鼻中隔手術(shù)穿孔并發(fā)癥的防范和病理評(píng)估

姜棟 王衛(wèi)衛(wèi) 王淑婷

【關(guān)鍵詞】鼻中隔矯正;鼻中隔穿孔

隨著鼻內(nèi)窺鏡的普遍開展應(yīng)用，傳統(tǒng)的鼻中隔偏曲矯正術(shù)（鼻中隔粘膜下部分切除）基本為鼻內(nèi)窺鏡下鼻中隔矯正術(shù)所取代。術(shù)后出現(xiàn)鼻中隔穿孔等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)大大降低，但是仍然是此種手術(shù)常見的并發(fā)癥，為了探討鼻中隔穿孔的基礎(chǔ)原因，預(yù)防此并類發(fā)癥，我們回顧性分析了近5年來在我科行鼻中隔手術(shù)的患者資料?，F(xiàn)總結(jié)分析如下：

1資料與方法

1.1臨床資料自2015年1月到2019年12月在我科住院行鼻中隔手術(shù)的患者共625例，男316例，女309例，年齡18歲至68歲，中位數(shù)年齡46歲。統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，手術(shù)中鼻中隔黏膜破損298例，其中單側(cè)鼻中隔黏膜破損210例，占70%，雙側(cè)黏膜錯(cuò)位破損80例，占27%，同部位黏膜雙側(cè)破損8例，占3%。同部位黏膜雙側(cè)破損術(shù)中均一并進(jìn)行了修補(bǔ)。術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)形成永久性鼻中隔穿孔4例，1例為雙側(cè)黏膜同部位破損修補(bǔ)失敗，1例為錯(cuò)位黏膜破損，術(shù)后復(fù)查發(fā)現(xiàn)穿孔，2例曾為單側(cè)黏膜破損術(shù)后復(fù)查發(fā)現(xiàn)穿孔。

1.2方法

1.2.1我們選取30例鼻中隔矯正術(shù)中黏膜破損的患者，（為了手術(shù)的安全，全部為單側(cè)鼻中隔黏膜破損），分別咬取穿孔邊緣全層黏膜和切口邊緣全層黏膜送病理檢查，重點(diǎn)確認(rèn)黏膜上皮層下纖維組織的含量差別。以上患者均在術(shù)前進(jìn)行了充分溝通，簽署了知情同意書。

1.2.2對(duì)于30例黏膜破損的患者行預(yù)防性破損黏膜貼補(bǔ)修復(fù)，根據(jù)病人鼻腔狀況及手術(shù)方式，截取篩骨垂直板骨片襯放于破損黏膜袋內(nèi)（14例）作為支架，以鉤突（5例）、鼻甲（13例）、篩泡（2例）等處黏膜襯貼于破損黏膜下，必要用可吸收微喬線將筋膜固定在一側(cè)鼻中隔黏膜上。

2結(jié)果

2.1鼻中隔黏膜破損患者預(yù)防性修補(bǔ)患者無遺留穿孔并發(fā)癥。

2.2病理檢查見黏膜破損病人對(duì)應(yīng)部分區(qū)域黏膜下纖維組織明顯缺少。30例中29例黏膜下組織未見纖維層或纖維組織明顯缺乏。而鼻中隔前端切口處黏膜下層均可發(fā)現(xiàn)纖維組織。

3討論

3.1鼻中隔穿孔是多因素造成的，中隔矯正術(shù)后出現(xiàn)鼻中隔穿孔的較多，術(shù)中黏膜撕裂是由鼻中隔偏曲嚴(yán)重呈棘矩形狀類引起的，而且其表面黏膜較薄，或粘骨膜嵌塞在骨縫中，手術(shù)時(shí)不小心黏膜容易撕裂，往往對(duì)側(cè)黏膜也不易剝離，容易撕裂。二次中隔手術(shù)者慎重，此時(shí)黏膜黏連瘢痕已經(jīng)出現(xiàn)，容易切透中隔，黏膜不易分離，出現(xiàn)黏膜的撕裂，也可導(dǎo)致;

3.2我們通過本實(shí)驗(yàn)證實(shí)鼻中隔術(shù)中術(shù)后穿孔存在病人本身的病理基礎(chǔ)——黏軟骨/骨膜缺乏纖維組織結(jié)構(gòu)。這是手術(shù)中容易導(dǎo)致黏膜破損的重要原因。此外，由于黏膜較薄弱，組織供血差，術(shù)后也容易因局部血供差導(dǎo)致黏膜壞死穿孔。我們的研究結(jié)果為醫(yī)源性鼻中隔穿孔的形成機(jī)制提供了病理學(xué)依據(jù)，對(duì)預(yù)防鼻中隔穿孔并發(fā)癥的出現(xiàn)提供了理論依據(jù)。手術(shù)中出現(xiàn)黏膜破損大部分出現(xiàn)于偏曲的突起部位（棘突、嵴），有的出現(xiàn)在軟骨和骨部鼻嵴交界處，而對(duì)于較平坦的軟骨和骨部黏膜一般不易出現(xiàn)破損。

3.3術(shù)中咬取部分破損的全層黏膜后，為防止出現(xiàn)術(shù)后鼻中隔穿孔，我們均一期即刻行破損黏膜的修補(bǔ)。所有患者均未出現(xiàn)鼻中隔穿孔。對(duì)于陳舊性鼻中隔穿孔修補(bǔ)是耳鼻咽喉科里一個(gè)比較常見的棘手問題。而在鼻中隔手術(shù)中出現(xiàn)黏膜破損時(shí)進(jìn)行預(yù)防性的“即時(shí)修補(bǔ)”更簡便，無需分離已經(jīng)愈合黏連的雙側(cè)黏膜，無需再造創(chuàng)面，貼補(bǔ)材料與破損區(qū)域廣泛接觸極易成活，可有效避免穿孔后遺癥。

3.4術(shù)中術(shù)后貼附黏膜容易移位，縫合操作空間狹小，黏膜固定和鼻腔填塞方式是影響手術(shù)成功率的關(guān)鍵步驟之一，我們采用鼻中隔夾或消毒處理過的x線膠片鋪貼在修補(bǔ)破損的黏膜外側(cè)，膠片外側(cè)填塞碘仿紗條。還有4例患者采用了篩骨垂直板襯貼：將骨部鼻中隔雙側(cè)黏膜分離后剪取較薄的平整的骨性篩骨垂直板襯放于黏膜破損處，于黏膜與修補(bǔ)物之間注入耳腦膠粘連，防止修補(bǔ)物移位。根據(jù)病人的鼻部病變狀況剝?nèi)〔煌瑓^(qū)域的黏膜，修薄壓平，貼附于穿孔內(nèi)側(cè)（手術(shù)最后鋪放），填塞鼻腔時(shí)最后檢查調(diào)整貼附物，以細(xì)碘仿紗條填塞鼻腔中隔夾或膠片外側(cè)，5天后小心抽出填塞，對(duì)于雙側(cè)同部位的黏膜破損患者修補(bǔ)難度較大，盡可能保留軟骨或骨性結(jié)構(gòu)。

3.5作為預(yù)防性的單側(cè)黏膜破損修補(bǔ)，對(duì)于手術(shù)的精確度要求較低，有3例患者術(shù)后復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)貼補(bǔ)的黏膜錯(cuò)位，修補(bǔ)“失敗”，隨訪觀察并沒有出現(xiàn)鼻中隔永久性穿孔。