基于量化感覺評(píng)估手部感覺運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練在腦梗患者中的應(yīng)用

劉靜婭 張 通※ 黃富表

我國腦梗的發(fā)病率逐年增加[1]，也是造成殘疾概率最大的疾病之一。腦?；颊呱眢w、認(rèn)知、心理等能力障礙的程度通常取決于腦梗的原因、腦損傷的解剖位置及損傷范圍。根據(jù)我國流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)推測(cè)，有75%～80%的幸存者[2]在保證了生命體征穩(wěn)定后，可能遺留有不同程度的功能障礙。這些功能障礙包括了運(yùn)動(dòng)功能損傷、認(rèn)知功能損傷、感覺功能損傷、社會(huì)心理功能損傷等。在日常活動(dòng)中通過改善運(yùn)動(dòng)及感覺功能來恢復(fù)手功能被認(rèn)為是改善癱瘓患者生活質(zhì)量的首要任務(wù)[3]。

腦梗造成的感覺障礙會(huì)造成手部運(yùn)動(dòng)功能減退[4]，但目前國內(nèi)臨床上缺乏基于量化感覺評(píng)估的感覺動(dòng)作訓(xùn)練，本文旨在探討基于量化感覺評(píng)估的結(jié)果給予腦梗患者手部感覺運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)其治療前后的感覺功能、運(yùn)動(dòng)功能及日常生活活動(dòng)能力(Activity of Daily Living，ADL)的影響。

1.資料與方法

1.1 一般資料 選取北京博愛醫(yī)院2019年至2020年確診的30例腦?；颊邽檠芯繉?duì)象，符合《中國康復(fù)醫(yī)學(xué)診療規(guī)范》標(biāo)準(zhǔn)診斷為腦梗的患者。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①18～60歲，明確診斷為腦梗并為首次發(fā)??；②病灶位置主要涉及基底節(jié)區(qū)及丘腦，并為單發(fā)病灶；③發(fā)病時(shí)間在1～3月；④意識(shí)清晰，配合測(cè)試，MMSE得分26分以上；⑤言語功能篩查聽理解為二步指令以上，復(fù)述功能保留；⑥患者及家屬知情并同意參加本研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①不能配合評(píng)估和訓(xùn)練；②老年性癡呆；③近1個(gè)月內(nèi)服用抗精神病藥物；④并發(fā)嚴(yán)重軀體疾??；⑤明顯抑郁或躁動(dòng)。

剔除和脫落標(biāo)準(zhǔn)：①患者在評(píng)估和訓(xùn)練中感到不適；②中途病情發(fā)生變化；③自愿退出試驗(yàn)。

采用隨機(jī)數(shù)字表法分組的方式將患者分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組15例。兩組性別、年齡、感覺功能無顯著性差異，見表1。本實(shí)驗(yàn)已獲得北京博愛醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(CRRC-IEC-RF-SC-005-01)，所有患者均簽署知情同意書。

表1 兩組臨床資料比較

1.2 方法 兩組均進(jìn)行感覺功能評(píng)估，治療組根據(jù)感覺評(píng)估結(jié)果給予每天15min手部感覺運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、15min常規(guī)作業(yè)治療；對(duì)照組給予每天30min常規(guī)作業(yè)治療，共20次(5次/周，共4周)。之后對(duì)兩組進(jìn)行再次評(píng)估。

1.2.1 手部感覺運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：本研究所采用的感覺運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是Smania[5]于2003年設(shè)計(jì)的一種感覺運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練活動(dòng)，其中有9種活動(dòng)。本研究中試驗(yàn)組每天進(jìn)行15min手部感覺運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，每次訓(xùn)練要基于入組時(shí)感覺評(píng)估的障礙等級(jí)，從以下9種活動(dòng)中選取3項(xiàng)進(jìn)行訓(xùn)練，感覺障礙越嚴(yán)重，選擇的活動(dòng)難度分級(jí)越低，反之亦然。

