強化營養(yǎng)聯合雙歧桿菌治療腹型過敏性紫癜的效果

劉 燕，劉紅偉，劉艷靜

華北石油管理局總醫(yī)院：1.臨床營養(yǎng)科；2.兒科；3.護理部，河北滄州 062552

過敏性紫癜(AP)多見于青少年及兒童，男性發(fā)病率高于女性，是一種與免疫功能紊亂相關的血管炎，常出現小動脈血管及毛細血管壁纖維樣壞死的病理改變，血管周圍出現炎性細胞浸潤，導致多器官損傷及出血[1]。AP可由感染、藥物、食物等誘發(fā)，不管何種原因誘發(fā)的AP均可累及消化道，以消化道癥狀為突出癥狀時即為腹型AP[2]。目前，對腹型AP的發(fā)病機制尚不完全清楚，腸道黏膜屏障功能及腸道菌群越來越引起研究者的關注。腸道菌群紊亂可導致腸道黏膜屏障障礙，增加腸道黏膜通透性，使內毒素及病原菌易位，導致腸源性內毒素血癥，進一步加重腸道黏膜屏障損傷程度[3]。為緩解急性期腹型AP患兒胃腸道癥狀，常需禁飲、禁食，使患兒處于營養(yǎng)缺乏高風險狀態(tài)。丙氨酰-谷氨酰胺具有改善腹型AP患兒營養(yǎng)狀況，減少癥狀反復及縮短病程的作用[4]。 雙歧桿菌三聯活菌散對腸道黏膜屏障功能有保護作用[5-6]。本研究以強化營養(yǎng)聯合雙歧桿菌對腹型AP患兒進行治療，發(fā)現其AP癥狀、腸道功能、腸道菌群及營養(yǎng)狀態(tài)均得以改善?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年6月至2018年11月本院收治的117例腹型AP患兒為研究對象。納入標準：(1)所有患兒均符合《諸福棠實用兒科學(第7版)》腹型AP診斷標準，初次發(fā)病且未經過其他藥物治療；(2)年齡3～11歲，消化道癥狀較典型；(3)入院時血清清蛋白水平<100 g/L，需給予營養(yǎng)支持；(4)生命體征穩(wěn)定。排除標準：(1)確診為AP，但無消化道癥狀；(2)肝腎功能異常，具有靜脈激素治療、靜脈營養(yǎng)禁忌證，合并氨基酸代謝障礙等疾病。根據治療方案不同，將117例患兒分為對照組與觀察組。對照組57例，其中男38例，女19例；年齡3～11歲，平均(5.61±2.37)歲；體質量12～30 kg，平均(19.61±3.49)kg；觀察組60例，其中男39例，女21例；年齡3～11歲，平均(5.91±2.55)歲；體質量13～29 kg，平均(19.55±3.37)kg。兩組性別、年齡、體質量等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。所有患兒家屬對本研究知情同意，且均已簽署知情同意書，本研究經本院醫(yī)學倫理委員會審核通過后進行。

1.2治療方法 所有患兒均給予西咪替丁、抗過敏、抗血小板凝集、改善血管通透性、補充維生素、維持電解質平衡等常規(guī)治療，并進行飲食限制，根據病情需要予以靜脈激素治療。對照組在常規(guī)治療基礎上，給予丙氨酰-谷氨酰胺注射液(多蒙特，四川科倫藥業(yè)股份有限公司，藥品規(guī)格為100 mL∶20 g，國藥準字H20043702)進行營養(yǎng)強化，該藥為高濃度溶液，輸注前，必須與含有氨基酸的溶液相混合，再與載體溶液按照1∶5的比例一起輸注，混合液中丙氨酰-谷氨酰胺最大濃度不超過3.5%，每天1次，單日劑量1.5 mL/kg，連續(xù)14 d。觀察組在對照組治療的基礎上，聯合服用雙歧桿菌三聯活菌散(培菲康，上海上藥信誼藥廠有限公司，藥品規(guī)格：每袋1 g，國藥準字S10970105)，每天3次，每次1.0 g，早、中、晚以溫水沖服，連續(xù)14 d。

