鋇餐滯留腹部拍片在慢傳輸及出口梗阻型便秘中的診斷價(jià)值

吳喜華 魏志軍 杜明國(guó) 王云 廖穎嬰 李華娟 耿朋博

慢性功能性便秘按照動(dòng)力障礙的類型和排便問題發(fā)生的部位可分為慢傳輸型便秘、出口梗阻型便秘和混合型便秘。區(qū)分清楚慢性功能性便秘的類型，對(duì)病因的診斷和指導(dǎo)治療具有重要意義。目前主要通過影像學(xué)手段進(jìn)行診斷，結(jié)腸運(yùn)輸試驗(yàn)是目前一種重要的手段，但是具體標(biāo)準(zhǔn)尚無(wú)統(tǒng)一，其中鋇餐滯留腹部拍片具有明顯的優(yōu)勢(shì)和臨床意義。對(duì)我院95例Wexner便秘評(píng)分量表評(píng)為中、重度便秘成年病人進(jìn)行鋇餐滯留腹部X線拍片，對(duì)影像資料進(jìn)行分析總結(jié)，報(bào)道如下。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2017年10月～2019年10月于本院就診的慢性功能性便秘病人，所有入院病人均進(jìn)行了病史詢問、血生化檢查、結(jié)腸鏡、腰椎 MR，排除器質(zhì)性原因，以研究脊神經(jīng)源性便秘。Wexner便秘評(píng)分量表評(píng)為中、重度便秘病人95例，其中男性30例，女性65例，年齡32～75歲，平均年齡(47.4±10.2)歲。平均病程(7±1.58)年。

二、方法

1.治療方法：95例病人均進(jìn)行鋇餐滯留腹部X線片檢查，檢查前3天停用促胃腸動(dòng)力及瀉藥，不灌腸，停止人工協(xié)助排便。最好在有效、滿意排便后當(dāng)天或次日，成人口服鋇糊150～200 g，正常飲食，分別在6、24、48或72小時(shí)腹部平片及鋇劑達(dá)直腸時(shí)的肛門直腸側(cè)位片。視情行96、120小時(shí)(5天)腹部平片，囑病人、家屬記錄鋇劑首次排出及最后鋇劑排出時(shí)間[1]。

2.觀察指標(biāo)：觀察腸管形態(tài)結(jié)構(gòu)及鋇劑滯留排空的時(shí)間。鋇餐檢查中，X線片示鋇劑在某一腸段傳輸時(shí)間延長(zhǎng)、甚至成倍延長(zhǎng)或腸形態(tài)異常，可依理推斷病灶所在。有鋇劑逆運(yùn)動(dòng)、腸管冗長(zhǎng)、擴(kuò)張或狹窄等征象表明該腸段為可疑病灶[2]。

結(jié)果

鋇餐滯留腹部X線片檢查顯示，95例病人中有87例提示，(1)右半結(jié)腸活動(dòng)正?；蚩哼M(jìn)；(2)橫結(jié)腸冗長(zhǎng)或脾曲綜合征；(3)結(jié)腸脾曲、降結(jié)腸及其以遠(yuǎn)出現(xiàn)排空障礙、傳輸時(shí)間成倍或兩倍以上延長(zhǎng)；(4)可伴有結(jié)腸黏膜皺襞缺失或僵硬。其中具備前3條陽(yáng)性。本組陽(yáng)性率為91.6%。某一腸段傳輸時(shí)間延長(zhǎng)、甚至成倍延長(zhǎng)或腸形態(tài)異常，當(dāng)可依理推斷病灶所在。鋇餐滯留腹部X線片檢查能夠直觀準(zhǔn)確的反映腸道形態(tài)和動(dòng)力功能[3]，如表1。

表1 正常人與左半結(jié)腸慢傳輸便秘病人鋇餐各段鋇劑滯留時(shí)間對(duì)比(小時(shí))

本組1例39歲女性，大便困難16年，如圖1，均5～8天排便一次、排出困難。消化道鋇餐示：6小時(shí)鋇劑達(dá)回腸，升結(jié)腸，橫結(jié)腸脾曲，橫結(jié)腸冗長(zhǎng)。提示右半結(jié)腸傳輸正?；蚩哼M(jìn)。24h升結(jié)腸、橫結(jié)腸、部分降結(jié)腸顯影。48小時(shí)升結(jié)腸排空，鋇劑達(dá)乙狀結(jié)腸和直腸上端。72小時(shí)排便鋇少許，橫結(jié)腸仍充盈，鋇劑主要在乙狀結(jié)腸和直腸，提示左半結(jié)腸慢傳輸。96h鋇劑在橫結(jié)腸左半、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸。120小時(shí)鋇劑返流到冗長(zhǎng)的橫結(jié)腸，乙狀結(jié)腸。支持左半結(jié)腸慢傳輸、出口梗阻。我們選擇了鋇餐結(jié)腸滯留拍片方法。鋇餐后6小時(shí)、24小時(shí)或48小時(shí)、72小時(shí)或96小時(shí)或120小時(shí)腹部平片，根據(jù)病情需要減少拍片次數(shù)。

圖1 鋇餐及鋇滯留圖片(女,39歲,大便困難16年)

