ICU耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌（CRPK）醫(yī)院感染控制分析

韓永慧，李亞玲，陳麗琴，劉建雙，李偉杰

（昆明市兒童醫(yī)院感染管理辦公室，云南 昆明）

0 引言

肺炎克雷伯菌是醫(yī)院內(nèi)的革蘭陰性菌病原菌，也是一種條件致病菌。因?yàn)樗鼜V泛存在于水源、土壤中，所以很容易在人體的呼吸系統(tǒng)和消化系統(tǒng)等定值。一旦患者免疫力及抵抗力下降時就會引起下呼吸道、泌尿道、血液、顱內(nèi)、皮膚軟組織、手術(shù)部位等的感染。近年來已經(jīng)成為醫(yī)院臨床的常見耐藥菌之一。

1 資料與方法

1.1 研究對象

調(diào)查某三甲醫(yī)院2019年6月25日至2019年7月22日ICU細(xì)菌培養(yǎng)確診為耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌的患者，并查看藥敏結(jié)果一致的患兒病例進(jìn)行對照研究。

1.2 調(diào)查方法

采用回顧性調(diào)查方法，通過杏林院感實(shí)時監(jiān)測系統(tǒng)、醫(yī)院海泰電子病歷系統(tǒng)V3.0和惠僑醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)信息系統(tǒng)收集以下信息：（1）病歷預(yù)警信息：提示使用抗菌藥物升級、檢出肺炎克雷伯菌；（2）入院信息：看病歷首頁入院診斷及基礎(chǔ)疾病，住院時長，抗菌藥物使用情況。是否在外院住院治療過。（3）檢驗(yàn)結(jié)果：細(xì)菌培養(yǎng)藥敏結(jié)果相同性。

2 調(diào)查結(jié)果

2.1 基本情況

ICU2019年6月25日至2019年7月22日共28 d總住院病人114人次，CRKP檢出8例。年齡為2個月至10歲，其中2例為外院住院治療過，入院48 h內(nèi)檢出CRKP；4例為CRKP定值，2例為入院后1周從痰液培養(yǎng)出CRKP屬于醫(yī)院感染，且存在藥敏結(jié)果同源性，詳見圖1、表1。

圖1 CRPK患者基本情況

2.2 流行病學(xué)調(diào)查

由院感科牽頭緊急成立調(diào)查小組（成員包括院辦、醫(yī)務(wù)、護(hù)理、總務(wù)、ICU、檢驗(yàn)科等）分工行動進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查。包括核實(shí)病例、了解病例基本情況、分析整個ICU的病人三間分布；通過杏林院感實(shí)時監(jiān)測系統(tǒng)搜索病例，確診藥敏結(jié)果相同的兩例患者是醫(yī)院感染。查看了解醫(yī)護(hù)人員值班情況、工勤人員日常工作情況。發(fā)現(xiàn)一名護(hù)理人員在為兩個不同患者間進(jìn)行護(hù)理治療時沒有做手衛(wèi)生。一名工勤在擦拭吊塔時未做到一塔一巾。

2.3 篩查高危隔離觀察

為及時有效控制感染擴(kuò)散，對ICU所有住院患者及部分工作人員進(jìn)行主動篩查，使用一次性無菌棉簽蘸取無菌生理鹽水取鼻腔、咽部、肛門送檢驗(yàn)科做目標(biāo)菌的培養(yǎng)。同時通過流行病學(xué)調(diào)查確定密切接觸者，確定的高?；颊哂?0例，立即將高?；颊哌M(jìn)行隔離觀察。

表1 發(fā)熱門診就診患者疾病分布（n, %）

2.4 進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測

在整個控制期間，對ICU各種高頻接觸物體表面、空氣、醫(yī)護(hù)人員手、工作服、床墊、被褥、水池、保潔織物、層流回風(fēng)口及過濾網(wǎng)等進(jìn)行目標(biāo)性采樣，查找環(huán)境中肺炎克雷伯桿菌,多次采樣共268份。結(jié)果為除普通區(qū)域某床吊塔物表檢出CRKP，其他的267份均未發(fā)現(xiàn)肺炎克雷伯桿菌。

2.5 治療與轉(zhuǎn)歸

8例均好轉(zhuǎn)出院。

3 控制措施及效果評價

3.1 人員管理

嚴(yán)格遵照規(guī)范要求護(hù)理多重耐藥菌感染或定值患者時，宜分組進(jìn)行，人員相對固定[1]。在隔離區(qū)設(shè)立醫(yī)護(hù)工勤等24 h專人專管科室現(xiàn)有的8例CRKP患者；遵循“邊救治、邊調(diào)查、邊控制、妥善安置”的基本原則[2]。ICU患者只出不進(jìn)，對好轉(zhuǎn)患者進(jìn)行CRKP篩查，無CRKP感染方可出科?？赡馨l(fā)生感染患者做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早隔離、早治療，嚴(yán)格做好消毒隔離工作。新增一普通病房緊急購買部分新設(shè)備，調(diào)掉其他科室工作人員支援重新排班分兩病區(qū)工作，成立臨時的新ICU收治新病人。