1.3標本采集 患兒于治療前、治療7 d時空腹狀態(tài)下，抽取靜脈血4 mL，離心處理，收集血清標本，低溫留存?zhèn)溆谩＞谧≡褐委熐?、治? d時留取患兒糞便標本于—70 ℃凍存待檢。

1.4觀察指標 (1)臨床效果比較。比較兩組患兒治療期間癥狀反復、住院天數、腹痛天數、皮疹天數、靜脈激素使用情況、體質量、禁食>5 d的情況。(2)腸道黏膜屏障功能評估。酶學分光光度法檢測D-乳酸(D-L)和二胺氧化酶(DAO)水平，酶聯免疫吸附試驗法檢測血清內毒素(LPS)水平，試劑盒購自南京建成生物工程研究所。(3)營養(yǎng)指標檢測。免疫比濁法檢測血清視黃醇結合蛋白(RBP)、轉鐵蛋白(TRF)和前清蛋白(PA)，十二烷基硫酸鈉血紅蛋白測定法檢測血紅蛋白(Hb)，雙縮脲法檢測血清清蛋白(ALB)。(4)雙歧桿菌/大腸桿菌比值(B/E值)。采用16SrDNA熒光定量PCR技術檢測糞便中雙歧桿菌和大腸桿菌數量，PCR引物由北京賽百盛基因有限公司合成。以DNA拷貝數的對數值表示腸道菌群。當B/E值>1時，腸道定植能力正常，B/E值≤1時，腸道定植能力降低。

2 結 果

2.1兩組臨床療效比較 經治療后，雖然觀察組癥狀反復和禁食>5 d的比例稍低于對照組，但差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組靜脈激素使用和體質量降低比例明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。觀察組住院天數、腹痛天數、皮疹天數和靜脈激素使用時間均明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表1 兩組癥狀反復、靜脈激素使用、體質量降低、禁食>5 d比例比較[n(%)]

表2 兩組治療期間住院天數、腹痛天數、皮疹天數及靜脈激素使用時間比較

2.2兩組腸道黏膜屏障功能比較 治療前，對照組和觀察組D-L、DAO和LPS水平比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。治療后，兩組D-L、DAO和LPS水平均降低，與治療前比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。治療后，觀察組D-L、DAO水平明顯低于對照組，差異有統計學意義(t=0.281 7，P<0.05；t=0.302 1，P<0.05)，LPS水平與對照組比較，差異無統計學意義(t=0.543 2，P>0.05)。見表3。

表3 兩組腸道黏膜屏障功能各項指標比較

2.3兩組各項營養(yǎng)指標比較 治療前，兩組血清RBP、TRF、PA和ALB水平比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。治療后，兩組血清RBP、TRF、PA和ALB水平均升高，與治療前比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。治療后，觀察組血清RBP、TRF、PA水平升高更明顯，與對照組比較，差異有統計學意義(t=2.761 2、3.002 3、2.129 4，P<0.05)。見表4。

表4 兩組各項營養(yǎng)指標比較

2.4兩組雙歧桿菌、大腸桿菌數量及B/E值比較 治療前，兩組雙歧桿菌數量、大腸桿菌數量和B/E值比較，差異無統計學意義(P>0.05)。治療后，兩組雙歧桿菌、大腸桿菌數量及B/E值均升高，與治療前比較，差異有統計學意義(P<0.05)。觀察組雙歧桿菌、大腸桿菌數量及BE值較對照組升高更明顯，差異有統計學意義(t=2.232 1、1.431 2、2.463 1，P<0.05)。見表5。

