內(nèi)界膜填塞與翻轉(zhuǎn)覆蓋治療大直徑特發(fā)性黃斑裂孔的療效對(duì)比王愛(ài)芹

高自清 張銳

黃斑裂孔是指黃斑中心凹部視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層從內(nèi)界膜層到光感受器細(xì)胞層出現(xiàn)的組織缺損，是常見(jiàn)的玻璃體視網(wǎng)膜疾病，嚴(yán)重?fù)p害患者的中心視力。特發(fā)性黃斑裂孔(idiopathic macular hole,IMH)是指排除眼外傷、玻璃體視網(wǎng)膜病變等原發(fā)眼部病變的年齡相關(guān)性黃斑裂孔，發(fā)病率占所有黃斑裂孔的83%[1]。隨著特發(fā)性黃斑裂孔病因、發(fā)病機(jī)制研究的不斷進(jìn)展，其手術(shù)治療方式也在不斷改進(jìn)。目前的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式是經(jīng)睫狀體平坦部玻璃體切割+內(nèi)界膜剝除術(shù)，解除了裂孔周圍的切線牽拉作用，刺激Müller細(xì)胞增生，促進(jìn)裂孔愈合[2]。但是應(yīng)用于大直徑的特發(fā)性黃斑裂孔時(shí)，閉合率較低[3]，且會(huì)出現(xiàn)視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)改變、視野缺損等不良后果。改良黃斑裂孔手術(shù)中，玻璃體切除聯(lián)合內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)覆蓋術(shù)在解除牽引力的同時(shí)為神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的增生提供支架，提高了裂孔閉合率[4]。玻璃體切割聯(lián)合內(nèi)界膜填塞術(shù)在大直徑黃斑裂孔的治療中也取得了良好的閉合率和視覺(jué)預(yù)后[5]。本研究觀察大直徑特發(fā)性黃斑裂孔患者行內(nèi)界膜填塞術(shù)或內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)覆蓋術(shù)手術(shù)前后黃斑區(qū)形態(tài)及血流特征變化，比較分析兩種術(shù)式的臨床療效，從而促進(jìn)黃斑裂孔閉合機(jī)制的進(jìn)一步研究，優(yōu)化術(shù)式選擇。

資料與方法

一、 一般資料

選取2019年2月至2020年2月在蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院眼科收治的特發(fā)性黃斑裂孔且裂孔最小直徑>600 μm的患者為研究對(duì)象，27例(27只眼)，男性9例，女性18例，年齡45～80歲，平均年齡為(63.41±8.41)歲。已排除合并眼部外傷史、視網(wǎng)膜脫離、糖尿病性視網(wǎng)膜病變、年齡相關(guān)性黃斑變性、葡萄膜炎等疾病的病例；無(wú)法耐受手術(shù)的病例；高度近視者；高眼壓(≥21 mmHg)或青光眼患者；有明顯白內(nèi)障未行手術(shù)治療者。

表1 患者基本情況

二、治療方法

1.術(shù)前檢查：所有患者術(shù)前均行最佳矯正視力(best corrected visual acuity,BCVA)、眼壓、裂隙燈+90D前置鏡眼底檢查、IOL-Master、眼部B型超聲、相干光層析成像術(shù)(optical coherence tomography, OCT)、相干光層析血管成像術(shù)(optical coherence tomography angiography, OCTA)檢查。其中OCTA檢查選擇視網(wǎng)膜血流成像掃描模式(Angio retina 3.0 mm)。

2.分組標(biāo)準(zhǔn)：將納入研究的27例患眼隨機(jī)分為A、B兩組，其中A組15例均行玻璃體切除+內(nèi)界膜填塞+玻璃體腔消毒空氣填充術(shù)，B組12例均行玻璃體切除+內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)覆蓋+玻璃體腔消毒空氣填充術(shù)。手術(shù)均由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的眼底病醫(yī)師完成。