MRI示腰椎間盤變性、突出為陽(yáng)性，本組為148/160(92.5%)。不同程度的腰骶椎神經(jīng)及周圍結(jié)締組織病變，可合并骨質(zhì)增生，椎管退行性變、狹窄，腰椎附屬結(jié)構(gòu)纖維織炎，終板炎，椎管囊腫、腫瘤或其他占位等。

討論

我們通過鋇餐滯留腹部X線片檢查，顯示陽(yáng)性率為91.6%。該結(jié)果支持左半結(jié)腸慢傳輸、出口梗阻之間存在因果關(guān)系。由于結(jié)腸運(yùn)輸試驗(yàn)沒有統(tǒng)一的標(biāo)記物銷售。一些醫(yī)院采取鋇條作為標(biāo)記物，但是鋇條在腹部的大概分區(qū)，不能準(zhǔn)確顯示胃腸道的形態(tài)、鋇條位置、極易誤判。當(dāng)結(jié)腸冗長(zhǎng)或與脊柱、髂骨重疊時(shí)更容易在分析中出現(xiàn)遺漏，導(dǎo)致漏診[4]。而鋇餐及鋇滯留 X 線片檢查時(shí)應(yīng)用的鋇糊物理性質(zhì)與食糜及食物殘?jiān)嘟?，且分散度良好，其分布清晰，用于檢測(cè)結(jié)腸傳輸功能可較好顯示腸道形態(tài)、輪廓及動(dòng)力，定位確切，有助于更好地了解便秘腸管病變部位、范圍及程度。杜明國(guó)等[5]、李彬強(qiáng)等[6]通過實(shí)驗(yàn)得出，消化道鋇餐可以代替標(biāo)記物進(jìn)行結(jié)腸運(yùn)輸實(shí)驗(yàn)。鑒于結(jié)腸的蠕動(dòng)、分節(jié)推進(jìn)、多袋推進(jìn)、集團(tuán)推進(jìn)的運(yùn)動(dòng)形式，鋇糊更接近食糜或糞團(tuán)。鋇糊多可在1.5～6小時(shí)到達(dá)回盲部，少有超過8小時(shí)；3～6小時(shí)到達(dá)結(jié)腸肝曲，6～9小時(shí)到達(dá)結(jié)腸脾曲；24小時(shí)大部結(jié)腸基本排空[7]。臨床研究發(fā)現(xiàn),大部分成人頑固性便秘均為左半結(jié)腸的慢傳輸、或合并出口功能紊亂。所以，病因指向明確。通過鋇餐滯留腹部X線片檢查，我們可以很直接的得出：右半結(jié)腸正?；蚩哼M(jìn)，橫結(jié)腸冗長(zhǎng)，脾曲綜合征，結(jié)腸脾曲以遠(yuǎn)傳輸成倍或兩倍以上延遲。支持左半結(jié)腸慢傳輸，出口功能紊診斷。從而為進(jìn)一步治療提供依據(jù)。

因?yàn)轺旧窠?jīng)分支盆內(nèi)臟神經(jīng)的副交感神經(jīng)支配橫結(jié)腸脾曲及以遠(yuǎn)的結(jié)直腸運(yùn)動(dòng),所以我們有理由相信左半結(jié)腸慢傳輸便秘是神經(jīng)根性骶神經(jīng)功能障礙引起。而現(xiàn)今風(fēng)靡全球的骶神經(jīng)調(diào)節(jié)技術(shù)也支持我們的研究。

我們?cè)谝唤M包含這95例在內(nèi)的160例成人頑固性便秘病人進(jìn)行了腰椎MRI檢查，臨床研究發(fā)現(xiàn)有148例伴腰4、5椎間盤變性、突出，陽(yáng)性率為92.5%。不同程度的病損導(dǎo)致骶神經(jīng)功能障礙，進(jìn)一步導(dǎo)致包括左半結(jié)腸慢傳輸、出口梗阻型便秘，功能性肛門直腸痛，泌尿生殖系統(tǒng)功能障礙等一系列問題。骶神經(jīng)功能障礙導(dǎo)致了左半結(jié)腸慢傳輸和出口梗阻，進(jìn)一步導(dǎo)致代償性的橫結(jié)腸冗長(zhǎng)，但右半結(jié)腸正?；蚩哼M(jìn)?；凇岸矫}虧虛”理論，我科創(chuàng)立“升督平木湯”用于調(diào)節(jié)腰骶神經(jīng)病損，抑制自身免疫性炎癥所導(dǎo)致腰椎間盤突出，減輕神經(jīng)根的炎癥，促進(jìn)初級(jí)排便中樞恢復(fù)，從而達(dá)到指揮排便功能，治療腰骶神經(jīng)功能障礙性的中、重度便秘病人，痊愈率5.74%，有效率93.8%，而不盡人意。按照骶神經(jīng)根性免疫性炎癥，脫水、糖皮質(zhì)激素硬膜外注射，也可取得良好效果。骶神經(jīng)刺激可選。但永久性電極植入的骶神經(jīng)調(diào)節(jié)術(shù)，我們持謹(jǐn)慎意見，因?yàn)橐坏┦【筒粏问莻€(gè)排便問題了。