、藥費(fèi)(包括西藥，中成藥和草藥)、護(hù)理費(fèi)和其他服務(wù)費(fèi)用(包括一般性檢查操作費(fèi)、耗材費(fèi)等)。③費(fèi)用數(shù)據(jù)調(diào)整：為使各年份的住院費(fèi)用數(shù)據(jù)具有可比性，需消除物價(jià)上漲、通貨膨脹因素的影響，對(duì)所有醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)進(jìn)行物價(jià)調(diào)整，調(diào)整依據(jù)為南京市統(tǒng)計(jì)局《南京統(tǒng)計(jì)年鑒》中2010-2019年“醫(yī)療保健和個(gè)人用品”類(lèi)的居民消費(fèi)價(jià)格指數(shù)(CPI)，以2019年數(shù)據(jù)為基期。具體調(diào)整方法見(jiàn)表2。

表2 住院費(fèi)用根據(jù)CPI調(diào)整方法

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

表3 住院費(fèi)用相關(guān)影響因素及其賦值量化

2 結(jié)果

2.1 住院費(fèi)用

安寧療護(hù)組患者平均住院費(fèi)用、治療費(fèi)、檢查費(fèi)、藥費(fèi)、護(hù)理費(fèi)均低于非安寧療護(hù)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.001)，見(jiàn)表4。

表4 安寧療護(hù)組與非安寧療護(hù)組平均住院費(fèi)用比較(元，

2.2 住院費(fèi)用的影響因素

2.2.1 單因素分析 經(jīng)Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)，惡性腫瘤患者住院費(fèi)用呈偏態(tài)分布，因此對(duì)住院費(fèi)用進(jìn)行對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換，再進(jìn)行單因素方差分析。結(jié)果顯示，安寧療護(hù)、醫(yī)療支付方式與住院費(fèi)用有關(guān)(均P<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 惡性腫瘤患者住院費(fèi)用單因素分析

2.2.2 多元線性逐步回歸

以住院費(fèi)用為因變量，以單因素分析中得出的2個(gè)影響因素為自變量進(jìn)行多元線性逐步回歸分析。變量納入模型的檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)α入=0.05，剔除標(biāo)準(zhǔn)α出=0.10。共線性診斷顯示，方差膨脹因子均<10，說(shuō)明變量間不存在多重共線性。最終得到多元線性逐步回歸方程成立(F=49.646,P<0.001)，擬合模型的決定系數(shù)R2=0.327,說(shuō)明回歸方程擬合優(yōu)度一般。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化系數(shù)的大小，是否接受安寧療護(hù)是惡性腫瘤患者住院費(fèi)用的首要影響因素，其次是醫(yī)療支付方式，見(jiàn)表6。

表6 惡性腫瘤患者住院費(fèi)用影響因素多元線性逐步回歸分析

3 討論

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，雖然涌現(xiàn)一些新的治療方法，但由于惡性腫瘤本身的特點(diǎn)，無(wú)法達(dá)到治愈的目的，長(zhǎng)久的病程讓患者的醫(yī)療支出不斷增多，給患者及其家庭帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。安寧療護(hù)的服務(wù)因其目標(biāo)已從治愈性治療轉(zhuǎn)向癥狀控制與舒適照護(hù)，其服務(wù)的提供在減輕患者不必要的痛苦的同時(shí)還可以減少醫(yī)療費(fèi)用的支出。本研究結(jié)果表明，安寧療護(hù)是影響惡性腫瘤死亡患者住院費(fèi)用的最主要因素，與未接受安寧療護(hù)的惡性腫瘤死亡患者相比，接受安寧療護(hù)的惡性腫瘤死亡患者在終末期的住院費(fèi)用則相應(yīng)減少。這與之前相關(guān)的研究結(jié)果一致。Weckmann等[7]以最后一次入院為分界點(diǎn)，比較轉(zhuǎn)診到安寧療護(hù)和未轉(zhuǎn)診到安寧療護(hù)患者的住院費(fèi)用，發(fā)現(xiàn)前者的花費(fèi)更少。Huang等[8]和Wang等[9]通過(guò)回顧性探究接受安寧療護(hù)和一般腫瘤治療護(hù)理的晚期癌癥患者住院費(fèi)用差異，也發(fā)現(xiàn)安寧療護(hù)可以減少終末期患者的住院費(fèi)用。兩組比較結(jié)果還顯示，安寧療護(hù)組的治療費(fèi)、檢查費(fèi)、藥費(fèi)以及護(hù)理費(fèi)都減少，這可能是由于接受安寧療護(hù)的患者不再進(jìn)行積極的抗腫瘤治療，只對(duì)癥處理令其痛苦的癥狀或問(wèn)題，從而減少高昂的抗腫瘤藥費(fèi)以及治療等費(fèi)用。

本研究結(jié)果顯示，醫(yī)療支付方式會(huì)影響惡性腫瘤死亡患者的住院費(fèi)用，醫(yī)保會(huì)增加惡性腫瘤死亡患者的住院費(fèi)用。這可能是因?yàn)獒t(yī)?？梢灾Ц夺t(yī)療費(fèi)用中的一部分，且近些年新的治療方式出現(xiàn)，患者和家屬增加了對(duì)治療的投入。

綜上所述，安寧療護(hù)可在一定程度上降低惡性腫瘤患者的住院費(fèi)用，醫(yī)療支付方式也可影響惡性腫瘤終末期患者的住院費(fèi)用，應(yīng)采取綜合性措施控制住院費(fèi)用，從而減輕患者以及家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因本研究為回顧性研究，結(jié)果可能存在一定的偏倚，下一步將開(kāi)展前瞻性研究進(jìn)一步驗(yàn)證。