3. 手術(shù)方法：術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前予以抗生素滴眼液點(diǎn)眼、淚道沖洗、結(jié)膜囊沖洗等處理。手術(shù)操作：手術(shù)均在2%利多卡因球后麻醉?xiàng)l件下行標(biāo)準(zhǔn)25G三通道玻璃體切割，切割中軸玻璃體后，曲安奈德染色玻璃體，完成玻璃體后脫離，切割周邊玻璃體。稀釋后吲哚青綠溶液染色內(nèi)界膜，A組使用內(nèi)界膜顳環(huán)形撕除裂孔周圍約2 PD大小內(nèi)界膜，內(nèi)界膜不完全剝離，留有一蒂與孔緣相連，玻切頭修剪內(nèi)界膜瓣(內(nèi)界膜瓣的大小取決于裂孔直徑)后填塞至裂孔內(nèi)。B組環(huán)形撕除裂孔周圍約2 PD大小內(nèi)界膜，但保持下方內(nèi)界膜瓣(內(nèi)界膜瓣的大小取決于裂孔直徑)與孔緣相連，將其向上反折并覆蓋在裂孔上。操作完成后，兩組均行緩慢氣液交換，防止內(nèi)界膜瓣移位，玻璃體腔內(nèi)注入消毒空氣，拔出套管針，整合切口，棉簽輕輕按摩，不予以縫合。檢查切口是否有滲漏，若切口有明顯滲漏，則使用8-0可吸收縫線縫合。術(shù)后處理：術(shù)后予以局部抗感染治療；嚴(yán)格俯臥位休息至玻璃體腔內(nèi)氣體吸收；監(jiān)測(cè)眼壓變化，如有眼壓升高，排除禁忌證后予以卡替洛爾或布林佐胺滴眼液點(diǎn)眼。

4.術(shù)后隨訪：患者術(shù)后分別于1個(gè)月、3個(gè)月行BCVA、裂隙燈+90D前置鏡眼底檢查、眼壓、OCT、OCTA檢查。記錄BCVA、裂孔閉合形態(tài)、外界膜(external limiting membrane,ELM)缺損直徑、中心凹無(wú)血管區(qū)(foveal avascular zone，F(xiàn)AZ)面積變化。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、裂孔閉合情況

術(shù)后隨訪3個(gè)月結(jié)束時(shí)，所有患者均無(wú)視網(wǎng)膜脫離。內(nèi)界膜填塞組14只眼裂孔閉合(93.33%)，其中4只眼呈U型閉合(26.67%)，1只眼未閉合。內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)覆蓋組10只眼閉合(83.33%)，其中7只眼呈U型閉合(58.33%)，2只眼未閉合。見(jiàn)圖1。兩組裂孔閉合率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

圖1 A示玻璃體切除聯(lián)合內(nèi)界膜填塞術(shù)前OCT檢查結(jié)果；B示患者術(shù)后OCT檢查結(jié)果；C示玻璃體切除聯(lián)合內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)覆蓋術(shù)前OCT檢查結(jié)果；D示患者術(shù)后OCT檢查結(jié)果

二、術(shù)后視力

術(shù)后兩組患者BCVA較術(shù)前均有明顯改善(P<0.05)，且翻轉(zhuǎn)覆蓋組術(shù)后BCVA優(yōu)于填塞組，術(shù)后1個(gè)月(t=2.298，P=0.030)、術(shù)后3個(gè)月(t=2.196，P=0.038)。見(jiàn)表2。

表2 兩組各隨訪時(shí)間點(diǎn)平均BCVA(logMAR)

三、ELM缺損直徑

術(shù)后兩組患者ELM缺損直徑均較術(shù)前減小(P<0.05)，但兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后1個(gè)月(t=0.440，P=0.664)，術(shù)后3個(gè)月(t=1.894，P=0.07)。內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)覆蓋組中有3只眼在隨訪結(jié)束時(shí)外界膜重新連接(25%)，而填塞組未見(jiàn)外界膜重新連接。見(jiàn)表3。

表3 兩組各隨訪時(shí)間點(diǎn)平均ELM缺損直徑(μm)

四、FAZ變化

術(shù)后兩組患者FAZ面積(視網(wǎng)膜層)均較術(shù)前減小(P<0.05)，但兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,術(shù)后1個(gè)月(t=-0.543P=0.592)，術(shù)后3個(gè)月(t=-0.376P=0.710)。見(jiàn)表4。

表4 兩組各隨訪時(shí)間點(diǎn)平均FAZ面積(mm2)

討 論

玻璃體切除聯(lián)合內(nèi)界膜撕除術(shù)是治療特發(fā)性黃斑裂孔最常用的術(shù)式[6]。解除了黃斑中心凹處玻璃體后皮質(zhì)產(chǎn)生的切線牽引力，促進(jìn)裂孔閉合，但對(duì)于大直徑黃斑裂孔患者，裂孔閉合率及視力預(yù)后仍不理想。并且會(huì)產(chǎn)生內(nèi)層視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)改變、黃斑移位、視敏度下降及視野缺損等并發(fā)癥[3]。隨著研究的不斷進(jìn)展，玻璃體切除聯(lián)合內(nèi)界膜填塞術(shù)與玻璃體切除聯(lián)合內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)覆蓋術(shù)都是治療大直徑特發(fā)性黃斑裂孔有效的手術(shù)方式，可以得到較高的閉合率和良好的視力改善。

