單純使用次氯酸眼部清潔濕巾對瞼緣炎的短期臨床療效

楊 舒，邵 毅，李 蘭，吳柄成，戴紅梅

0引言

瞼緣炎是眼科常見的眼表疾病，美國約37%～47%的眼科就診患者為瞼緣炎患者[1]。瞼緣炎主要癥狀為干癢、異物感等眼部刺激癥狀伴有瞼緣充血肥厚、反復(fù)掉睫毛及反復(fù)瞼腺炎等臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重者可損傷角結(jié)膜組織[2-4]。美國眼科學(xué)會制定的眼科臨床指南瞼緣炎分冊將瞼緣炎分為葡萄球菌性瞼緣炎、脂溢性瞼緣炎(含蠕形螨瞼緣炎)及瞼板腺功能障礙相關(guān)性瞼緣炎。目前瞼緣炎治療方式以抗生素類眼膏或眼凝膠為主，如氧氟沙星眼膏、加替沙星眼凝膠及妥布霉素聯(lián)合地塞米松眼膏等。但上述治療方式存在一定局限性，抗生素類眼膏菌群耐藥性問題[5]及長期使用妥布霉素地塞米松眼膏有眼壓升高的副作用等[6]。因此尋找便捷、清潔度較好的瞼緣炎治療方式是臨床研究的主要目的。

次氯酸是人免疫系統(tǒng)發(fā)揮殺菌作用較重要的組成部分[7]，研究證實(shí)其具有良好的抗菌特性[8]。研究發(fā)現(xiàn)，次氯酸具有良好的皮膚耐受性及安全性的同時可降低病變損傷皮膚中組胺、基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP)-9、白細(xì)胞介素(IL)-1、IL-6等炎癥因子的表達(dá)[9-10]，次氯酸溶液可以減少眼部皮膚的帶菌量[11]，上述研究為次氯酸治療瞼緣炎提供了參考依據(jù)。目前關(guān)于次氯酸眼部清潔濕巾對瞼緣炎的療效評價研究較少，本研究選取葡萄球菌性瞼緣炎、脂溢性瞼緣炎及瞼板腺功能障礙相關(guān)瞼緣炎患者，觀察次氯酸清潔濕巾治療前后的癥狀、體征變化情況，為瞼緣炎的治療提供新的臨床思路。

1對象和方法

1.1對象前瞻性病例對照研究。選取2020-03/08就診于我院眼科門診的瞼緣炎患者48例48眼(均選取右眼數(shù)據(jù)進(jìn)行研究)。根據(jù)臨床診斷進(jìn)行分組，A組為葡萄球菌性瞼緣炎患者(16例16眼)，其中男4例，女12例，年齡29.50(25.00，39.50)歲；B組為脂溢性瞼緣炎患者(22例22眼)，其中男8例，女14例，年齡60.00(30.00，72.00)歲；C組為瞼板腺功能障礙性瞼緣炎患者(10例10眼)，其中男6例，女4例，年齡57.00(42.25，58.50)歲。三組患者性別構(gòu)成比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.212)，但年齡差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(H=8.362，P=0.015)，其中A組患者年齡明顯低于B組(P=0.023)。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(No.YLS2020-29)，遵守《赫爾辛基宣言》，已取得受試者知情同意。

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn)(1)輕中度瞼緣炎患者，具備瞼緣充血及以下任意一項(xiàng)其他體征，尤其是累及雙眼：瞼緣充血、增厚、結(jié)痂及潰瘍；睫毛改變包括睫毛脫失、亂生、毛囊上皮增生、睫毛根部袖套樣鱗屑；瞼板腺開口脂栓、阻塞或角化，瞼板腺萎縮或反復(fù)霰粒腫形成；瞼緣刷角化、上皮染色等；(2)符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)：1)葡萄球菌性瞼緣炎：符合瞼緣炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，多伴有睫毛根部潰瘍、瞼緣潰瘍及外瞼腺炎等；2)脂溢性瞼緣炎：本研究以蠕形螨瞼緣炎為主，符合瞼緣炎診斷，合并蠕形螨檢查陽性者；3)瞼板腺功能障礙性瞼緣炎：符合瞼緣炎診斷，發(fā)病累及瞼板腺，常伴有泡沫樣脂質(zhì)分泌物。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)(1)哺乳期或妊娠期婦女；(2)配戴角膜接觸鏡者；(3)合并眼部急性炎癥或感染；(4)瞼緣有明顯的瘢痕或者角質(zhì)化；(5)近6mo內(nèi)接受過眼部手術(shù)或眼瞼手術(shù);(6)正在使用淚管栓塞；(7)治療后隨訪觀察不足2次者；(8)隨訪時間超過預(yù)定時間1wk以上；(9)治療開始后發(fā)現(xiàn)的誤納者(符合排除標(biāo)準(zhǔn)者)；(10)新出現(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)者或無資料者；(11)糖尿病、青光眼等影響眼表健康的眼部或全身疾病者。