表5 治療前后雙歧桿菌、大腸桿菌數量及B/E值比較

3 討 論

AP患兒禁食、禁飲、出血及腹瀉影響患兒胃腸道對營養(yǎng)的吸收，作為維持身體內環(huán)境穩(wěn)定的基礎物質，營養(yǎng)素是生長發(fā)育期兒童需要的基本要素，患病期間，蛋白質合成少于分解，負氮狀態(tài)的機體免疫力下降，體質量下降，進一步影響患兒的康復[7-8]。有文獻報道，丙氨酰-谷氨酰胺可改善低體質量兒及早產兒的胃腸道黏膜屏障，促進營養(yǎng)吸收，可保護胃腸功能，用于炎性腸道疾病的營養(yǎng)治療等[9]。有研究發(fā)現，腹型AP患兒以腸道黏膜屏障功能受損最為突出，因便血、腹痛等因素影響患兒營養(yǎng)攝入，丙氨酰-谷氨酰胺可降低靜脈激素使用的天數及比例，減少治療過程中消化道癥狀反復的比例，與促進黏膜修復和免疫調節(jié)關系密切[10-11]。丙氨酰-谷氨酰胺的營養(yǎng)支持可促使急性期腹型AP患兒臨床獲益。

近年來，有研究結果顯示，腹型AP發(fā)病機制與腸道黏膜屏障功能障礙及腸道菌群紊亂相關，腸道菌群的失調會弱化或破壞腸道生物屏障，增加病原菌潛入及定植的機會。腹型AP患兒可累及微動靜脈及毛細血管，可引發(fā)局部血栓堵塞血管，致腸道黏膜充血腫脹等，使腸道黏膜通透性升高[12]。雙歧桿菌三聯活菌散由長型雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌和糞腸球菌組成，有文獻報道，溫水口服后3種菌群定植于腸道黏膜并大量繁殖，可提高腸內益生菌群數量，使梭狀芽孢桿菌、腸桿菌等致病菌數量相對減少，菌群失調得以糾正，腸道微生態(tài)平衡得以重構，腸道對病原菌入侵的抵御能力增強[13-14]。有研究結果顯示，雙歧桿菌三聯活菌散還可加快腹型AP患兒皮疹消退，減少腸源性內毒素血癥發(fā)生的概率，從而減輕腸道黏膜受損，并能降低血清降鈣素原、腫瘤壞死因子-α等炎癥因子水平[15]。本研究結果顯示，采用丙氨酰-谷氨酰胺聯合雙歧桿菌三聯活菌散治療患兒與單純采用丙氨酰-谷氨酰胺營養(yǎng)治療患兒比較，癥狀反復和禁食>5 d的比例差異無統計學意義(P>0.05)，但住院天數、腹痛天數、皮疹天數、靜脈激素使用時間及比例、體質量降低比例比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。其可能與丙氨酰-谷氨酰胺可糾正負氮平衡，雙歧桿菌可加快皮疹消退，減少LPS，保護腸道黏膜受損相關。受損的腸道黏膜通透性增加，D-L和DAO大量進入血液，腸道中的細菌及脂多糖大量易位，導致內毒素血癥。通過腸道黏膜屏障評估發(fā)現，聯合治療后，患兒血清D-L、DAO和LPS水平明顯降低，提示雙歧桿菌三聯活菌散具有輔助治療腸道黏膜屏障受損的作用。血清ALB是反映營養(yǎng)狀況的常用指標，包含總蛋白、RBP、TRF、PA等，營養(yǎng)缺乏表現為相應的血清ALB水平低下。聯合治療患兒與單純采用丙氨酰-谷氨酰胺治療患兒的血清RBP、TRF、PA水平比較，差異有統計學意義(P<0.05)，說明聯合治療后，患兒得到了更加充分的營養(yǎng)支持，蛋白質合成量增加，體質量消耗降低，有助于患兒康復。腸道菌群與過敏性疾病相關，正常的腸道菌群有利于幼兒免疫系統發(fā)育，也是腸道黏膜免疫系統建立的重要刺激因素，其直接作用于免疫細胞及免疫相關調節(jié)因子。本研究發(fā)現，聯合治療后B/E值升高明顯，更有利于鞏固患兒腸道菌群架構，刺激免疫系統和腸道黏膜功能增強。

綜上所述，強化營養(yǎng)聯合雙歧桿菌較單獨強化營養(yǎng)更有利于改善腹型AP患兒癥狀、保護腸道黏膜屏障功能，使患兒獲得更好的營養(yǎng)支持。