血液透析相關(guān)性低血壓的觀察及臨床干預(yù)措施

代京賢

（江蘇省宿遷市宿城區(qū)人民醫(yī)院，江蘇 宿遷）

0 引言

低血壓是血液透析（Hemo Dialysis, HD）過(guò)程內(nèi)非常多發(fā)的一種急性癥狀[1]，即為平均動(dòng)脈壓比透析前減低4 kPa以上，或收縮壓下降12 kPa以下，不但可造成病人出現(xiàn)頭疼、惡心、嘔吐、肌肉痙攣等不良癥狀，還會(huì)引發(fā)心臟疾病，短暫性腦缺血發(fā)作等，甚至?xí)p害生命安全。血液透析低血壓出現(xiàn)率較大，大概25%～50%[2]，因此，做好血液液透析相關(guān)性低血壓的護(hù)理干預(yù)，可以有效的減少并發(fā)癥，改善預(yù)后，發(fā)揮良好的效果。抽取2020年1～3月收治的100例血液透析病人給予分析，采取護(hù)理措施，觀察效果。

1 資料與方法

1.1 基本信息

選取我院2020年1～3月收治的100例血液透析病人進(jìn)行分析，平均分組，對(duì)照組分為男性30人，女性20人，年齡56～78歲。實(shí)驗(yàn)組包括男性31人，女性19人，年齡54～77歲。兩組患者糖尿病病程平均為18.45年。通過(guò)分析兩組患者的基本信息，差異較小，存在臨床可比性（P＞0.05）。

1.2 方法

選擇德國(guó)費(fèi)森尤斯4008B血透機(jī)，透析器膜的材料為面積1.5 m2醋酸纖維膜，標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽無(wú)糖透析液，血管通路為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或鎖骨下插管通路；2～3次/7 d，1次4 h，透析液流量為500 mL/min，血流量為200～250 mL/min，應(yīng)用肝素0.3～0.5 mg/kg。對(duì)照組實(shí)施一般護(hù)理干預(yù)，實(shí)驗(yàn)組進(jìn)行綜合護(hù)理措施，具體如下。

進(jìn)行健康教育，實(shí)施心理護(hù)理，加大宣傳有關(guān)防治低血壓的內(nèi)容。透析過(guò)程中為病人嚴(yán)格控制水分的補(bǔ)充，透析前進(jìn)食優(yōu)質(zhì)蛋白，低鈉食物，禁忌服用降壓藥物。為患者做好心理干預(yù)，有效地解除病人的憂慮、害怕等不良情緒，確保其維持積極向上的心理，主動(dòng)接受護(hù)士的工作。

指導(dǎo)病人進(jìn)行HD的相關(guān)準(zhǔn)備工作，對(duì)長(zhǎng)時(shí)間貧血病人須監(jiān)督其補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，改善貧血癥狀，對(duì)于存在心臟疾病的患者，進(jìn)行正確的治療，增強(qiáng)心功能。采取聯(lián)機(jī)在線盤容量觀察方式，測(cè)定衡量干體質(zhì)量，按成人不大于5%，老年人不大于4%的標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)過(guò)飲食指導(dǎo)、限水限鈉體質(zhì)量增多與控制干體質(zhì)量比例[3]。

規(guī)范化操作，要堅(jiān)持進(jìn)行單超（濾），再實(shí)施透析的序貫透析，先高鈉透析，升高基礎(chǔ)血壓，2～4 h后變?yōu)槠这c透析；采取生物相容性良好的透析膜，如使前列腺素E2釋放減少、腎素活性減弱、心排血量減低、外周小動(dòng)脈平均壓升高、血壓穩(wěn)定且心功能改善的聚丙烯脂膜等；必須掌握好透析溫度，盡可能地選擇低溫透析，透析1～2 h后將透析液溫度要由37℃慢慢調(diào)節(jié)成35.5～36℃；透析中選擇平臥位，禁忌坐起，透析完成后慢慢起床，站立行走時(shí)進(jìn)行看護(hù)，以避免發(fā)生體位性低血壓。

個(gè)體化調(diào)整透析方案，對(duì)初次透析、對(duì)血容量降低不適應(yīng)或因?yàn)槟挲g大，疾病嚴(yán)重的患者血液透析初始進(jìn)行全部的補(bǔ)充，慢慢引血，壓力不斷地升高，血流量由50 mL/min慢慢增多到200 mL/min；對(duì)于過(guò)敏體質(zhì)病人，透析前把新的透析管和透析器通過(guò)0.9%氧化鈉1000～1500 mL進(jìn)行沖洗；對(duì)于透析2 h后發(fā)生低血壓的病人，選擇用邊引血邊補(bǔ)充血的方法；對(duì)重復(fù)低血壓或存在低血壓傾向的病人，應(yīng)該警惕，增多透析次數(shù)，減少每次透析的時(shí)間。對(duì)自主神經(jīng)病變病人，透析前0.5 h使用激動(dòng)劑鹽酸米多君5 mg，透析開(kāi)始1 h再加服2.5～5.0 mg[4]。

處理透析中低血壓，對(duì)患者的病情進(jìn)行密切的觀察，在患者進(jìn)行透析的過(guò)程中會(huì)發(fā)生血壓的波動(dòng)異常。所以，全程需要護(hù)理人員進(jìn)行嚴(yán)格的觀察。監(jiān)測(cè)病人的生命體征，每22～62 min測(cè)量脈搏、血壓1次，積極地監(jiān)測(cè)病人有無(wú)發(fā)生不良反應(yīng)。透析過(guò)程中若產(chǎn)生低血壓需要立即通知醫(yī)生給予治療，告知其選擇平臥位置，將患者的下肢抬起，降低血泵的流量，超濾。護(hù)理人員需要根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行治療操作，使用50%的葡萄糖50～120 mL或者0.9%氯化鈉溶液120 mL進(jìn)行快速輸入[5]。

