單小切口與雙小切口大汗腺修剪術(shù)治療腋臭對比分析

蔣亞輝，楊和榮，鄧玲俐，羅輝

遂寧市中心醫(yī)院皮膚病院區(qū)，四川 遂寧 629000

腋臭俗稱臭汗癥，是一種常見的、多發(fā)的皮膚汗腺疾病，好發(fā)于20～30歲青年人群，有家族遺傳傾向。我國發(fā)病率約6.41%[1]。治療腋臭的方法較多，但各有利弊。手術(shù)仍然是目前公認(rèn)的根治最佳方法。本研究比較采用雙小切口大汗腺修剪術(shù)治療與單小切口大汗腺修剪術(shù)治療的療效和并發(fā)癥，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入我科2017年5月—2020年5月進(jìn)行治療的腋臭患者111例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18周歲；②腋臭診斷明確[2]；③有手術(shù)治療需求，但無手術(shù)禁忌癥；④既往無手術(shù)史、無激光治療或藥物注射史。其中女75例，男36例；年齡18～40歲，平均21.6歲；病程3～26年，平均6.4年。將患者隨機分為A組(50例)和B組(61例)。兩組患者性別和年齡比較均無明顯差異(P值>0.05),詳見表1。

表1 兩組一般資料比較Tab.1 Comparison of general data between the two groups

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前常規(guī)檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、血糖、梅毒、艾滋病，均正常。術(shù)前簽署手術(shù)知情同意書。女性避開月經(jīng)期。術(shù)前需刮除腋毛，注意避免刮傷皮膚。

1.2.2 術(shù)前標(biāo)記切口及手術(shù)范圍 患者仰臥于手術(shù)臺上，雙臂上舉，曲肘外展，掌心向上平放于頭部兩側(cè)，使腋窩部完全暴露。于腋毛邊緣外側(cè)大約1 cm標(biāo)記出橢圓形剝離區(qū)范圍，A組：采用單小切口大汗腺修剪術(shù)，于腋毛區(qū)中央順腋窩皺襞方向標(biāo)記一長約3 cm切口線(圖1A)；B組:采用雙小切口大汗腺修剪術(shù),于腋毛區(qū)內(nèi)外側(cè)順皺襞方向分別標(biāo)記2個各長約1.5 cm切口線(圖1B)。雙小切口時，術(shù)者可以根據(jù)個人習(xí)慣或病人腋毛區(qū)長度調(diào)節(jié)兩個切口間距離，中央皮瓣間距不小于3 cm即可。

圖1 術(shù)前標(biāo)記 1A：單切口；1B：雙切口Fig.1 Preoperative labeling. 1A:Single incision;1B:Double incision.

1.2.3 局部腫脹液配制 2%利多卡因15 mL+0.9%生理鹽水150 mL+0.1%腎上腺素0.2 mL。

1.2.4 手術(shù)方法 常規(guī)消毒鋪巾后，腋窩術(shù)區(qū)行局部腫脹麻醉。于每側(cè)術(shù)區(qū)皮下各注射腫脹液約50～70 mL。待麻醉顯效后按先前設(shè)計好的標(biāo)記線切開皮膚及皮下組織，用2個0絲線穿過切口處皮膚，留下足夠長線段作為翻轉(zhuǎn)皮瓣的牽引線。從切口處以扇形方式用組織剪沿皮下脂肪層水腫帶行銳性分離，經(jīng)切口行皮瓣翻轉(zhuǎn)[3]，在直視下緊貼腋深筋膜淺層進(jìn)行修剪[4]。剪除該層頂泌汗腺、脂肪組織及真皮下血管網(wǎng)。從切口處依次向周邊不斷分離、修剪，直至標(biāo)記線邊緣。修剪完成后先用生理鹽水紗布進(jìn)入腔隙內(nèi)清理干凈修剪下的組織碎片，再用生理鹽水反復(fù)沖洗腔隙，擠壓出積液，檢查有無活動性出血。如有出血，行電凝止血。皮瓣上用刀片劃4～5個長約0.2～0.3 cm小口作為分泌物引流口。用5個0尼龍線行間斷縫合切口皮膚。術(shù)區(qū)紗布包堆加壓后，再穿腋臭彈力衣加壓包扎[5]。為減少患者長時間手術(shù)引起的不適，兩側(cè)手術(shù)同時進(jìn)行。

術(shù)后患者雙肩關(guān)節(jié)嚴(yán)格限制活動，術(shù)后第3天換藥，仍進(jìn)行加壓包扎。10～14 d拆線。

1.2.5 術(shù)后療效分析 術(shù)后3個月評估療效，隨訪6個月觀察復(fù)發(fā)率。療效判斷[6]：治愈：無異味，術(shù)者和患者對手術(shù)效果均滿意；顯效：異味明顯減少，但大量活動或出汗后有輕微異味，患者能接受，不要求再次手術(shù)，術(shù)者認(rèn)為沒有必要再次手術(shù)；無效：異味無改善，術(shù)者及患者對術(shù)后均不滿意。復(fù)發(fā)：術(shù)后6個月，評估患者如再次符合診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]即視為復(fù)發(fā)。有效率=(治愈例數(shù)+顯效例數(shù))/總例數(shù)×100%。復(fù)發(fā)率=復(fù)發(fā)例數(shù)/總例數(shù)×100%[7]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 21統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，兩組間復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥發(fā)生率比較采用2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效比較

A組治愈48例，顯效2例，無效0例，總有效率100%。B組治愈58例，顯效3例，無效0例，總有效率100%。A組復(fù)發(fā)5例(10.00%)，B組復(fù)發(fā)6例(9.84%)，兩組復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(2=0.08,P>0.05)。