3.2 環(huán)境管理

做好ICU環(huán)境管理工作，分析感染源、查找感染途徑，及時采取有效的控制措施，積極實(shí)施醫(yī)療救治，控制傳染源，切斷傳播途徑。為確保清潔消毒工作得到充分的落實(shí)，分組并定護(hù)理人員分工管理對整個病區(qū)徹底大掃除，分區(qū)域劃片區(qū)進(jìn)行無死角環(huán)境物表清潔消毒，所有物體表面均采用醫(yī)用消毒濕巾擦拭。ICU使用的所有織物采用高溫消毒滅菌；儀器設(shè)備拆卸到最小零件清潔消毒；更換粗、中、高效過濾器，清潔風(fēng)口管路等。

3.3 效果評價

經(jīng)過28 d的控制，沒有再次發(fā)生新的CRKP感染患者，ICU環(huán)境衛(wèi)生學(xué)采樣均合格，采取的一系列綜合控制措施有效。于第35天ICU開始正常收治新病人。

4 討論

肺炎克雷伯菌（Klebsiella Pneumo Niae, KPN）普遍存在于生活環(huán)境之中，可在患者體內(nèi)多個部位發(fā)生定植，一旦宿主免疫力下降時，就可引起呼吸道、血液、泌尿道、消化道、手術(shù)切口、皮膚軟組織等的多種部位出現(xiàn)感染，是臨床上最常見的病原菌之一。近些年來，國內(nèi)外有大量研究報道表明，CRKP菌株檢出率呈逐年上升的趨勢，且CRKP菌株對大部分抗菌藥物都產(chǎn)生耐藥情況且呈高度耐藥性，出現(xiàn)臨床治療措施非常有限，甚至出現(xiàn)越來越高無藥可用的現(xiàn)象。因此CRKP患者的臨床死亡率較高，預(yù)后較差，已經(jīng)成為威脅臨床住院患者預(yù)后的主要因素之一。由于ICU患者病情重，抵抗力低下，住院時間較長，大量使用抗菌藥物及有創(chuàng)操作頻繁等多種因素，所以是醫(yī)院感染的重要科室。有研究表明，約30%的醫(yī)院感染可以通過接觸傳播[3]。故在做有創(chuàng)操作時必須嚴(yán)格掌握無菌操作技術(shù)；各項(xiàng)護(hù)理操作時，必須加強(qiáng)手衛(wèi)生；護(hù)工和保潔員應(yīng)每日徹底消毒環(huán)境物體表面。

醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生不到位觸摸環(huán)境表面也是污染的是又一重要來源[4]。注重手部衛(wèi)生，所有進(jìn)入ICU人員嚴(yán)格按照手衛(wèi)生的五大時刻執(zhí)行。加強(qiáng)手衛(wèi)生依從率的執(zhí)行力度。提高病房清潔的依從性，可有效減少病原菌污染[5]。污染的環(huán)境表面不僅成為易感患者獲得感染性病原體的重要感染來源，同時也成為了醫(yī)務(wù)人員手污染的重要來源[6]。有研究顯示，醫(yī)務(wù)人員在ICU內(nèi)會自覺或不自覺地觸摸患者與患者的周圍環(huán)境表面，經(jīng)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，在24 h內(nèi)接觸各類表面達(dá)815次，其中觸摸患者僅占25%[7]。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的環(huán)境清潔是醫(yī)院相關(guān)性感染預(yù)防與控制的基礎(chǔ)。注重手部衛(wèi)生。能夠強(qiáng)化護(hù)理人員對于手部衛(wèi)生的正確認(rèn)識。

醫(yī)院環(huán)境物體表面的清潔和消毒是控制感染的最基礎(chǔ)工作，同時，也是醫(yī)院工作中的難點(diǎn)之一。特別是對于ICU環(huán)境中物體表面的清潔及消毒工作。物體表面的污染在病原微生物交叉感染中起到重要的作用。多項(xiàng)研究表明了徹底進(jìn)行清潔工作的重要性[8]。有研究顯示，強(qiáng)化ICU的物體表面消毒可明顯改善ICU環(huán)境的衛(wèi)生[9]，有效降低ICU物體表面多耐藥的定值[10]。多耐感染或定值患者所攜帶的病原菌是其周圍環(huán)境和物表微生物污染的主要來源，加強(qiáng)針對ICU所有醫(yī)務(wù)人員、保潔人員、護(hù)工等的日常清潔消毒培訓(xùn)，確保ICU消毒工作得到充分有效的落實(shí)。

經(jīng)過上述多方面的控制，本次防控措施及時有效，在發(fā)現(xiàn)2例檢測報告藥敏結(jié)果相同患者發(fā)生醫(yī)院感染時就及時采取干預(yù)措施。立即采用多種控制手段和防控措施，召集多科室對ICU的CRKP患者進(jìn)行多學(xué)科討論，采取科學(xué)合理的控制，最終將醫(yī)院感染暴發(fā)遏制在萌芽狀態(tài)。雖然此次多重耐藥菌感染未導(dǎo)致醫(yī)院感染暴發(fā)，但有效控制醫(yī)院感染應(yīng)從多角度考慮，并形成集束化的管理措施，將是我們下一步的研究方向。