Michalewska等首次將玻璃體切除聯(lián)合內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)覆蓋術(shù)用于治療大直徑黃斑裂孔，閉孔率達(dá)到98%[7]。一方面，ILM中的IV型膠原、纖維連接蛋白和層粘連蛋白可以促進(jìn)Müller細(xì)胞的增殖和遷移，誘導(dǎo)網(wǎng)膜向心運(yùn)動(dòng)，另一方面也避免了外層視網(wǎng)膜與玻璃體內(nèi)物質(zhì)接觸，減少水合作用，維持中心凹持續(xù)重塑，帶來(lái)良好的視力預(yù)后[8]。內(nèi)界膜填塞術(shù)可以起到類似作用，但是內(nèi)界膜填塞至裂孔內(nèi)的操作可能會(huì)造成RPE層的機(jī)械性損傷[9]，填塞至裂孔內(nèi)的內(nèi)界膜阻礙神經(jīng)上皮層重新連接和光感受器細(xì)胞層復(fù)位，可能是造成術(shù)后視力不佳的原因。無(wú)論是內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)覆蓋術(shù)還是內(nèi)界膜填塞術(shù)，都可能會(huì)有膠質(zhì)過(guò)度增生的風(fēng)險(xiǎn)[10]，膠質(zhì)過(guò)度增生可能會(huì)延緩鄰近光感受器細(xì)胞層缺損的修復(fù)。

自頻域相干光層析成像術(shù)(spectral-domain optical coherence tomography，SD-OCT)技術(shù)出現(xiàn)后[11]，OCT的成像速度、分辨率有了大幅度提升，使黃斑區(qū)視網(wǎng)膜各層結(jié)構(gòu)的觀察和分析成為可能。橢圓體帶缺損直徑是指光感受器細(xì)胞層兩斷端間的水平距離，光感受器細(xì)胞層將光信號(hào)轉(zhuǎn)化成生物電信號(hào)向中樞神經(jīng)傳遞，它的重建是評(píng)價(jià)黃斑裂孔術(shù)后視力恢復(fù)的重要指標(biāo)[12]。ELM作為光感受器細(xì)胞和Müller細(xì)胞連接的標(biāo)志，是評(píng)價(jià)黃斑裂孔手術(shù)療效的指標(biāo)，同時(shí)也是光感受器細(xì)胞層修復(fù)的重要條件[13]。本次試驗(yàn)中，翻轉(zhuǎn)覆蓋組術(shù)后有25%的患者外界膜層重新連接，填塞組未見(jiàn)外界膜層重新連接。翻轉(zhuǎn)覆蓋組術(shù)后視網(wǎng)膜形態(tài)優(yōu)于填塞組。填塞至裂孔內(nèi)的內(nèi)界膜會(huì)引起瘢痕愈合[17]，可能是術(shù)后外界膜不能重新連接的原因。

黃斑裂孔術(shù)后FAZ面積減小，提示黃斑中心凹組織發(fā)生向心運(yùn)動(dòng)[14]。2017年，Kim等[15]應(yīng)用OCTA比較分析黃斑裂孔患者黃斑區(qū)血流特點(diǎn)發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后BCVA與FAZ面積大小顯著相關(guān)。然而Yun等[16]的試驗(yàn)得出的結(jié)論卻是最終視力與視網(wǎng)膜血流變化無(wú)關(guān)。本研究中，內(nèi)界膜填塞組與翻轉(zhuǎn)覆蓋組術(shù)后FAZ面積均較術(shù)前減小，但組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。本次試驗(yàn)未對(duì)FAZ面積變化與術(shù)后視力進(jìn)行相關(guān)性分析，F(xiàn)AZ面積變化與術(shù)后視力恢復(fù)的關(guān)系還需進(jìn)一步研究考證。內(nèi)界膜填塞及翻轉(zhuǎn)覆蓋均可以得到較高的裂孔閉合率，是治療大直徑特發(fā)性黃斑裂孔療效穩(wěn)定的術(shù)式，但是內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)覆蓋術(shù)術(shù)后視力及裂孔閉合形態(tài)優(yōu)于內(nèi)界膜填塞術(shù)。本次試驗(yàn)隨訪時(shí)間短、樣本量較小，可能造成試驗(yàn)結(jié)果的偏差，且未行視野等檢查，不能全面評(píng)價(jià)患者視功能變化。對(duì)于大直徑特發(fā)性黃斑裂孔手術(shù)治療的研究還需要更大樣本量的前瞻性研究，以完善個(gè)性化術(shù)式選擇。