2.2 并發(fā)癥分析

A組發(fā)生血腫2例，切口內(nèi)側(cè)表皮糜爛或裂開18例，瘢痕增生2例，異味殘留2例。B組發(fā)生血腫3例，切口內(nèi)側(cè)表皮糜爛或裂開11例，瘢痕增生2例，異味殘留3例。兩組均未出現(xiàn)明顯皮瓣壞死。4例血腫發(fā)生與患者術(shù)后活動了上肢，未能良好制動有關(guān);1例血腫發(fā)生與患者自行解除腋臭彈力衣有關(guān)。兩組對比發(fā)現(xiàn)A組切口表皮糜爛或裂開發(fā)生率明顯高于B組(2=4.60,P<0.05)。詳見表2。

并發(fā)癥處理：對形成血腫者，立即清理血腫，繼續(xù)加壓包扎，叮囑患者嚴(yán)格制動；對表皮糜爛或裂開者給予清潔換藥，表皮細(xì)胞生長因子促進(jìn)愈合；對瘢痕早起局部加壓，糖皮質(zhì)激素注射或者外用對抗瘢痕藥物，同時配合加強局部功能鍛煉。

表2 兩組并發(fā)癥對比分析 例(%)Tab.2 Comparison of the complication between the two groups Case(%)

3 討論

腋臭是由于腋窩部頂泌汗腺分泌的有機物質(zhì)[8]排放至皮膚表面后，在皮膚表面細(xì)菌的分解作用下產(chǎn)生的不飽和脂肪酸[9]發(fā)出的一種特殊、難聞的氣味,給患者生活及人際交往方面造成了極大的影響。小切口大汗腺修剪術(shù)的目的是將腋窩區(qū)皮膚修剪成無血運的全厚皮片，從而達(dá)到清除大汗腺、消除異味的目的。其手術(shù)優(yōu)點為創(chuàng)傷較小，治療徹底；瘢痕較小，隱藏于腋下，不明顯，患者易于接受。手術(shù)缺點主要是需要肩關(guān)節(jié)制動，部分患者難于做到。手術(shù)并發(fā)癥包括血腫[10]、皮瓣壞死，切口內(nèi)側(cè)表皮糜爛、切口裂開、瘢痕增生、異味殘留[11]等。

并發(fā)癥原因分析：①皮下血腫形成考慮由于術(shù)中出血點止血不徹底及患者術(shù)后活動導(dǎo)致;②皮瓣壞死考慮與患者術(shù)后過早或過度活動導(dǎo)致皮瓣下出血不能很好貼合有關(guān)[12]，其次與加壓過緊導(dǎo)致皮瓣血供不良有關(guān);③瘢痕增生考慮與切口感染，傷口延遲愈合有關(guān);④表皮糜爛與切口裂開考慮與術(shù)中反復(fù)牽拉刺激，局部血供不良，切口對合不整齊有關(guān);⑤異味殘留考慮與術(shù)中修剪不徹底有關(guān)。

隨著手術(shù)方式的改進(jìn)及加壓包扎的不斷完善，目前血腫和皮瓣壞死的發(fā)生率逐漸減少，切口處因表皮糜爛造成的切口延遲愈合和形成較明顯的瘢痕開始受到手術(shù)者的廣泛重視。本研究通過觀察、對比發(fā)現(xiàn),雙小切口在減少切口裂開或表皮糜爛方面明顯優(yōu)于單小切口，分析可能有以下原因：首先腋下單小切口大汗腺修剪術(shù)的整個手術(shù)過程均需經(jīng)這唯一切口進(jìn)行，手術(shù)過程中的剝離、翻轉(zhuǎn)、修剪、止血均需反復(fù)牽拉切口皮緣，因此對皮緣造成過度摩擦、擠壓、牽拉[13]，從而導(dǎo)致切口對合不良，切口表皮糜爛，引起切口的延遲愈合；其次大汗腺修剪術(shù)時，也修剪了真皮下血管網(wǎng)，導(dǎo)致皮瓣血液供應(yīng)減少，加壓包扎時導(dǎo)致局部血流減慢。皮瓣的血供一般在中部最差[14]，也就是切口處血液供應(yīng)最少，這也容易導(dǎo)致出現(xiàn)表皮糜爛，傷口延遲愈合。因此術(shù)者都在不斷改良新的術(shù)式以盡量減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。雙小切口大汗腺修剪術(shù)切口位置雖然仍位于腋下皺襞處，但切口避開了腋窩頂部中央?yún)^(qū)，皮瓣的血液供應(yīng)得到改善；切口前后錯開，術(shù)中通過單個切口進(jìn)行手術(shù)的面積減小，切口切緣皮膚受到的牽拉、摩擦、擠壓機會減少，故可有效減少切口表皮糜爛、切口對合不良的問題，從而可加快切口愈合，減少瘢痕增生的發(fā)生率；切口更小，所以瘢痕更小，更隱蔽，患者也更愿意接受。但腋下雙小切口大汗腺修剪手術(shù)因切口更小，術(shù)中視野受限，術(shù)中必須用手指將切口周圍的大汗腺組織頂?shù)角锌谔?，才能在直視下進(jìn)行修剪。操作相對單切口(切口長一些)難度要高一些，手術(shù)時間有所延長，同時也要求術(shù)者具備一定的手術(shù)技巧。

綜上所述，雙小切口大汗腺修剪手術(shù)可降低切口表皮糜爛或裂開并發(fā)癥發(fā)生率，且瘢痕更小，可供臨床推廣。