皮質(zhì)骨軌跡螺釘內(nèi)固定術(shù)治療腰椎融合術(shù)后鄰近節(jié)段退變的臨床療效觀察

陳豪杰 黃小強(qiáng) 劉團(tuán)江 何偉 張子龍 喬瑞 楊佳瑞 趙帥

傳統(tǒng)椎弓根螺釘（pedicle screw，PS）內(nèi)固定技術(shù)聯(lián)合椎間融合術(shù)是治療腰椎退變性疾病的一線治療方式，但因其限制了脊柱的正?；顒樱淖兞巳诤瞎?jié)段鄰近節(jié)段的生物力學(xué)，導(dǎo)致鄰近節(jié)段退變（adja_cent segment degeneration，ASD）［1_3］。近年來，ASD已成為融合術(shù)后的主要并發(fā)癥，病人不可避免地出現(xiàn)下背痛和神經(jīng)根病的復(fù)發(fā)；目前，常采用傳統(tǒng)PS內(nèi)固定技術(shù)聯(lián)合椎間融合術(shù)治療ASD，延長手術(shù)節(jié)段，對鄰近退變節(jié)段進(jìn)行重新減壓植骨內(nèi)固定并取出原內(nèi)固定。

2009年，Santoni等［4］提出皮質(zhì)骨軌跡（cortical bone trajectory，CBT）螺釘內(nèi)固定技術(shù)，獨特的外“八”字置釘軌跡使螺釘同時穿過椎弓根內(nèi)壁、椎弓根外壁和椎體外上壁三層皮質(zhì)骨結(jié)構(gòu)，其力學(xué)穩(wěn)定性更加可靠，且椎旁肌肉剝離少，對關(guān)節(jié)突韌帶侵犯概率低。近年來，CBT內(nèi)固定技術(shù)治療腰椎退變性疾病的應(yīng)用日益廣泛，其螺釘把持力強(qiáng)、創(chuàng)傷相對較少，臨床療效亦值得肯定，逐漸為脊柱外科醫(yī)生所認(rèn)可，但關(guān)于CBT內(nèi)固定技術(shù)治療鄰椎病的相關(guān)報道還很少。

本研究通過回顧性分析2016年6月至2019年11月于西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬紅會醫(yī)院脊柱外科病院接受再治療的60例腰椎融合術(shù)后ASD病人的臨床資料，旨在比較CBT螺釘內(nèi)固定技術(shù)與傳統(tǒng)PS內(nèi)固定技術(shù)治療腰椎融合術(shù)后ASD的臨床療效。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)椎：①有明確的腰痛或者下肢放射痛，行保守治療3個月以上無效；②初次手術(shù)均獲得良好臨床效果；③根性疼痛分布在下肢的部位與初次不同；④影像學(xué)明確診斷為腰椎術(shù)后ASD（腰椎間盤突出、腰椎管狹窄、失穩(wěn)、退變性脊柱側(cè)突）；⑤均行腰椎后路椎體間融合術(shù)。

排除標(biāo)椎：①嚴(yán)重骨質(zhì)疏松（骨密度T值＜-4.5 SD）者；②初次手術(shù)未融合；③初次手術(shù)出現(xiàn)內(nèi)固定斷裂、感染；④腰椎術(shù)后結(jié)核、布魯氏桿菌病、腫瘤。

二、一般資料

共納入60例腰椎融合術(shù)后ASD病人，其中28例采用CBT內(nèi)固定技術(shù)治療的病人納入CBT組，32例采用傳統(tǒng)PS內(nèi)固定技術(shù)的病人納入PS組。兩組病人手術(shù)均由我院同一醫(yī)療小組完成手術(shù)。

CBT組和PS組的年齡、性別、骨密度、身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）等比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05，表1）。

