探析敦煌遺書《輔行訣五臟用藥法要》

王 璽 李培潤(rùn)

據(jù)傳《輔行訣》原藏敦煌藏經(jīng)洞，1908年法國(guó)傳教士伯希和到敦煌盜掠經(jīng)卷，而《輔行訣》幸免于難，被守洞道士王園箓轉(zhuǎn)移他處，1918年被河北省威縣張偓南先生以高價(jià)購(gòu)得，后傳其子張聳云，聳云又傳其子張大昌。惜原本已毀，今傳世本皆為張大昌及其弟子的手抄卷[1]。

北京中醫(yī)藥大學(xué)教授錢超塵認(rèn)為：《輔行訣》在中國(guó)醫(yī)學(xué)史上具有重大意義?！遁o行訣》與《傷寒雜病論》聯(lián)系密切[2]?！遁o行訣》中亦指出，《傷寒論》據(jù)《湯液經(jīng)法》成書(此論與皇甫謐合，皇甫謐云：“仲景論廣湯液為數(shù)十卷，用之多驗(yàn)”?！遁o行訣》指出“漢晉已還，諸名醫(yī)輩，張機(jī)、衛(wèi)汛、華元化、吳普、皇甫玄晏、支法存、葛稚川、范將軍等，皆當(dāng)代名賢，咸師事此《湯液經(jīng)法》”“昔南陽(yáng)張機(jī)，依次諸方，撰為《傷寒論》一部，療法明晰，后學(xué)咸尊之”?？梢姟遁o行訣》與《傷寒雜病論》淵源頗深[3]。該書五臟補(bǔ)瀉用藥，大小補(bǔ)瀉方劑構(gòu)成及湯液經(jīng)法圖義理深?yuàn)W，外界亦有質(zhì)疑該書真?zhèn)蔚难哉?。本文擬從《輔行訣》五臟辨病補(bǔ)瀉用藥，《湯液經(jīng)法》圖奧理試析，作者考證和《傷寒論》《金匱要略》與《輔行訣五臟用藥法要》的淵源展開論述。

1 《輔行訣》的辨病辨證體系

《輔行訣》辨病體系是五臟辨證體系，它根據(jù)《靈樞·本神》的理念，從神志辨五臟虛實(shí)。例如“肝虛則恐，實(shí)則怒；心虛則悲不已，實(shí)則笑不休；脾虛則腹?jié)M，飧瀉，實(shí)則四肢不用，五臟不安；肺虛則鼻息不利、少氣，實(shí)則喘咳，憑胸仰息；腎虛則厥逆，實(shí)則腹?jié)M，面色正黑，涇溲不利”[4]。這是淺辨病位病性，緊接著該書采用《素問·臟氣法時(shí)論》中記載的有關(guān)五臟的虛實(shí)表現(xiàn)來展開詳細(xì)論述：“肝病者，必兩脅下痛。痛引少腹，令人善怒。虛則目盳盳無所見，耳無所聞，心澹澹然如人將捕之……氣逆則耳聾，頰腫。治之取厥陰、少陽(yáng)血者”“心病者，胸中痛，脅支滿，肋下痛，膺背肩胛間痛，兩臂內(nèi)痛；虛則胸腹大，脅下與腰相引而痛。取其經(jīng)手少陰、太陽(yáng)及舌下血者，其變刺郄中血者”“心胞氣實(shí)者，受外邪之動(dòng)也。則胸脅支滿，心中澹澹然大動(dòng)，面赤目黃，善笑不休。虛則血?dú)馍?，善悲，久不已，發(fā)則癲仆”“脾病者，必身重，苦饑，肉痛，足痿不收，胻善瘈，腳下痛；虛則腹?jié)M腸鳴，溏瀉，食不化。取其經(jīng)太陰、陽(yáng)明、少陰血者”“肺病者，必咳喘逆氣，肩息背痛，汗出憎風(fēng)。虛則胸中痛，少氣，不能報(bào)息，耳聾咽干。取其經(jīng)太陰、足太陽(yáng)厥陰內(nèi)血者。”“腎病者，必腹大脛腫，身重嗜寢。虛則腰中痛，大腹小腹痛，尻陰股膝攣，胻足皆痛。取其經(jīng)少陰、太陽(yáng)血者”[4]?！遁o行訣》中上述文字雖與《素問·臟氣法時(shí)論》有個(gè)別出入之處，但大體一致。值得一提的是心胞病虛實(shí)表現(xiàn)的論述是《素問·臟氣法時(shí)論》所沒有的。