9項(xiàng)訓(xùn)練內(nèi)容及難度分級(jí)具體如下：①觸覺識(shí)別：3種不同顆粒表面對(duì)皮膚進(jìn)行擦刷及辨別任務(wù)；可根據(jù)擦刷工具的材質(zhì)差別大小進(jìn)行難度分級(jí)。②物品辨別：在遮擋視野的情況下，讓患者操作1個(gè)目標(biāo)物體，并在3個(gè)物品(米、螺栓、小木塊)之間進(jìn)行視覺下的辨別；根據(jù)物品大小、材質(zhì)進(jìn)行強(qiáng)度分級(jí)；③肢體空間位置認(rèn)知：遮擋視覺下，在不同角度位置下被動(dòng)移動(dòng)患者的手腕及掌指關(guān)節(jié)，也可以讓患側(cè)手?jǐn)[放一個(gè)姿勢(shì)，然后健側(cè)模仿；根據(jù)位置變化程度及不同姿勢(shì)進(jìn)行強(qiáng)度分級(jí)。④重量辨別：遮擋視覺下，患者用患手稱重1個(gè)木塊，然后健側(cè)手分別稱重3個(gè)其他重量不同的方塊，選擇與之前重量相等的物品；根據(jù)重量差距進(jìn)行難度分級(jí)；⑤動(dòng)作順序：遮擋視覺下，要求患者手指按照一定順序移動(dòng)，如彈鋼琴一樣；根據(jù)順序復(fù)雜程度進(jìn)行難度分級(jí)。⑥伸臂及抓握訓(xùn)練：可視下讓患者抓握物品(各種仿真食品，模型分別為蘋果、山竹、芒果、杏、李子、櫻桃、核桃、花生)，進(jìn)行不同位置及不同抓握方式的練習(xí)；根據(jù)物品大小、不同位置及抓握動(dòng)作難度分級(jí)。⑦物品分組：遮擋視野的患者將幾個(gè)小紐扣分成個(gè)數(shù)均勻的組；根據(jù)物品大小、材質(zhì)進(jìn)行難度分級(jí)。⑧抓握強(qiáng)度分級(jí)訓(xùn)練：用一根長棍每5cm為1個(gè)標(biāo)記，患者握在手中，讓患者遮擋視覺下松手使木棍向下滑落，每次1個(gè)標(biāo)記或幾個(gè)標(biāo)記；根據(jù)木棍每次滑落的標(biāo)記數(shù)難度分級(jí)。⑨日常生活動(dòng)作訓(xùn)練：遮擋視線的情況下將撲克牌整理好并將牌翻面；根據(jù)撲克牌的多少及材質(zhì)進(jìn)行難度分級(jí)。

不同級(jí)別的感覺障礙適合做的感覺運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練項(xiàng)目說明如下：(1)重度感覺障礙(0～20分)訓(xùn)練內(nèi)容及難度分級(jí)包括：①觸覺識(shí)別，③肢體空間位置認(rèn)知，⑥伸臂及抓握訓(xùn)練。(2)中度感覺障礙(20～80分)訓(xùn)練內(nèi)容及難度分級(jí)包括：①觸覺識(shí)別，②物品辨別，③肢體空間位置認(rèn)知，⑥伸臂及抓握訓(xùn)練，⑧抓握強(qiáng)度分級(jí)訓(xùn)練，⑨日常生活動(dòng)作訓(xùn)練。(3)輕度感覺障礙(80～100分，其中1～5項(xiàng)評(píng)分中不可為0分，即深淺感覺均需具有一部分)訓(xùn)練內(nèi)容及難度分級(jí)包括：②重量辨別，④重量辨別，⑤運(yùn)動(dòng)順序，⑦物件分組，⑧抓握強(qiáng)度分級(jí)訓(xùn)練，⑨日常生活動(dòng)作訓(xùn)練。

1.2.2 常規(guī)作業(yè)治療：對(duì)照組每天進(jìn)行常規(guī)作業(yè)治療30min，對(duì)照組在每天進(jìn)行15min感覺運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的同時(shí)進(jìn)行常規(guī)作業(yè)治療15min。對(duì)照組進(jìn)行的常規(guī)作業(yè)治療的內(nèi)容包括上肢及手部被動(dòng)活動(dòng)5min、雙手交叉進(jìn)行木釘訓(xùn)練10min、雙手交叉進(jìn)行平面單棒砂板磨10min，治療師輔助下單手滾筒訓(xùn)練5min。試驗(yàn)組進(jìn)行的常規(guī)作業(yè)治療內(nèi)容與對(duì)照組相同，但每項(xiàng)時(shí)間均減半。