三、手術(shù)方法

（一）CBT組手術(shù)方法

全麻插管成功后，病人取仰臥位，常規(guī)愛爾碘消毒，鋪無菌單，貼刀口膜。取責(zé)任節(jié)段椎間隙為中心后正中直切口，長約8 cm，依次切開皮膚、皮下組織、腰背筋膜，棘突旁骨膜下鈍性顯露計劃置釘?shù)难底蛋寮半p側(cè)關(guān)節(jié)突，行退變的腰椎間隙上位椎體下1/2、下位椎體上1/2椎板減壓。探查責(zé)任間隙受壓神經(jīng)根，充分減壓并擴(kuò)大神經(jīng)根管，減壓充分后探查神經(jīng)根通道。分別于退變節(jié)段上下椎體雙側(cè)椎弓根，以橫突下緣1～2 mm的水平線與上關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣2～3 mm垂線的交點為置釘點，矢狀位向頭端傾斜8°～9°，橫斷面向外傾斜25°～26°植入4枚CBT螺釘。安裝兩側(cè)預(yù)彎后的縱向連接棒，適當(dāng)撐開責(zé)任間隙，責(zé)任腰椎間隙試模合適后，植入減壓骨粒融合器1枚?！癈”型臂X線機(jī)透視后見內(nèi)固定位置良好，安裝橫連。沖洗傷口，低位留置引流管1根，清點敷料及器械數(shù)目無誤，逐層縫合傷口，無菌敷料包扎。

表1 兩組病人的一般資料比較

（二）PS組手術(shù)方法

全麻插管成功后，取仰臥位，按常規(guī)愛爾碘消毒，鋪無菌單，貼刀口膜。取責(zé)任節(jié)段椎間隙為中心后正中直切口，長約15 cm，依次切開皮膚、皮下組織、腰背筋膜，棘突旁骨膜下鈍性顯露原釘棒內(nèi)固定，完整取出螺帽、縱向連接棒、椎弓根螺釘以及橫連。棘突旁骨膜下鈍性分離退變間隙的上位或下位椎體的椎板及雙側(cè)關(guān)節(jié)突，分別于退變節(jié)段的上下雙側(cè)椎弓根的人字脊或橫突的中線與上關(guān)節(jié)突外側(cè)緣的垂線之交點植入椎弓根鈦合金螺釘。探查雙側(cè)神經(jīng)根，開放雙側(cè)神經(jīng)根通道，切除責(zé)任間隙的椎間盤，取出髓核，刮除纖維環(huán)，于充分減壓后擴(kuò)大神經(jīng)根管，減壓充分后探查受壓神經(jīng)根松弛。安裝兩側(cè)預(yù)彎縱向連接棒，適當(dāng)撐開責(zé)任間隙，責(zé)任間隙試模合適后，植入減壓骨粒融合器1枚?！癈”型臂X線機(jī)透視后見內(nèi)固定位置良好，安裝橫連。沖洗傷口，低位留置引流管1根，清點敷料及器械數(shù)目無誤，逐層縫合傷口，無菌敷料包扎。

（三）術(shù)后處理

兩組病人術(shù)后均使用抗生素預(yù)防感染（不超過48 h），采用甘露醇、抑酸等對癥處理。術(shù)后第1天復(fù)查血常規(guī)、電解質(zhì)及肌酸磷酸激酶（creatine phos_phokinase，CPK）水平，術(shù)后引流量小于50 mL時拔除引流管，后佩戴腰背支具下床活動，術(shù)后3周行腰背肌功能鍛煉。術(shù)后1、3、6、9、12個月復(fù)查X線片。

四、評價標(biāo)準(zhǔn)

收集兩組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)前及術(shù)后第1天的CPK水平。收集術(shù)前、術(shù)后1周和末次隨訪時的疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分、Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry dis_ability index，ODI）和日本骨科協(xié)會（Japanese Ortho_paedic Association，JOA）評估治療分?jǐn)?shù)。

五、統(tǒng)計學(xué)處理

使用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件（IBM公司，美國），計量資料采用均數(shù)±標(biāo)椎差（±s）表示，不同時間點VAS評分、ODI等數(shù)據(jù)的比較采用配對t檢驗，同一指標(biāo)的組間比較采用獨立樣本t檢驗，兩組間計數(shù)資料的比較采用卡方檢驗，P＜0.05被認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、圍手術(shù)期一般資料