患者發(fā)生低血壓的處理措施：（1）針對(duì)患者低蛋白血癥，在進(jìn)行透析前需要適當(dāng)?shù)难a(bǔ)充白蛋白、血漿等，針對(duì)貧血患者嚴(yán)重者，洗滌紅細(xì)胞者使用紅細(xì)胞懸液；（2）針對(duì)患者體重明顯增加，超濾量較多引起的血壓過(guò)低，需要對(duì)血流速度進(jìn)行控制，對(duì)患者的透析時(shí)間進(jìn)行增加，透析結(jié)束前35～55 min調(diào)節(jié)鈉濃度130 mmol/L，能夠有效改善患者的口渴情況；（3）防止患者在透析的過(guò)程中進(jìn)食；（4）由于藥物的原因?qū)е碌幕颊叩脱獕?，需要防止患者在透析的?dāng)天使用降壓藥物或者鎮(zhèn)定劑等；（5）對(duì)進(jìn)行透析之前的體重情況進(jìn)行了解，給患者做好充分的心理輔導(dǎo)工作，同時(shí)對(duì)患者的生活進(jìn)行指導(dǎo)，體重增加一定不能高于凈重的5%，每天體重增加必須低于0.8 kg；（6）對(duì)醫(yī)院的機(jī)器進(jìn)行定期檢查，防止因?yàn)闄C(jī)器故障導(dǎo)致的超濾現(xiàn)象。

1.3 療效判定

血液透析相關(guān)性低血壓診斷要求：在血液透析過(guò)程中，病人平均動(dòng)脈壓與透析前相比下降30 mmHg，收縮壓降至90 mmHg之下，血液透析病人發(fā)生嘔吐、惡心、呼吸困難、意識(shí)障礙等情況，則可確診為血液透析低血壓。焦慮自評(píng)量表包括4度，＜50分是正常，50～60分屬于輕度焦慮，61～70分屬于中度焦慮，超過(guò)70分屬于重度焦慮[6]。

1.4 數(shù)據(jù)處理

將實(shí)驗(yàn)所得數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 22.0進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以率（%）表示，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

血液透析過(guò)程中，對(duì)照組血壓在透析中期處于較低狀態(tài)，完成整個(gè)透析后，短期內(nèi)仍無(wú)法恢復(fù)正常水平。實(shí)驗(yàn)組病人血液透析過(guò)程中，血壓基本處于常態(tài)水平線。兩組相比，實(shí)驗(yàn)組血壓明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異較大，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 血液透析各階段血壓值變化（±s, mmHg）

表1 血液透析各階段血壓值變化（±s, mmHg）

組別 例數(shù)收縮壓 舒張壓透析中 透析后 透析中 透析后對(duì)照組 50 85.2±10.5 89.6±10.6 62.6±6.7 67.5±8.6實(shí)驗(yàn)組 50 122.5±11.7 125.3±11.9 71.3±10.9 74.3±7.1 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

實(shí)驗(yàn)組病人滿意度以及焦慮程度均強(qiáng)于對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組臨床低血壓發(fā)生率低于對(duì)照組，差異明顯，P＜0.05，具有臨床對(duì)比價(jià)值，詳見(jiàn)表2。

表2 兩組的治療效果分析[n(%),±s]

表2 兩組的治療效果分析[n(%),±s]

組別 例數(shù) 低血壓 治療后焦慮評(píng)分 患者滿意度對(duì)照組 50 10（20） 59.72±3.02 88.63±3.07實(shí)驗(yàn)組 50 2（4） 50.52±3.26 95.38±2.98 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

血液透析時(shí)的低血壓屬于臨床十分多見(jiàn)的透析性并發(fā)癥，和諸多原因具有聯(lián)系。經(jīng)過(guò)觀察，患者在進(jìn)行透析期間體重的增長(zhǎng)情況，有超濾速度過(guò)快的情況，導(dǎo)致毛細(xì)血管不能充盈，降低血容量，是導(dǎo)致低血壓的重要原因，所以，需要對(duì)患者的透析液體用量進(jìn)行較為精準(zhǔn)的控制，對(duì)患者的體重進(jìn)行控制，幫助血管充盈，可以有效地確保循環(huán)的血液容量。在透析的過(guò)程中很容易導(dǎo)致患者缺乏維生素、氨基酸、蛋白質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，所以在進(jìn)行透析的過(guò)程中極易發(fā)生脫水，因此透析前盡量防止使用降壓藥和鎮(zhèn)定劑等藥物[7-8]?；颊哌M(jìn)食會(huì)引起神經(jīng)的敏感，腸道與血管會(huì)進(jìn)行擴(kuò)張，會(huì)引起血容量的缺失，發(fā)生低血壓等情況，所以，在進(jìn)行血液透析的時(shí)候需要禁食。對(duì)患者的透析情況進(jìn)行密切的監(jiān)控，對(duì)低血壓給予準(zhǔn)確判斷。本研究結(jié)果說(shuō)明，經(jīng)過(guò)科學(xué)合理的護(hù)理干預(yù)后，實(shí)驗(yàn)組低血壓發(fā)生率，焦慮評(píng)分以及患者滿意度，明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異明顯，P＜0.05，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，做好血液透析相關(guān)性低血壓的護(hù)理干預(yù)，可以有效地減少并發(fā)癥，改善預(yù)后，發(fā)揮良好的效果，值得在臨床工作中廣泛應(yīng)用。