1.2.3 評(píng)估方法：(1)感覺功能評(píng)估。感覺評(píng)估表包括了10項(xiàng)評(píng)估項(xiàng)目：①觸覺，②擦刷覺，③溫度覺，④運(yùn)動(dòng)覺，⑤震動(dòng)覺，⑥皮膚定位覺，⑦兩點(diǎn)辨別覺，⑧質(zhì)地覺，⑨實(shí)體覺，⑩重量覺?？偡譃?00分，評(píng)分分級(jí)為：①輕度感覺障礙為80～100分，②中度感覺障礙為20～80分，③重度感覺障礙為0～20分。(2)運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估。上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分(Fugl-Meyer法)：Fugl-Meyer評(píng)定量表包括：①上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分：共10個(gè)部分，33項(xiàng)具體項(xiàng)目，總分66分；②下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分：共7個(gè)部分，17項(xiàng)具體項(xiàng)目，總分34分。③手與腕運(yùn)動(dòng)功能包括在①上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分中，共3個(gè)部分，12項(xiàng)具體項(xiàng)目，總分24分。(3)ADL評(píng)估。改良Barthel指數(shù)，共10個(gè)項(xiàng)目：①修飾，②洗澡，③進(jìn)食，④用廁，⑤穿衣，⑥大便控制，⑦小便控制，⑧上下樓梯，⑨床椅轉(zhuǎn)移，⑩平地行走(坐輪椅)。滿分100分，完全依賴輪椅能獨(dú)立生活的滿分為80分。

2.結(jié)果

對(duì)照組除總體運(yùn)動(dòng)功能在治療后無明顯改善外，其他項(xiàng)目均有改善(P<0.05)，試驗(yàn)組各項(xiàng)功能均有改善(P<0.05)。試驗(yàn)組與對(duì)照組比較，感覺功能改善顯著(P<0.05，P=0.025)，總體運(yùn)動(dòng)功能改善更為顯著(P<0.05，P=0.012)，手部運(yùn)動(dòng)功能改善更為顯著(P<0.05，P=0.000)。兩組ADL改善無顯著差異(P>0.05，P=0.969)。

表2 兩組治療前后數(shù)據(jù)比較

3.討論

手部感覺包括淺感覺、深感覺及皮層感覺。淺感覺為大腦提供感覺輸入、感知溫度、外力及外部危險(xiǎn)[6]。深感覺為手部提供了自身位置的提示，幫助手部進(jìn)行運(yùn)動(dòng)控制，并為大腦提供“夠取”等運(yùn)動(dòng)的線索[7]。皮層感覺(如辨別覺)為視覺提供了一定的代償，并幫助我們通過手的觸覺識(shí)別來辨別物品[8]，甚至可以通過不同觸覺識(shí)別手勢(shì)來表達(dá)自己的情緒[9]。腦梗后手的觸覺和運(yùn)動(dòng)靈巧性之間已被證明具有聯(lián)系[10]，在日常生活中一旦出現(xiàn)了手部感覺障礙，必然會(huì)影響手的作業(yè)表現(xiàn)。大腦皮層感覺運(yùn)動(dòng)區(qū)[11]的感覺性沖動(dòng)可迅速轉(zhuǎn)換成運(yùn)動(dòng)性[12](即感覺運(yùn)動(dòng)性反饋環(huán)路)，本研究便是基于這種感覺運(yùn)動(dòng)性反饋環(huán)路的理論，嘗試基于感覺評(píng)估的結(jié)果按照感覺障礙的級(jí)別進(jìn)行感覺運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，在改善手部感覺的基礎(chǔ)上促進(jìn)運(yùn)動(dòng)恢復(fù)，并探討試驗(yàn)組的感覺、運(yùn)動(dòng)及ADL是否改善更加明顯。

本研究將手部的感覺訓(xùn)練與運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練相結(jié)合，在感覺訓(xùn)練的基礎(chǔ)上進(jìn)一步幫助運(yùn)動(dòng)功能的改善，而將難以客觀表現(xiàn)出的感覺功能在操作中有所體現(xiàn)，使患者更關(guān)注感覺訓(xùn)練在腦卒中患者中的價(jià)值[13]。在20次治療(5次/周，共4周)后，發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組患者在感覺、運(yùn)動(dòng)功能上均具有顯著的進(jìn)步。

已有研究表明，被動(dòng)的感覺訓(xùn)練和主動(dòng)的感覺訓(xùn)練對(duì)腦梗后患者肢體感覺運(yùn)動(dòng)的恢復(fù)具有明顯的療效[14]。被動(dòng)感覺訓(xùn)練主要為感覺輸入訓(xùn)練，包括皮膚撫摸、快速肌肉拉伸等。主動(dòng)感覺訓(xùn)練是基于“神經(jīng)可塑性及學(xué)習(xí)”的概念，包括本體感覺神經(jīng)肌肉促通法、計(jì)算機(jī)輔助感覺動(dòng)作訓(xùn)練[15]、不強(qiáng)調(diào)運(yùn)動(dòng)的觸覺反饋運(yùn)動(dòng)練習(xí)[16]及鏡像治療[17]等方法。本研究應(yīng)用的感覺運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，是Smania[5]于2003年設(shè)計(jì)的一種感覺運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練活動(dòng)，其中包括的訓(xùn)練項(xiàng)目聚焦于觸覺及運(yùn)動(dòng)覺的結(jié)合性訓(xùn)練，即為被動(dòng)和主動(dòng)感覺訓(xùn)練的結(jié)合。