1.2方法納入患者均單純使用次氯酸眼部清潔濕巾清潔瞼緣，每天1次。分別于治療前、治療1wk后進(jìn)行眼表相關(guān)參數(shù)和瞼板腺相關(guān)參數(shù)評估。

1.2.1眼表相關(guān)參數(shù)評估

1.2.1.1眼表疾病指數(shù)評分采用眼表疾病指數(shù)評分問卷(ocular surface disease index，OSDI)進(jìn)行評估，問卷內(nèi)容包括畏光、異物感、酸脹感、低視力、視物模糊、閱讀困難等內(nèi)容，總分計(jì)算公式：OSDI=(回答問題的總分×100)/(回答問題總數(shù)×4)。

1.2.1.2淚膜破裂時間使熒光素鈉均勻地涂布在眼表，鈷藍(lán)光下觀察出現(xiàn)第1個淚膜破裂點(diǎn)的時間即為淚膜破裂時間(TBUT)。

1.2.1.3結(jié)膜充血程度裂隙燈(10×)鏡下彌散照明法觀察結(jié)膜充血程度。評估標(biāo)準(zhǔn)：0分：無充血，呈瓷白色，血管無擴(kuò)張；1分：極輕度，輕度結(jié)膜血管擴(kuò)張，血管細(xì)，數(shù)量少，呈淡紅色；2分：輕度，少量輕度結(jié)膜血管擴(kuò)張，數(shù)量增多，長度增長，呈鮮紅色；3分：中度，充血血管范圍累及2/3球結(jié)膜，血管增粗，較密集，色深紅；4分：重度，球結(jié)膜大量血管擴(kuò)張充血，充血血管范圍累及整個球結(jié)膜，血管粗大，數(shù)量多，色暗紅。

1.2.1.4角膜熒光染色鈷藍(lán)光下觀察角膜熒光素鈉染色情況，將角膜分為4個象限，每個象限分別計(jì)分，總分0～12分。評估標(biāo)準(zhǔn)：0分：無點(diǎn)狀著色；1分：1～3個點(diǎn)狀著色；2分：≥4個點(diǎn)狀著色；3分：點(diǎn)狀著色融合或出現(xiàn)絲狀物。

1.2.1.5淚河高度采用眼表綜合分析儀(Keratograph 5M)采集淚河高度(TMH)，使用紅外光進(jìn)行對焦，引導(dǎo)患者瞬目，白光拍攝后，采用相應(yīng)軟件測量并記錄。

1.2.2瞼板腺相關(guān)參數(shù)評估

1.2.2.1瞼緣形態(tài)裂隙燈(10×)鏡下彌散照明法觀察。評估標(biāo)準(zhǔn)：1分：瞼緣充血及毛細(xì)血管擴(kuò)張；2分：瞼緣過度角化；3分：瞼緣肥厚；4分：瞼緣形態(tài)不規(guī)整；5分：瞼緣部新生血管。

1.2.2.2瞼緣充血程度裂隙燈(10×)鏡下彌散照明法觀察。評估標(biāo)準(zhǔn)：0分：瞼緣處結(jié)膜無或稍充血，瞼板腺開口處無毛細(xì)血管擴(kuò)張；1分：瞼緣處結(jié)膜充血，瞼板腺開口處無毛細(xì)血管擴(kuò)張；2分：瞼緣處結(jié)膜充血，瞼板腺開口處有毛細(xì)血管擴(kuò)張，且范圍<1/2瞼緣；3分：瞼緣處結(jié)膜充血，瞼板腺開口處有毛細(xì)血管擴(kuò)張，且范圍≥1/2瞼緣。

1.2.2.3瞼板腺排出能力觀察中央5個腺體，評估每個開口分泌物的情況和類型，觀察分泌物排出難易程度。評估標(biāo)準(zhǔn)：0分：擠壓眼瞼，可見全部5個腺體均具有分泌物排出能力；1分：擠壓眼瞼，3或4條腺體具有分泌物排出能力；2分：擠壓眼瞼，1或2條腺體具有分泌物排出能力；3分：擠壓眼瞼，無瞼板腺腺體具有分泌物排出能力。

1.2.2.4瞼板腺分泌物性質(zhì)裂隙燈(10×)鏡下彌散照明法觀察。評估標(biāo)準(zhǔn)：0分：清亮、透明的液體；1分：混濁的液體；2分：混濁顆粒狀分泌物；3分：濃稠如牙膏狀分泌物。上下瞼分別進(jìn)行評分記錄，0分為正常，1分及以上為異常。

