腦出血神經(jīng)外科治療臨床教學(xué)芻議

權(quán)瑜，王舉波，呂健，鞏守平，程格慶，張歡瑞

西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西西安 710000

神經(jīng)外科疾病的種類繁多，臨床表現(xiàn)多樣，診療過程具有風(fēng)險性，加之專業(yè)知識枯燥龐雜，使臨床教學(xué)工作難度增大[1]。ICH 是神經(jīng)外科的常見病型，在臨床教學(xué)中需要全面講解理論知識，訓(xùn)練實(shí)習(xí)生的操作能力。 但多數(shù)實(shí)習(xí)生在本科階段并未深入了解ICH 的疾病表現(xiàn)、搶救流程與診治要點(diǎn)，需要接受系統(tǒng)化學(xué)習(xí)[2]。 PBL教學(xué)+模擬實(shí)踐教學(xué)是較為新型的教學(xué)模式，以問題為基礎(chǔ)，能夠激發(fā)實(shí)習(xí)生的學(xué)習(xí)熱情，培育其自主解決問題的能力。 而模擬實(shí)踐是模擬特定的診療場景，通過實(shí)物操作掌握相關(guān)知識，做到理論與實(shí)踐的高度結(jié)合。 有研究指出[3]，情景模擬結(jié)合PBL 教學(xué)法用于臨床心內(nèi)科教學(xué)的實(shí)用性較強(qiáng)，可以指導(dǎo)腦出血等疾病的臨床診療工作。 該研究選擇2017 年1 月—2019 年2 月間入該科室實(shí)習(xí)的83 名實(shí)習(xí)生，對其進(jìn)行差異化臨床教學(xué)方法，對比教學(xué)成果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

A 組研究主體為2017 年1 月—2018 年1 月間入神經(jīng)外科實(shí)習(xí)的41 名實(shí)習(xí)生，男性19 名，女性22 名；年齡23～30 歲，平均（25.68±0.49）歲。 B 組研究主體為2018年2 月—2019 年2 月間入該科室實(shí)習(xí)的42 名實(shí)習(xí)生，男性21 名，女性21 名；年齡22～29歲，平均（25.91±0.38）歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

A 組行傳統(tǒng)的臨床教學(xué)法，即課堂上根據(jù)教學(xué)大綱講解相關(guān)知識，定期組織實(shí)習(xí)生進(jìn)行臨床實(shí)踐，并進(jìn)行成績考核。

B 組行PBL+模擬實(shí)踐教學(xué)，具體如下。

1.2.1 PBL 教學(xué) ①課前準(zhǔn)備：教師于課程前1 周備課，將實(shí)習(xí)生分成7～8 組，向?qū)嵙?xí)生發(fā)放患者病歷與自我評價表，講明學(xué)習(xí)目標(biāo)。要求實(shí)習(xí)生閱讀病歷情況，并通過網(wǎng)絡(luò)平臺或教材查閱資料。 ②組織查房：開課前1 d 組織實(shí)習(xí)生查房，針對每組病歷收集患者的病史、病程和癥狀等臨床資料，并在查房期間允許實(shí)習(xí)生與患者進(jìn)行一對一交流，以便全面了解疾病情況。③課堂學(xué)習(xí)：指導(dǎo)每組組員分析本組病例，每位實(shí)習(xí)生報告1 個以上自己通過案例分析和查房所掌握的知識點(diǎn)。教師引導(dǎo)性提出較深入的知識點(diǎn)，鼓勵實(shí)習(xí)生積極回答。④課堂總結(jié)：預(yù)留15 min 課堂總結(jié)時間， 教師對實(shí)習(xí)生的各項(xiàng)能力進(jìn)行評價，若有遺留問題可上傳至小組微信群，供組員共同商討。 指導(dǎo)實(shí)習(xí)生填寫互評表與自評表，計入最終的考核成績。

1.2.2 模擬實(shí)踐教學(xué) ①課前準(zhǔn)備：向每組實(shí)習(xí)生發(fā)放ICH救治與相關(guān)操作視頻，講明學(xué)習(xí)目標(biāo)，指導(dǎo)實(shí)習(xí)生根據(jù)視頻中病例情況預(yù)習(xí)理論知識，并使用模擬技術(shù)設(shè)置監(jiān)護(hù)參數(shù)，備好搶救藥品和儀器。 ②模擬實(shí)踐：先分析病例，引導(dǎo)實(shí)習(xí)生判斷ICH 嚴(yán)重度和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。實(shí)習(xí)生一一配對，分別扮演患者和醫(yī)護(hù)人員，實(shí)施搶救操作。③模擬總結(jié)：模擬實(shí)踐結(jié)束后，由實(shí)習(xí)生進(jìn)行自評與互評，總結(jié)實(shí)踐技能與專業(yè)知識，教師進(jìn)行補(bǔ)充。填寫自評表和互評表。

1.2.3 特色教學(xué) 兩種教學(xué)法具有獨(dú)立的體系和教學(xué)模式，但聯(lián)合教學(xué)需要突顯特色，可同時采取兩種教學(xué)法，課前準(zhǔn)備階段，教師于備課過程中，分組發(fā)放表格后直接觀看ICH 救治視頻，確定學(xué)習(xí)目標(biāo)，使其初步掌握模擬技術(shù)的操作要領(lǐng)。查房階段，收集病史和分析病例可同時進(jìn)行，配對后與課堂學(xué)習(xí)過程中進(jìn)行模擬實(shí)踐。 總結(jié)階段教師先對實(shí)習(xí)生進(jìn)行評價，而后實(shí)習(xí)生自評與互評，填表。

1.3 觀察指標(biāo)