2 《輔行訣》的選方用藥體系

《輔行訣》的選方用藥體系是在五行相生相克及五臟對(duì)五味的苦欲基礎(chǔ)上，并創(chuàng)造性地推出各有的體、用、化概念，組合成方?！遁o行訣》中補(bǔ)瀉用藥理念來自于《臟氣法時(shí)論》，但又不同于《臟氣法時(shí)論》，例如《素問·臟氣法時(shí)論》中心的補(bǔ)瀉為“用咸補(bǔ)之，甘瀉之”。而《輔行訣》中則是“以咸補(bǔ)之，苦瀉之”[5]?！遁o行訣》中體、用、化概念來源于中國(guó)古代哲學(xué)的概念?！绑w”有質(zhì)體之意，即體位之類質(zhì)也，逆其性為瀉?！坝谩庇凶饔弥猓幢疚恢畾鈩?shì)也，順其性為補(bǔ)?！盎敝阁w用互換過程中，體用合二為一，形成新的質(zhì)體[6]。值得注意的是《輔行訣》中的五味，并不是口嘗得到的味，而是該藥物的作用。例如“肝德在散，以辛補(bǔ)之，酸瀉之，肝苦急，急食甘以緩之”，就是說肝的性是發(fā)散，順其性為補(bǔ)，逆其性為瀉，本臟所喜即為補(bǔ)，本臟所惡即為瀉，故以辛補(bǔ)之，因“辛行氣血主發(fā)散”乃肝臟所喜，酸瀉之，因“酸能固澀又收斂”乃肝臟所惡，辛酸合用，產(chǎn)生化味甘，化味非原有之味，乃辛酸合用后產(chǎn)生的新的味，正是因?yàn)椤案恃a(bǔ)中和急能緩”，是故肝苦急，急食甘以緩之。值得注意的是《輔行訣》中所補(bǔ)之臟之藥味正是該臟所克之臟所惡之藥味，即瀉該臟藥。例如：辛味，為肝臟所喜，故以辛補(bǔ)之，同為脾臟所惡，故以辛瀉之。同時(shí)肝臟的化味正是脾臟所欲之味，即補(bǔ)。是故肝病的辛酸化甘，同樣又是一疏肝健脾之法。余皆仿此：心病的咸苦化酸，又是一養(yǎng)心益肺之法；脾病的甘辛化酸又是一健脾益腎法；肺病的酸咸化辛法又是一益肺疏肝法，腎病的苦甘化咸法又是一補(bǔ)腎養(yǎng)心法[7]。

2.1 《輔行訣》中各臟小/大瀉湯/散、小/大補(bǔ)湯散法組成依據(jù)《輔行訣》中各臟附有小瀉/大瀉湯、小補(bǔ)/大補(bǔ)湯/散法。小補(bǔ)/瀉湯/散的組成其實(shí)還是根據(jù)五臟的體用學(xué)說得來[8]。例如：小瀉肝湯：芍藥、枳實(shí)、生姜各三兩，其中芍藥、枳實(shí)味酸，生姜味辛；小補(bǔ)肝湯：桂枝、干姜、五味子各三兩，薯蕷一兩，其中桂枝、干姜味辛，五味子味酸，薯蕷味甘。這正是辛補(bǔ)之，酸瀉之，以甘緩之。大補(bǔ)/瀉湯/散的組成原則見于《輔行訣》整訂稿：“此篇所列大瀉湯/散法，悉是小瀉方加母臟瀉方之佐、監(jiān)臣，及子臟瀉方之監(jiān)臣各一兩；大補(bǔ)湯/散法，乃小方加子臟之小補(bǔ)散方之君臣，上四味具三兩，下三味具一兩。所加均益其生，即制其所克，助以母氣者。如《難經(jīng)》之義，‘母能令子虛’‘子能令母實(shí)’也[1]”。例如：大瀉肺湯為：葶藶子、大黃、枳實(shí)、生姜、甘草、黃芩。根據(jù)上文要理解大瀉湯/散，必先了解各方之君臣佐使。其中葶藶子、大黃、枳實(shí)為肺病本臟之瀉方，取母臟小瀉脾湯里的生姜、甘草，再取子臟小瀉腎湯里的黃芩合成大瀉肺湯。而大補(bǔ)肺湯則是本臟之補(bǔ)方：麥冬、五味子、旋覆花、細(xì)辛，再加上子臟小補(bǔ)方里的君臣，即：地黃、竹葉、甘草。