隨著“神經(jīng)可塑性”理論的提出[18]，大腦被認(rèn)為可通過習(xí)慣化、學(xué)習(xí)、記憶及受傷后細(xì)胞恢復(fù)的過程，使神經(jīng)系統(tǒng)從行為學(xué)、生理解剖學(xué)上改變并適應(yīng)受傷，因此腦梗造成的大腦感覺區(qū)域的損傷也可以根據(jù)各種感覺訓(xùn)練的方式促進(jìn)其功能上的恢復(fù)[19]?；谏窠?jīng)可塑性理論，在手指的重復(fù)感覺刺激后，觸覺識(shí)別能力的提高已經(jīng)被反復(fù)證明[16]。在人類身上，不同形式的體感刺激已經(jīng)被證明可以促進(jìn)運(yùn)動(dòng)行為：周圍神經(jīng)刺激，肌肉肌腱振動(dòng)，配對(duì)的聯(lián)想刺激和觸覺學(xué)習(xí)可以通過增加皮質(zhì)脊髓興奮性和擴(kuò)大大腦皮層受刺激身體部位的表現(xiàn)來改善運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)[20]。目前神經(jīng)反饋[21]的原理也是如此。通過研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)本研究探討的基于感覺評(píng)估結(jié)果進(jìn)行手部感覺運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的方法，既包括了手指的大量重復(fù)性感覺刺激，也包括了不同形式的本體感覺刺激，是一種較有效的通過對(duì)神經(jīng)重塑來進(jìn)行感覺功能改善的訓(xùn)練方法。

有研究指出感覺運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)于腦卒中患者的軀體感覺及運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)上顯示出治療效益[5]，腦損傷患者經(jīng)過感覺再教育訓(xùn)練后，增進(jìn)了本體感覺及觸覺定位、物品材質(zhì)辨別等感覺功能[22，23]，Nelles等人[24]在6位腦?；颊邆€(gè)案的研究報(bào)道中提到本體感覺輸入可以改善運(yùn)動(dòng)及感覺功能，并提示有相對(duì)應(yīng)的皮層感覺運(yùn)動(dòng)區(qū)顯示腦血流量增加。但考慮到由于腦梗后患者的感覺障礙程度不同[25]，為了避免出現(xiàn)不同感覺損傷患者在訓(xùn)練中缺乏個(gè)性化以致訓(xùn)練效果不佳的情況，本研究基于量化感覺評(píng)估結(jié)果對(duì)手部感覺運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的內(nèi)容及難度進(jìn)行分級(jí)。這種分級(jí)的感覺運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方法以感覺評(píng)估結(jié)果作為量化指標(biāo)，幫助不同感覺障礙的患者增加了訓(xùn)練的針對(duì)性，以精準(zhǔn)化感覺訓(xùn)練內(nèi)容，并將感覺訓(xùn)練時(shí)間進(jìn)行更有效地分配，使試驗(yàn)組患者的感覺功能及運(yùn)動(dòng)功能具有更明顯的改善。

在ADL方面，本研究發(fā)現(xiàn)治療后試驗(yàn)組與對(duì)照組的ADL比治療前均有改善，但并未發(fā)現(xiàn)兩組的ADL具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。原因可能在于利用MBI評(píng)估ADL主要影響分?jǐn)?shù)的因素是運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知、心理社會(huì)功能，而非感覺[26]，且對(duì)照組進(jìn)行的傳統(tǒng)作業(yè)治療也非常關(guān)注ADL訓(xùn)練[27]。

本研究應(yīng)用的基于量化感覺評(píng)估的手部感覺運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練在一定意義上填補(bǔ)了腦?；颊呖祻?fù)訓(xùn)練的一些空白，為手部感覺運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)提供了新思路，研究結(jié)果在一定程度上也顯示出其較好的治療效果。但本研究依然存在著相當(dāng)一部分的不足，例如研究的樣本量較少，研究中感覺障礙患者未進(jìn)行分層分析，因此尚存很多遺憾，在未來的研究中也可期進(jìn)一步的探索。