胎兒心臟超聲規(guī)范化檢查及結(jié)果解讀

孟 紅，王劍鵬

國(guó)家心血管病中心 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院超聲影像中心，北京 100037

先天性心臟病(congenital heart disease，CHD)主要指胚胎發(fā)育早期(妊娠8～12周)心臟及大血管形成障礙，或出生后應(yīng)關(guān)閉的通道未閉合而引起的心臟及大血管局部解剖結(jié)構(gòu)異常，發(fā)病率約為8‰～12‰，具有高致殘性和致死性[1]，是嚴(yán)重威脅人類健康的全球性心血管疾病?！吨袊?guó)出生缺陷防治報(bào)告(2012)》[2]數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)每年新增13～20萬(wàn)例CHD患兒，隨著國(guó)家二胎政策的調(diào)整，預(yù)計(jì)每年新增CHD患兒近30萬(wàn)例；截至2011年底，全國(guó)救治的CHD患兒僅26 536例，患病人數(shù)與救治人數(shù)懸殊較大。研究證實(shí)產(chǎn)前診斷有助于提高CHD患兒的手術(shù)成功率，降低其死亡率[3- 4]。然而，目前胎兒心臟超聲檢查多由產(chǎn)科超聲醫(yī)師承擔(dān)，診斷質(zhì)量參差不齊，且大部分產(chǎn)科醫(yī)師、兒科醫(yī)師對(duì)于CHD的種類、手術(shù)方式、預(yù)后判斷及診治進(jìn)展等缺乏足夠認(rèn)識(shí)，易出現(xiàn)漏診、誤診，不能為臨床決策提供必要信息[5]。因此，提高CHD的產(chǎn)前診斷質(zhì)量，給予孕婦合理的產(chǎn)前咨詢和產(chǎn)科管理，具有重要的臨床價(jià)值和深遠(yuǎn)的社會(huì)意義。

1 胎兒心臟超聲檢查的時(shí)機(jī)

增加胎兒罹患CHD的風(fēng)險(xiǎn)因素包括母體、家族和胎兒自身[6- 8]，實(shí)施檢查過(guò)早難以對(duì)心臟結(jié)構(gòu)和功能作出全面評(píng)價(jià)，檢查過(guò)晚將延誤CHD的診斷和治療。針對(duì)存在CHD高危因素的胎兒，可在妊娠18～22周時(shí)行胎心篩查，一般需在妊娠22周后進(jìn)行復(fù)查，妊娠23～25周是進(jìn)行胎兒心臟超聲檢查的最佳時(shí)機(jī)。但胎兒期心律失常(早搏、心動(dòng)過(guò)速)、動(dòng)脈導(dǎo)管迂曲、卵圓孔開(kāi)放受限甚至早閉經(jīng)常在妊娠25～26周無(wú)表現(xiàn)，僅在孕晚期出現(xiàn)。如產(chǎn)前篩查可疑先天性心臟畸形，應(yīng)盡早進(jìn)行胎心檢查。對(duì)于確診或疑診為胎兒CHD的孕婦(如半月瓣或房室瓣關(guān)閉不全/狹窄、動(dòng)脈發(fā)育不良、心律失常、心力衰竭、動(dòng)脈導(dǎo)管提前收縮、卵圓孔開(kāi)放受限等)，考慮疾病進(jìn)展的可能，建議孕期進(jìn)行胎心復(fù)查隨診。

2 胎兒心臟超聲檢查的方法及評(píng)價(jià)

2.1 心臟超聲檢查的方法

胎心檢查包括二維灰階顯像、彩色多普勒血流顯像及頻譜多普勒超聲心動(dòng)圖。檢查應(yīng)從判斷胎兒數(shù)目和胎方位開(kāi)始，遵循節(jié)段分析法，并結(jié)合胎兒期的循環(huán)特點(diǎn)，采用連續(xù)橫向掃查、矢狀切面和冠狀切面聯(lián)合檢查的方法。確定胎兒宮內(nèi)位置后，具體檢查方法如下：首先，進(jìn)行全身橫切面掃查，確定標(biāo)準(zhǔn)的腹部橫切面，探頭向胎兒頭部輕微傾斜，可順序獲取四腔心切面、左室流出道切面、右室流出道切面、三血管切面及三血管氣管切面；其次，在橫切面掃查的基礎(chǔ)上，旋轉(zhuǎn)超聲探頭至矢狀位縱切面獲取主動(dòng)脈弓長(zhǎng)軸切面、動(dòng)脈導(dǎo)管弓長(zhǎng)軸切面及腔靜脈長(zhǎng)軸切面；最后，在三血管氣管切面、動(dòng)脈導(dǎo)管與峽部顯示清晰后，將探頭旋轉(zhuǎn)90°，微調(diào)探頭角度，獲取主動(dòng)脈冠狀切面，觀察主動(dòng)脈峽部、動(dòng)脈導(dǎo)管、鎖骨下動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、降主動(dòng)脈與氣管的內(nèi)徑及位置關(guān)系情況。必要時(shí)可根據(jù)病變情況增加非標(biāo)準(zhǔn)切面[9]。表1匯總了胎兒CHD超聲檢查時(shí)需關(guān)注的解剖結(jié)構(gòu)和評(píng)估重點(diǎn)。