利用自制評價表測評教學(xué)效果，內(nèi)容有學(xué)習(xí)主動性、處理問題能力、評判性思維、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、信息獲取能力、職業(yè)情感和溝通與表達(dá)技巧，各項(xiàng)均為10 分制，1分示能力未提升，10 分表示完全具備此項(xiàng)能力，分?jǐn)?shù)與能力正相關(guān)。學(xué)期末通過答卷方式記錄考試成績，包括理論知識和操作技能，均是100 分。 為實(shí)習(xí)生發(fā)放教學(xué)滿意度調(diào)查表，包括教學(xué)形式、課件設(shè)計、案例分析和教師總結(jié)等，共計100 分，十分滿意記＞76 分；滿意記50～76分；相對滿意記25～49 分；不滿意記＜25 分。

1.4 統(tǒng)計方法

使用SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 兩組實(shí)習(xí)生教學(xué)效果比較[（±s），分]

表1 兩組實(shí)習(xí)生教學(xué)效果比較[（±s），分]

組別A 組（n=41）B 組（n=42）t 值P 值學(xué)習(xí)主動性4.41±0.32 6.81±0.47 27.128<0.001處理問題能力評判性思維團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力信息獲取能力5.01±0.43 7.22±0.62 18.827<0.001 4.19±0.32 6.49±0.58 22.293<0.001 5.31±1.01 7.88±1.03 11.475<0.001 4.48±0.71 7.06±0.89 14.577<0.001職業(yè)情感 溝通與表達(dá)技巧4.72±0.64 6.22±0.78 9.565<0.001 5.19±1.04 7.70±1.12 10.574<0.001

2 結(jié)果

2.1 教學(xué)效果對比

A 組的各項(xiàng)能力評分均低于B 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

2.2 考試成績對比

A 組的理論知識與操作技能成績均低于B 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組實(shí)習(xí)生考試成績比較[（±s），分]

表2 兩組實(shí)習(xí)生考試成績比較[（±s），分]

組別理論知識操作技能A 組（n=41）B 組（n=42）t 值P 值75.34±4.68 82.19±5.27 6.256<0.001 71.55±4.91 80.11±5.07 7.811<0.001

2.3 教學(xué)滿意度對比

A 組的教學(xué)滿意度為82.93%，B 組為97.62%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 見表3。

表3 兩組教學(xué)滿意度比較[n（%）]

3 討論

神經(jīng)外科的專業(yè)性較強(qiáng)、疾病知識復(fù)雜，臨床表現(xiàn)多樣，疾病進(jìn)展快，理論知識與操作技能難于掌握。 ICH作為科室內(nèi)的高發(fā)病型，始終是臨床教學(xué)的難點(diǎn)和重點(diǎn)[3-4]。 常規(guī)的臨床教學(xué)法缺乏靈活性，難以全面提升實(shí)習(xí)生的臨床能力，具有局限性。 PBL+模擬實(shí)踐教學(xué)可根據(jù)ICH 的患者病歷資料，通過自主查閱資料、小組討論和教師總結(jié)等方式進(jìn)行針對性教學(xué)[5]。PBL 教學(xué)中，問題的設(shè)定根據(jù)患者病情而定，能夠引導(dǎo)實(shí)習(xí)生查閱教材或資料，提升其知識運(yùn)用能力和問題解決能力，并能使其多途徑獲取相關(guān)信息，激發(fā)其學(xué)習(xí)積極性[6]。模擬實(shí)踐教學(xué)中，可以模擬ICH 患者的臨床現(xiàn)狀，如肺部感染或腦疝等并發(fā)癥，使實(shí)習(xí)生能夠綜合運(yùn)用操作技能，全面掌握各項(xiàng)技能的操作流程、要領(lǐng)和作用[7]。以上聯(lián)合教學(xué)法能夠培養(yǎng)實(shí)習(xí)生的想象力與創(chuàng)新思維，教師角色從講解者轉(zhuǎn)化成引導(dǎo)者[8]。 課堂中采取知識共享和共同商討等教學(xué)模式，能夠鍛煉實(shí)習(xí)生的評判性思維，使其進(jìn)行知識遷移與強(qiáng)化，從而多方面培養(yǎng)其臨床工作能力[9-11]。聯(lián)合教學(xué)的特色明顯，實(shí)習(xí)生可以多形式學(xué)習(xí)相關(guān)知識，主動發(fā)現(xiàn)和剖析病例問題，在模擬實(shí)踐中找到自身操作能力的不足之處，進(jìn)而針對性的優(yōu)化和補(bǔ)充。 聯(lián)合教學(xué)的實(shí)施時間始于課堂準(zhǔn)備階段，能夠保證教學(xué)全程的連貫性，突出教學(xué)重點(diǎn)，且能針對每組學(xué)生的實(shí)際情況及時調(diào)整教學(xué)方案，靈活性極強(qiáng)，實(shí)習(xí)生的認(rèn)可度較高。

結(jié)果中，A 組的教學(xué)效果各項(xiàng)評分均低于B 組（P＜0.05）。A 組的理論知識成績?yōu)椋?5.34±4.68）分，低于B 組（82.19±5.27）分；A 組的操作技能成績?yōu)椋?1.55±4.91）分，低于B 組（80.11±5.07）分（P＜0.05）。 A 組的教學(xué)滿意度（82.93%）略低于B 組（97.62%），但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

綜上所述，PBL+模擬實(shí)踐教學(xué)能夠優(yōu)化教學(xué)效果，使實(shí)習(xí)生有效掌握各項(xiàng)技能和理論知識，提升其臨床實(shí)踐能力。 并能提高其教學(xué)滿意度，具有較高的推廣性。