兩組病人均順利完成手術(shù)，隨訪（12.68±2.91）個月（8～18個月）。CBT組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間均顯著少于PS組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）；兩組病人術(shù)后第1天的CPK均較術(shù)前顯著升高，CBT組病人術(shù)后第1天的CPK水平顯著低于PS組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）。詳見表2。

二、臨床療效比較

兩組病人術(shù)后1周及末次隨訪時的VAS評分、ODI及JOA評分較術(shù)前均有明顯改善，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）。CBT組術(shù)后1周的VAS評分顯著低于PS組，兩組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-2.115，P=0.038）；其他時間點、各指標(biāo)的組間比較結(jié)果，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。詳見表3。

表2 兩組病人術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間、CPK水平比較（±s）

表2 兩組病人術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間、CPK水平比較（±s）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05

組別CBT組PS組t值P值例數(shù)28 32術(shù)后第1天197.67±7.24*289.03±7.50*-47.803＜0.001--手術(shù)時間（min）126.60±6.09 163.43±12.14-15.118＜0.001術(shù)中出血量（mL）260.17±14.68 340.00±35.10-11.742＜0.001住院時間（d）5.32±0.81 6.18±0.96-3.719＜0.001 CPK水平（U/L）術(shù)前109.32±4.18 109.65±4.75-0.288 0.775

表3 兩組病人不同時間點的VAS評分、ODI及JOA評分比較（±s）

表3 兩組病人不同時間點的VAS評分、ODI及JOA評分比較（±s）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05

組別CBT組PS組t值P值例數(shù)28 32 ODI（%）--VAS評分（分）術(shù)前5.96±0.69 5.81±0.64 0.873 0.386術(shù)后1周1.93±0.66*2.25±0.51*-2.115 0.038末次隨訪1.35±0.48*1.59±0.49*-1.911 0.061術(shù)前53.61±2.64 52.93±2.43 1.039 0.303術(shù)后1周5.54±0.69*5.25±0.67*1.649 0.104末次隨訪4.39±0.56*4.43±0.66*-0.251 0.802 JOA評分（分）術(shù)前10.71±1.18 10.75±1.27-0.125 0.900術(shù)后1周21.07±1.54*20.65±1.70*0.997 0.323末次隨訪23.46±1.26*23.84±1.68*-0.979 0.331

三、并發(fā)癥情況

兩組病人術(shù)中均未出現(xiàn)硬膜囊破裂、腦脊液漏、神經(jīng)損傷、傷口感染、螺釘松動、斷裂等并發(fā)癥。術(shù)后復(fù)查經(jīng)CT重建平掃后發(fā)現(xiàn)，CBT組3例病人各有1枚螺釘穿破骨皮質(zhì)，未損傷周圍血管、神經(jīng)。PS組有4例病人術(shù)后出現(xiàn)輕度貧血，未訴特別不適；3例病人術(shù)后3個月復(fù)查時訴腰背酸困不適，進(jìn)行中醫(yī)理療等腰背肌鍛煉后癥狀緩解。兩組病人術(shù)后末次隨訪復(fù)查X線片未見螺釘松動、斷裂及癥狀復(fù)發(fā)。

典型病例見圖1、2。

討 論

圖1 病人，女，72歲，骨密度T值為-2.8 SD，因“腰椎后路椎體間融合術(shù)后（L4～S1）間盤突出癥（L3～4）”入院行“CBT螺釘內(nèi)固定技術(shù)聯(lián)合后路椎體間融合術(shù)”a、b：術(shù)前腰椎正側(cè)位X線片示原內(nèi)固定位置良好；c、d：術(shù)前腰椎CT、MRI示L3～4間盤突出；e、f：術(shù)后10個月腰椎正側(cè)位X線片示內(nèi)固定位置良好；g：術(shù)后腰椎CT橫斷面平掃示CBT螺釘位置良好