2.2 心臟功能及節(jié)律的評(píng)價(jià)

胎兒結(jié)構(gòu)性心臟病變、心肌病變、持續(xù)性心律失常及前負(fù)荷改變等均可影響心臟功能。心臟功能受損可能導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)缺氧、酸中毒、胎盤(pán)功能受損，甚至死亡。費(fèi)城兒童醫(yī)院胎兒心功能評(píng)分[10]是目前常用的綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)，包括胎兒水腫、靜脈多普勒(臍靜脈及靜脈導(dǎo)管)、心臟大小(心胸比)、心臟功能(房室瓣前向或反流頻譜形態(tài)、室壁收縮分?jǐn)?shù))和臍動(dòng)脈頻譜5個(gè)類別，每個(gè)類別2分。

胎兒心臟超聲檢查應(yīng)包括心率和心律。正常胎兒心律齊，胎心率為120～160次/min，>160次/min提示心動(dòng)過(guò)速，<100次/min提示心動(dòng)過(guò)緩。根據(jù)其心律快慢，可將心律失常分為心動(dòng)過(guò)速(竇性、室上性、室性、房撲及房顫)和心動(dòng)過(guò)緩(竇性過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯等)。評(píng)估方法包括二維及M型超聲、頻譜多普勒超聲心動(dòng)圖。M型超聲是評(píng)價(jià)心律失常最常用的方法，將M型取樣線穿過(guò)一側(cè)心房的側(cè)壁及對(duì)側(cè)或一側(cè)心室的側(cè)壁，并盡量貼近房室交界，同時(shí)記錄三者的運(yùn)動(dòng)曲線，從而評(píng)價(jià)心房和心室搏動(dòng)的關(guān)系，診斷心律失常的類別[11]。頻譜多普勒超聲心動(dòng)圖將取樣容積同時(shí)放至上腔靜脈和升主動(dòng)脈內(nèi)，可同時(shí)探測(cè)上腔靜脈及升主動(dòng)脈的血流頻譜、上腔靜脈的小a波(對(duì)應(yīng)心房收縮期，相當(dāng)于心電圖P波)、升主動(dòng)脈的v波(對(duì)應(yīng)心室收縮期，相當(dāng)于心電圖QRS波)，亦可測(cè)量a波起始與v波起始之間距離，即AV間期。

3 胎兒心臟超聲檢查結(jié)果的解讀

由于CHD種類繁多，嚴(yán)重程度不同，復(fù)雜畸形較多，常與遺傳性疾病或心臟外科畸形伴發(fā)，或?yàn)槟承┚C合征的部分表現(xiàn)，其治療策略需超聲科醫(yī)師、產(chǎn)科醫(yī)師、兒科醫(yī)師、遺傳咨詢醫(yī)師等多學(xué)科專家聯(lián)合會(huì)診確定[12]。建議咨詢內(nèi)容包括病種、病變?cè)谔浩诘淖匀徊〕?、母體風(fēng)險(xiǎn)；胎兒出生后的可能結(jié)局、治療措施、治療方案及相應(yīng)費(fèi)用；患兒的預(yù)后及生存質(zhì)量、有無(wú)遺傳性疾病；需進(jìn)一步完善的胎兒期相關(guān)檢查及隨診方案等。

表 1 胎兒CHD超聲檢查需關(guān)注和評(píng)估的重點(diǎn)

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，大部分心臟畸形經(jīng)治療后可獲得滿意效果。簡(jiǎn)單CHD(如房間隔缺損、室間隔缺損、部分肺靜脈異位回流)的近、遠(yuǎn)期預(yù)后較好。在國(guó)內(nèi)專業(yè)的心臟治療中心，大部分復(fù)雜心臟畸形的近、遠(yuǎn)期死亡率已控制在10%以內(nèi)[13]。近年，根據(jù)疾病嚴(yán)重程度、解剖分類的風(fēng)險(xiǎn)程度及圍產(chǎn)期管理風(fēng)險(xiǎn)，國(guó)內(nèi)將胎兒CHD進(jìn)行分類，為圍產(chǎn)期多學(xué)科合作提供了明確指導(dǎo)，降低了患兒出生后的死亡率及近/遠(yuǎn)期不良事件的發(fā)生率[14]。