2結(jié)果

2.1瞼緣炎患者治療前后各參數(shù)比較本研究納入患者治療1wk后OSDI評分、結(jié)膜充血程度及瞼緣充血程度評分均較治療前顯著下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見表1。

表1 納入患者眼表及瞼板腺相關(guān)參數(shù)比較

2.2不同類型瞼緣炎患者治療前后各參數(shù)比較治療前，三組患者OSDI評分、TBUT、瞼緣充血程度及瞼板腺分泌物性質(zhì)評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(H=21.27、22.31、12.54、6.169，均P<0.05)，其中B組患者OSDI評分顯著高于A組和C組(均P<0.05)，且C組患者OSDI評分高于A組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.566)；B組患者TBUT顯著低于A組(P<0.001)；A組和B組患者瞼緣充血程度評分均顯著高于C組(P=0.005、0.021)；B組患者瞼板腺分泌物性質(zhì)評分顯著高于A組(P=0.039)；其余參數(shù)三組之間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療1wk后，與治療前比較，三組患者OSDI評分均顯著下降，B組患者TBUT顯著增加，結(jié)膜充血程度顯著降低，且A組和B組患者瞼緣充血程度評分顯著下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2，圖1～3。

表2 三組患者治療前后眼表及瞼板腺相關(guān)參數(shù)比較 M(P25，P75)

圖1 三組患者治療前后臨床指標(biāo)變化情況 A：OSDI評分；B：TBUT；C：結(jié)膜充血程度評分；D：瞼緣充血程度評分。aP<0.05 vs 同組治療前。

圖2 葡萄球菌性瞼緣炎患者治療前后眼前段照相 A：患者1治療前眼前段照相，可見右眼下瞼充血腫脹，中央可見硬結(jié)，約2mm×1mm，結(jié)膜充血，角膜熒光素鈉染色(-)；B：患者1治療后眼前段照相，可見瞼緣無充血，硬結(jié)消退，結(jié)膜充血緩解，角膜熒光素鈉染色(-)；C：患者2治療前眼前段照片，可見右眼上瞼瞼緣中央上方皮膚潰瘍，累及中央瞼緣，結(jié)膜充血，角膜熒光素鈉染色(-)；D：患者2治療后眼前段照片，可見瞼緣無充血，潰瘍愈合，結(jié)膜充血緩解，角膜熒光素鈉染色(-)。

3討論

瞼緣炎患者瞼緣及結(jié)膜充血提示存在眼表炎性反應(yīng)。眼表炎性反應(yīng)通常為局部的，這是由血流增加、發(fā)炎部位腫脹及炎癥細(xì)胞因子誘導(dǎo)共同作用所引起的發(fā)紅、發(fā)熱[12]。菌群失衡會引起瞼緣及眼表的炎性改變[13]。因此瞼緣炎治療關(guān)鍵點(diǎn)需兼具抗菌及抗炎兩個方面。研究發(fā)現(xiàn)次氯酸具有良好的抗菌能力，同時可降低炎性因子濃度[9]。次氯酸除細(xì)菌外，對病毒及真菌均有一定程度的滅活作用[14]。Stroman等[11]研究發(fā)現(xiàn)，次氯酸對革蘭氏陽性菌、革蘭氏陰性菌及厭氧菌均有較好的殺滅作用，其中涵蓋了瞼緣炎分離后相對豐度較高的葡萄球菌、痤瘡丙酸桿菌及棒狀桿菌等。此外，研究表明，次氯酸可減少皮膚局部組胺活性及IL-6、IL-2、MMP-9等炎癥因子釋放(溶液、凝膠及噴霧均有效)[15]。另有研究發(fā)現(xiàn)次氯酸還具有促進(jìn)損傷愈合及預(yù)防瘢痕等作用[16]，次氯酸輔料可有效加速糖尿病足的創(chuàng)面愈合，其機(jī)制可能是誘導(dǎo)角蛋白形成細(xì)胞及成纖維細(xì)胞遷移[17]。上述研究均為次氯酸治療瞼緣炎提供了研究基礎(chǔ)。

本研究結(jié)果顯示，脂溢性瞼緣炎癥狀及體征較其余兩組最為嚴(yán)重，表現(xiàn)為OSDI評分最高、TBUT最短，結(jié)膜及瞼緣充血程度最高，此外葡萄球菌性瞼緣炎以瞼緣充血表現(xiàn)最為明顯，OSDI評分在三組中最低。表明三種類型瞼緣炎臨床特征存在差異，目前尚無三種類型瞼緣炎的臨床特點(diǎn)及發(fā)病機(jī)制的對比研究，推測臨床特點(diǎn)差異與不同類型菌群分布及眼部炎癥因子含量不同相關(guān)，有待后續(xù)研究明確證實(shí)。