圖2 病人，男，70歲，骨密度T值為-2.0 SD，因“腰椎后路椎體間融合術(shù)后（L5～S1）腰椎間盤突出癥（L4～5）”入院行傳統(tǒng)PS內(nèi)固定技術(shù)聯(lián)合腰椎后路椎體間融合術(shù) a、b：術(shù)前腰椎正側(cè)位X線片示原內(nèi)固定位置良好；c、d：術(shù)前腰椎CT、MRI檢查示L4～5間盤突出；e、f：術(shù)后9個月X線片可見內(nèi)固定位置良好

腰椎融合術(shù)后ASD是一個非常值得關(guān)注的問題，在脊柱翻修手術(shù)中占有相當(dāng)大的比重。據(jù)報道，腰椎融合術(shù)后發(fā)生無癥狀性退行性改變的風(fēng)險高達(dá)57%，而發(fā)生有癥狀性ASD的概率為1.9%～30.3%［5_8］。ASD的病理過程主要包括腰椎融合術(shù)后鄰近節(jié)段腰椎間盤突出、椎管狹窄、鄰近節(jié)段不穩(wěn)、鄰近節(jié)段腰椎側(cè)突、椎體壓縮性骨折等，其主要發(fā)病機(jī)制是內(nèi)固定融合術(shù)限制了脊柱的正?；顒有裕瑫r改變?nèi)诤瞎?jié)段鄰近節(jié)段的生物力學(xué)，加速了鄰近節(jié)段的退變進(jìn)程［3］。一般而言，傳統(tǒng)上對腰椎后路融合術(shù)后無癥狀性退行性改變不作特殊的外科介入治療，按照初次術(shù)后隨訪要求繼續(xù)隨訪即可；對有癥狀性ASD的病人，傳統(tǒng)上采用初次手術(shù)治療方案——傳統(tǒng)PS內(nèi)固定技術(shù)聯(lián)合椎間融合術(shù)。與PS固定技術(shù)相比，應(yīng)用CBT螺釘固定技術(shù)行腰椎后路融合也可獲得滿意的臨床療效，而且能顯著減少術(shù)中出血量，術(shù)后CPK升高水平更低，并可避免肌肉剝離過多造成的術(shù)后早期腰背部疼痛不適。不同于PS內(nèi)固定技術(shù)，CBT內(nèi)固定技術(shù)的置釘方式在矢狀面上從尾側(cè)向頭側(cè)、水平面由內(nèi)向外，從而使進(jìn)針點更靠近中線，對椎旁肌的剝離更少，同時對上關(guān)節(jié)突、乳突、神經(jīng)、血管損傷的概率更低［9_13］。