基于目前國(guó)情，部分嚴(yán)重的CHD，特別是需多次手術(shù)和不能根治的CHD(如左心系統(tǒng)發(fā)育不良、單心室甚至合并肺動(dòng)脈發(fā)育不良等)給患兒和家庭帶來(lái)了沉重的經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)。因此，胎兒期檢出CHD后，孕婦及家屬迫切需要了解孩子出生后的治療情況和遠(yuǎn)期預(yù)后，但基于國(guó)內(nèi)CHD的外科治療現(xiàn)狀，對(duì)常見(jiàn)CHD進(jìn)行分級(jí)，有助于基層醫(yī)生合理解答孕婦提出的問(wèn)題(表2)[11]，提高產(chǎn)前咨詢和產(chǎn)科管理質(zhì)量。

表 2 我國(guó)CHD患兒的預(yù)后情況[11]

4 時(shí)間-空間相關(guān)成像技術(shù)的應(yīng)用和優(yōu)勢(shì)

時(shí)間-空間相關(guān)成像技術(shù)(spatio-temporal image correlation，STIC)是一種專用于胎兒心臟超聲的動(dòng)態(tài)三維超聲成像技術(shù)，采用間接的運(yùn)動(dòng)門(mén)控脫機(jī)模式，基于心臟運(yùn)動(dòng)時(shí)產(chǎn)生的組織位移而抽取心動(dòng)周期不同時(shí)相的信息[15]。STIC具有多種成像模式，包括高分辨仿真血流成像模式、斷層超聲顯像和多平面成像模式等，每種模式均可聯(lián)合應(yīng)用二維灰階成像、彩色多普勒、能量多普勒等技術(shù)。STIC的高分辨仿真血流成像模式可對(duì)胎兒的大血管血流進(jìn)行三維重建，直觀立體地顯示出動(dòng)脈、靜脈的空間關(guān)系和形態(tài)[16]。斷層超聲顯像(tomographic ultrasound imaging，TUI)是一種新型的三維超聲顯像模式，可將三維超聲空間位置關(guān)系轉(zhuǎn)化為簡(jiǎn)潔的連續(xù)斷層圖像，類似CT和MRI的顯像模式。多平面成像可同時(shí)顯示解剖結(jié)構(gòu)的三個(gè)平面(橫切面、矢狀面、冠狀面)，應(yīng)用“參考點(diǎn)”可確定三個(gè)垂直切面上的同一解剖結(jié)構(gòu)，容積分析可定量評(píng)價(jià)心室、瓣膜的運(yùn)動(dòng)狀態(tài)及心室體積，從結(jié)構(gòu)至功能全方位評(píng)估胎兒心臟。STIC融合了三維數(shù)據(jù)與時(shí)相信息，可完整獲取胎兒多個(gè)心動(dòng)周期的全部容積數(shù)據(jù)，真實(shí)反映心臟的運(yùn)動(dòng)過(guò)程；對(duì)所采集的圖像可進(jìn)行脫機(jī)分析，利用瓣膜開(kāi)放、關(guān)閉等信息估測(cè)圖像所處的時(shí)相，并停幀顯示不同時(shí)相的心臟圖像，進(jìn)而測(cè)量和評(píng)價(jià)胎兒心臟的收縮功能；具有數(shù)據(jù)采集自動(dòng)化、數(shù)據(jù)存儲(chǔ)數(shù)字化、成像模式多樣化、圖像動(dòng)態(tài)化等特點(diǎn)。目前已有臨床研究將STIC技術(shù)應(yīng)用于主動(dòng)脈弓部病變及血管環(huán)的診斷[17- 18]。

5 小結(jié)

胎兒CHD是圍生期缺陷的首位疾病，也是孕婦流產(chǎn)和患兒嬰兒期死亡的主要原因[19]。目前CHD的三級(jí)防治內(nèi)容為：一級(jí)防治主要針對(duì)CHD的遺傳和環(huán)境因素，二級(jí)防治指產(chǎn)前篩查、診斷、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和胎兒干預(yù)，三級(jí)防治指盡早完成診斷和必要、及時(shí)的治療，改善患兒預(yù)后，降低致殘率和死亡率。胎兒心臟超聲檢查具有實(shí)時(shí)顯示、快捷和無(wú)創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，成為臨床上篩查CHD的主要檢查手段，為二級(jí)防治的重要工作內(nèi)容。規(guī)范的胎兒心臟超聲檢查及專業(yè)的超聲結(jié)果解讀有助于提高CHD的產(chǎn)前診斷質(zhì)量，降低致死性CHD胎兒的出生、避免CHD患兒因診斷延誤而喪失手術(shù)指征，提高患兒的生活質(zhì)量，也是落實(shí)《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》的一項(xiàng)重要舉措，具有重要的臨床價(jià)值和深遠(yuǎn)的社會(huì)意義。

作者貢獻(xiàn)：孟紅負(fù)責(zé)文章撰寫(xiě)及修訂；王劍鵬負(fù)責(zé)文章審校。

利益沖突：無(wú)