2.2 《輔行訣》大/小補(bǔ)/瀉湯/散的區(qū)別《輔行訣》大/小補(bǔ)/瀉湯/散是有區(qū)別的。小瀉湯/散的功用是本臟實(shí)證之輕癥，而大瀉湯/散的功用是重癥。小補(bǔ)湯/散的功用是補(bǔ)本臟之虛，而大補(bǔ)湯/散所治病證為“母病及子”所表現(xiàn)的病證[1]。例如：小瀉肝湯/散是治肝實(shí)，兩脅下痛，痛引少腹，迫急，干嘔者方。大瀉肝湯散是治頭痛，目赤，時(shí)多恚怒，脅下支滿而痛，痛連少腹迫急無奈者方。大瀉肝湯/散較小瀉肝湯/散從癥狀描述上明顯加重，是故根據(jù)“實(shí)則瀉其子”“母能令子虛”的原則來組方用藥。小補(bǔ)肝湯/散是治心中恐疑，時(shí)多惡夢(mèng)，氣上沖心，越汗出，頭目暈眩者方。而大補(bǔ)肝湯/散是治肝氣虛，其人恐懼不安，氣從少腹上沖咽，呃聲不止，頭目苦眩，不能坐起，汗出心悸，干嘔不能食，脈弱而結(jié)者。從條文中看汗出心悸，脈結(jié)均是心病虛證之表現(xiàn)，大補(bǔ)肝湯實(shí)乃肝病及心，故根據(jù)“子能令母實(shí)”的理念組方用藥。

3 《湯液經(jīng)法》圖中“除病”解

見圖1，在五角處標(biāo)示除某病，肝心交匯之角標(biāo)有“除痞”；心脾交角之“除滯”；脾肺交角之“除燥”；肺腎交角之“除□”(此處“藏經(jīng)洞本”缺，此處當(dāng)是“除攣”，論述見下文)；腎肝交角之除煩。更換五味即是：“辛苦除痞”“咸辛除滯”“甘咸除燥”“酸甘除攣”“苦酸除煩”[9-11]。本文根據(jù)方劑的功效及應(yīng)用來試解“除病”之法。

圖1 《湯液經(jīng)法》圖

3.1 辛苦除痞法最能代表“辛苦除痞法”的方劑莫過于半夏瀉心湯[12]?！秱摗け嫣?yáng)病脈病證并治下》：“……但滿而不痛，此為痞，柴胡不中與之，與半夏瀉心湯”。半夏瀉心湯由半夏半升、黃芩、干姜、人參、甘草各三兩、黃連一兩、大棗十二枚。其中半夏、干姜味辛，黃連、黃芩苦，以辛味之發(fā)散，來使氣機(jī)通達(dá)，以苦味的降、燥的功能祛除濕氣，同時(shí)恢復(fù)胃腸的降濁功能，從而解除痞癥。

3.2 咸辛除滯法代表“咸辛除滯法”的方劑為大黃附子湯?！督饏T要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證并治》：“脅下偏痛，發(fā)熱，其脈緊弦，此為寒也。與溫藥下之，宜大黃附子湯”。大黃附子湯有大黃三兩、附子三枚、細(xì)辛二兩。其中大黃味咸(《輔行訣》中大黃味咸，為小瀉心胞湯之監(jiān)臣)，附子、細(xì)辛味辛，三者合用以治療陽(yáng)虛寒結(jié)之大便不通引起的腹?jié)M。以咸味的大黃來降瀉，以辛味的附子、細(xì)辛發(fā)散陽(yáng)氣，以解除其寒結(jié)。諸藥合用以解除因滯引起的腹?jié)M。