如果采用與初次手術(shù)相同的內(nèi)固定方式，再次置入原釘?shù)赖穆葆斔蓜勇蕦⒋蟠笤黾?。初次腰椎融合術(shù)發(fā)展到ASD的病程一般很長，這類病人的骨質(zhì)量均有不同程度的下降，在其進(jìn)行腰椎后路減壓融合內(nèi)固定手術(shù)中，若采用傳統(tǒng)的PS，其螺釘松動率將會不可避免地增大，遠(yuǎn)期可能發(fā)生螺釘-骨界面的松動，繼而導(dǎo)致螺釘?shù)陌纬觥?nèi)固定失敗以及交界性后凸等發(fā)癥。因CBT螺釘與椎體皮質(zhì)骨的接觸面積更大，所以螺釘把持力更大，抗拔出能力更強(qiáng)。CBT內(nèi)固定技術(shù)治療骨質(zhì)疏松性腰椎退變性疾病病人，與傳統(tǒng)椎弓根骨水泥釘?shù)缽?qiáng)化內(nèi)固定技術(shù)相比，不僅在螺釘把持力、術(shù)后臨床療效方面相當(dāng)，且術(shù)中出血量、手術(shù)時間更少，手術(shù)更加微創(chuàng)，同時可以減少病人術(shù)后早期腰背不適的發(fā)生概率［14］。Yee等［15］通過對微創(chuàng)經(jīng)椎間孔椎間融合術(shù)與開放椎間融合術(shù)后鄰近節(jié)段病變的比較研究推斷微創(chuàng)經(jīng)椎間孔椎間融合術(shù)后ASD的發(fā)生風(fēng)險更低，主要因為椎旁肌肉剝離更少。Wang等［16］認(rèn)為后路融合術(shù)過程對后方復(fù)合體（如椎旁?。┑膿p傷將會增加術(shù)后ASD的發(fā)生率。有學(xué)者認(rèn)為PS的置入過程中如損傷到鄰近節(jié)段的上關(guān)節(jié)突可加速鄰近節(jié)段的退行性改變［17_18］。同時，有關(guān)學(xué)者已經(jīng)證實腰椎融合術(shù)中CBT螺釘內(nèi)固定技術(shù)能取得與傳統(tǒng)PS內(nèi)固定技術(shù)同等的臨床療效，且植入CBT螺釘時對腰椎后方韌帶復(fù)合體的損傷更小，置釘位置更安全，對神經(jīng)、血管以及硬脊膜的侵犯風(fēng)險更低［19_20］。李孝靜等［21］認(rèn)為CBT螺釘內(nèi)固定技術(shù)聯(lián)合腰椎后路椎體間融合術(shù)治療腰椎退變性疾病，與傳統(tǒng)PS內(nèi)固定技術(shù)相比，手術(shù)時間更短、術(shù)中出血量少、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快，臨床療效滿意。張世浩等［22］認(rèn)為CBT螺釘內(nèi)固定技術(shù)聯(lián)合腰椎斜外側(cè)椎間融合術(shù)治療鄰椎病不僅臨床效果確切，而且創(chuàng)傷小、并發(fā)癥發(fā)生率低，同時螺釘通道全部在皮質(zhì)骨內(nèi)，把持力更強(qiáng)，減少了螺釘松動的風(fēng)險，對伴有骨質(zhì)疏松的鄰椎病效果顯著。劉光普等［23］認(rèn)為CBT螺釘內(nèi)固定技術(shù)聯(lián)合腰椎后路椎間融合術(shù)治療腰椎融合術(shù)后ASD，可以在不取出原有內(nèi)固定的基礎(chǔ)上進(jìn)行鄰近節(jié)段固定，增加了螺釘把持力，手術(shù)創(chuàng)傷小。Mullin等［24］認(rèn)為一半病人的椎弓根可以實現(xiàn)螺釘雙軌跡，證明了CBT螺釘內(nèi)固定技術(shù)在腰椎后路翻修手術(shù)中的可行性。本研究中，CBT組與PS組相比，在達(dá)到同等臨床效果的同時，手術(shù)時間、術(shù)中出血量、CPK水平更低及住院時間更短，與以往研究一致。彭俊等［25］認(rèn)為行腰椎后路融合術(shù)時，采用CBT螺釘內(nèi)固定技術(shù)與傳統(tǒng)PS固定技術(shù)相比，可顯著降低術(shù)后病人血清肌酸激酶濃度（血清肌酸激酶濃度可預(yù)測醫(yī)源性肌肉損傷程度，其術(shù)后濃度變化與損傷程度呈正相關(guān)性）。本研究CBT組術(shù)后1周腰腿痛VAS評分低于PS組，主要原因可能是傳統(tǒng)PS內(nèi)固定技術(shù)對椎旁肌肉剝離范圍大，且PS組病人因內(nèi)固定取出的需要，手術(shù)切口延長，創(chuàng)傷更大，與以往研究一致。