本研究發(fā)現(xiàn)，單純使用次氯酸眼部清潔濕巾清潔瞼緣可有效降低葡萄球菌性瞼緣炎癥狀，降低瞼緣充血程度。本研究納入的葡萄球菌性瞼緣炎患者以外瞼腺炎為主，其發(fā)病機(jī)制為表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌等微生物在皮脂腺、汗腺及蔡司腺發(fā)生化膿性改變[18]。體內(nèi)外研究均表明次氯酸對葡萄球菌均有較好的殺滅作用[8]，同時可降低病變部位的炎癥因子[15]。本研究中脂溢性瞼緣炎組治療前眼部癥狀及充血改變較其余兩組顯著，淚膜穩(wěn)定性下降。分析可能與此類瞼緣炎合并皮膚疾病、蠕形螨感染或蠕形螨相關(guān)微生物感染相關(guān)，待后續(xù)研究驗(yàn)證。次氯酸清潔濕巾行瞼緣清潔1wk后，可有效降低脂溢性瞼緣炎癥狀，降低瞼緣及結(jié)膜充血程度，同時具有穩(wěn)定淚膜穩(wěn)定性作用。次氯酸無顯著殺螨抑螨的作用[19]，但本研究結(jié)果顯示其改善蠕形螨瞼緣炎癥狀和體征較其余兩組顯著，提示蠕形螨感染本身可能對瞼緣炎影響作用不顯著。研究發(fā)現(xiàn)蠕形螨瞼緣炎發(fā)病機(jī)制可能與蠕形螨相關(guān)芽孢桿菌感染相關(guān)[20]。結(jié)合本研究結(jié)果推測，在睫毛顯微鏡檢查蠕形螨數(shù)量無顯著性下降的基礎(chǔ)上，蠕形螨瞼緣炎癥狀和體征明顯緩解，更支持蠕形螨相關(guān)菌群致病理論。既往研究發(fā)現(xiàn)次氯酸可有效治療多種皮膚疾病，如脂溢性皮炎(常合并脂溢性瞼緣炎)、特應(yīng)性皮炎引起的皮膚瘙癢、痤瘡及肥厚性瘢痕等，進(jìn)一步支持次氯酸治療脂溢性瞼緣炎的有效性[9]。本研究中瞼板腺功能障礙性瞼緣炎組采用次氯酸眼部清潔濕巾瞼緣清潔1wk后，僅OSDI評分顯著下降，可見瞼緣清潔后可有效改善此類瞼緣炎眼部癥狀，推測其機(jī)制可能與改善瞼緣菌群或炎癥因子相關(guān)[11]。

圖3 脂溢性瞼緣炎和瞼板腺功能障礙性瞼緣炎患者治療前后眼前段照相 A：脂溢性瞼緣炎患者治療前眼前段照相，可見右眼上瞼瞼緣充血肥厚，顳側(cè)中外1/3睫毛向內(nèi)生長，接觸角膜，結(jié)膜充血，角膜熒光素鈉染色(+)，評分8分；B：圖A同患者治療后眼前段照相，可見瞼緣充血緩解，顳側(cè)中外1/3睫毛向內(nèi)生長，接觸角膜，結(jié)膜充血緩解，角膜熒光素鈉染色(+)，評分6分；C：瞼板腺功能障礙性瞼緣炎患者治療前眼前段照相，可見雙眼上瞼瞼緣充血，結(jié)膜充血，角膜熒光素鈉染色(-)；D：圖C同患者治療后眼前段照相，可見瞼緣充血緩解，結(jié)膜充血未見變化，角膜熒光素鈉染色(-)。

綜上所述，單純使用次氯酸清潔濕巾行瞼緣清潔后，三種類型瞼緣炎患者OSDI評分均明顯改善，同時脂溢性瞼緣炎患者TBUT顯著增加，結(jié)膜充血及瞼緣充血程度明顯改善，葡萄球菌性瞼緣炎患者瞼緣充血程度明顯改善。但由于本研究樣本量較少，僅可推測單純使用次氯酸清潔濕巾行瞼緣清潔治療有改善不同類型瞼緣炎癥狀，降低脂溢性瞼緣炎及葡萄球菌性瞼緣炎眼部充血程度及提高脂溢性瞼緣炎淚膜穩(wěn)定性的作用。此外，本研究觀察時間較短，未能明確瞼緣炎病情穩(wěn)定情況及復(fù)發(fā)情況，有待增加樣本量及延長觀察時間加以明確結(jié)論。