3.3 甘咸除燥法最能代表“甘咸除燥法”的方劑便是調(diào)胃承氣湯?！秱摗罚骸啊粑笟獠缓?，譫語(yǔ)者，少與調(diào)胃承氣湯……”“陽(yáng)明病，不吐不下，心煩者，可與調(diào)胃承氣湯”。調(diào)胃承氣湯由大黃四兩、甘草二兩、芒硝半升組成，方中大黃、芒硝味咸以潤(rùn)下軟堅(jiān)，甘草味甘以調(diào)和胃氣、緩和藥性。三藥合用以治療胃中燥熱引起的心煩譫語(yǔ)。

3.4 酸甘除攣法此處為“藏經(jīng)洞本缺失”，原本又被毀，根據(jù)《傷寒論》方證、藥證反推，此處極有可能為“除攣”。最能代表“酸甘合用”的方劑便是芍藥甘草湯。《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治》：“……若厥愈足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸……”。方中芍藥、甘草各四兩，其中芍藥味酸以疏肝斂陰，甘草味甘以緩急止痛，二藥合用以治療因陰液不足之?dāng)伡?。故筆者認(rèn)為此處應(yīng)為“除攣”。

3.5 酸苦除煩法《傷寒論·辨少陰病脈證并治》里的黃連阿膠湯體現(xiàn)了酸苦除煩法。“少陰病，得之二三日以上，心中煩不得臥，黃連阿膠湯主之”。黃連阿膠湯中白芍味酸斂陰抑陽(yáng)，黃連、黃芩味苦清心中實(shí)熱以除煩，諸藥合用以治療陰虛火旺之不寐。

4 《輔行訣五臟用藥法要》的作者并非陶弘景

得出此結(jié)論主要基于兩點(diǎn)[13]。其一：《輔行訣》里有“陶云”“陶隱居云”如若是陶弘景真實(shí)手筆，必然是第一人稱書寫，自己寫出來的東西，何故用“陶云”“陶隱居云”。比如《傷寒論》里我們看不到“張?jiān)啤薄皬堉倬霸啤倍际且缘谝蝗朔Q視角來論述的。極少處才有“師曰”。其二：《輔行訣》中藥性與陶氏《本草經(jīng)集注》有差異。例如：大黃在《輔行訣》里為咸味，為小瀉心胞湯之監(jiān)臣，而在陶弘景的著作《本草經(jīng)集注》里為“味苦，寒，大寒，無毒……”。還有牡丹皮在《輔行訣》亦為咸味，而在《本草經(jīng)集注》里為味辛、苦，寒、微寒，無毒……還有麥冬、地黃均是如此。而且《本草經(jīng)集注》里陶弘景既講味，又有性，而《輔行訣》只講藥味不講藥性，對(duì)藥性亦不同。是故《輔行訣》非陶弘景所作，可能是陶弘景以后的人寫的，托陶弘景之名。

5 小結(jié)

綜上所述，《輔行訣五臟用藥法要》既繼承了《黃帝內(nèi)經(jīng)》里的“五臟虛實(shí)辨證體系”，又創(chuàng)造性地提出體、用、化概念，并結(jié)合五行生克制化規(guī)律來指導(dǎo)組方用藥。提供了治五臟虛實(shí)病之五法，即肝病的疏肝健脾之法、心病的養(yǎng)心益肺法、脾病的健脾益腎法、肺病的益肺疏肝法及腎病的補(bǔ)腎養(yǎng)心法?！稖航?jīng)法》圖更是用圖像說明了五臟用藥的相互配伍作用，并在交角處提出“除病”五法，即辛苦除痞法、咸辛除滯法、甘咸除燥法、酸甘除攣法及酸苦除煩法。本書雖不是陶弘景所作，但是也不能就此而忽視本書在臨床中指導(dǎo)用藥的重大意義。