患有鄰椎病的病人因為腰腿疼再次入院時的平均年齡往往很大，按照初次手術(shù)方案，我們?yōu)楸苊獬醮问中g(shù)采用的金屬螺釘與再次手術(shù)采用的金屬螺釘材質(zhì)的差異可能帶來的電解反應(yīng)危險，需要拆除初次手術(shù)的內(nèi)固定裝置，這樣手術(shù)的切口長度較初次手術(shù)時更長、失血量也會更多，年齡增加、手術(shù)切口增長等因素不可避免地增加了病人的手術(shù)風(fēng)險。CBT內(nèi)固定技術(shù)置釘與PS內(nèi)固定技術(shù)置釘軌跡不同，無需對原手術(shù)節(jié)段進(jìn)行操作，同樣能對鄰近節(jié)段進(jìn)行減壓、植骨、融合、內(nèi)固定操作，并且能達(dá)到相同的手術(shù)效果。CBT內(nèi)固定技術(shù)較傳統(tǒng)PS內(nèi)固定術(shù)具有椎旁肌肉剝離少，上關(guān)節(jié)突、乳突侵犯少，螺釘把持力強(qiáng)等優(yōu)點；此外我們認(rèn)為，與傳統(tǒng)PS固定技術(shù)相比，CBT螺釘具有較小直徑，植釘時切口更小，肌肉組織剝離更少，術(shù)中出血量少，術(shù)后感染率低，病人恢復(fù)快，體現(xiàn)了微創(chuàng)及快速康復(fù)的理念。

目前CBT內(nèi)固定技術(shù)應(yīng)用的適應(yīng)證包括：①腰椎退變性疾病病人，對于合并骨質(zhì)疏松的病人固定效果更佳；②肥胖、腰背肌發(fā)達(dá)以及高髂棘病人；③傳統(tǒng)螺釘軌跡植釘術(shù)后出現(xiàn)的鄰椎病；④椎弓根螺釘松動拔出、固定失敗后的補(bǔ)救性植釘；⑤以椎體前中柱破壞為主的疾病，如腰椎結(jié)核，椎間隙感染等；⑥鄰近節(jié)段退變性疾病。該技術(shù)同樣存在以下缺點：①既往手術(shù)導(dǎo)致峽部缺如、釘?shù)榔茐幕蛞蚬琴|(zhì)破壞性疾病導(dǎo)致椎板或峽部區(qū)域骨質(zhì)破壞時，缺少CBT螺釘進(jìn)針點；②植釘技術(shù)要求高，釘?shù)婪较蝈e誤時再次改道困難，峽部和椎弓根骨折風(fēng)險無法避免；③同時存在上位及下位神經(jīng)根損傷風(fēng)險；④長節(jié)段固定時釘棒連接困難；⑤學(xué)習(xí)曲線長，徒手置釘精度低，且置釘過程中螺釘容易刺破椎弓根及椎體骨皮質(zhì)。隨著脊柱機(jī)器人、導(dǎo)航、3D導(dǎo)板導(dǎo)航以及三維CT術(shù)前釘?shù)儡壽E規(guī)劃等新輔助技術(shù)的誕生，為輔助螺釘植入提供更多選擇。有關(guān)研究表明相比徒手置釘，脊柱機(jī)器人、導(dǎo)航、3D導(dǎo)板導(dǎo)航輔助置入CBT螺釘精度更高、更安全［26_29］。因此新輔助置釘技術(shù)可以解決CBT螺釘?shù)闹冕斃щy、準(zhǔn)確率低等問題，所以CBT作為一種微創(chuàng)的置釘方式，在治療鄰椎病上值得推薦。

綜上所述，與傳統(tǒng)PS內(nèi)固定技術(shù)相比，CBT螺釘內(nèi)固定技術(shù)治療ASD能達(dá)到同等的臨床效果，而且具有術(shù)區(qū)暴露范圍小、出血量少、手術(shù)時間短、住院時間短、螺釘把持力強(qiáng)等優(yōu)點，對伴有骨量不同程度降低的ASD具有一定微創(chuàng)價值。但本研究為回顧性研究，選擇偏倚可能會影響研究觀察指標(biāo)；其次，CBT內(nèi)固定技術(shù)是新型的置釘技術(shù)，學(xué)習(xí)曲線可能會影響研究結(jié)果；最后，本研究隨訪時間短，未對病人遠(yuǎn)期臨床療效與遠(yuǎn)期并發(fā)癥進(jìn)行觀察，需要大樣本前瞻性研究進(jìn)一步進(jìn)行驗證。