應(yīng)用PDCA 質(zhì)量工具規(guī)范中醫(yī)康復(fù)理療類的物價收費行為

李冉

中國航天科工集團七三一醫(yī)院醫(yī)療保險部，北京 100074

為了貫徹落實《國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，加快發(fā)展中醫(yī)藥健康服務(wù)，北京市在醫(yī)改中重點提高了中醫(yī)、護理、手術(shù)等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值和技術(shù)難度高、執(zhí)業(yè)風(fēng)險大的醫(yī)療服務(wù)項目價格，并在財政分類投入上對中醫(yī)(含中西醫(yī)結(jié)合、民族醫(yī))、職業(yè)病、康復(fù)、老年病等予以傾斜[1]。醫(yī)改后新增定價的中醫(yī)康理療項目約400 余項，極大改善了過去收費項目少、價格普遍偏低、成本高于定價的尷尬境地。 但是隨之而來的是此類費用的多收、亂收現(xiàn)象，國家打擊騙保的力度在不斷加大，共同守護百姓的救命錢成為近階段醫(yī)院物價管理的主要方向。該文主要探討醫(yī)改后如何應(yīng)用PDCA 工具規(guī)范中醫(yī)康復(fù)理療類的醫(yī)療收費行為，使醫(yī)院收費透明化，提高醫(yī)院的公信力。

PDCA 是英語單詞Plan（計劃）、Do（執(zhí)行）、Check（檢查）、Action（行動）的第一個字母，PDCA 循環(huán)就是按照該順序進行質(zhì)量管理，并且是一種循環(huán)不止地進行下去的科學(xué)程序[2]。

1 發(fā)現(xiàn)問題，確定管理目標（P）

1.1 合理規(guī)范的物價收費未得到充分重視

醫(yī)改前由于收費項目有限，醫(yī)生經(jīng)常有掛靠收費、就高收費、隨意收費的陋習(xí)，相似的治療往往按照一個套餐收費，例如有的醫(yī)生習(xí)慣手指點血、特殊手法針刺、溫針灸3 種項目同時收費，但實際給患者做治療時會根據(jù)病情選擇不同治療方法，不一定與開單相符，也沒有樹立治療項目要與收費相符的概念。歸結(jié)原因還是沒有意識到物價收費的重要性，不重視導(dǎo)致不了解，不了解必然會造成收錯費，從而增加醫(yī)保費用拒付，影響醫(yī)院信譽度[3]。因此為了順應(yīng)醫(yī)改趨勢，還要不斷加強物價政策的正確解讀及培訓(xùn)。

1.2 政策培訓(xùn)流于形式，收效甚微

通過現(xiàn)場監(jiān)督檢查發(fā)現(xiàn)，對于新增的400 余項中醫(yī)康復(fù)理療類收費項目，醫(yī)生可以在專業(yè)層面進行解讀，例如什么是溫灸器灸法、什么是化膿灸非化膿灸，以及特殊手法針刺中的青龍擺尾、蒼龜探穴等手法，均可以做到按照項目內(nèi)涵進行現(xiàn)場演示及講解，但是對于除外內(nèi)容、計價單位、計價說明、醫(yī)保類別等并不能做到很好的掌握，造成拒付。醫(yī)院的物價部門在醫(yī)改后集中組織中醫(yī)康復(fù)理療類醫(yī)師及技師進行過物價政策的解讀和培訓(xùn)，但是現(xiàn)場檢查中發(fā)現(xiàn)，參加過培訓(xùn)的醫(yī)師或者技師仍然不能正確地理解各項收費政策，主要還是因為培訓(xùn)后無監(jiān)管、培訓(xùn)效果無評價的原因。

1.3 物價管理體系不完善

目前物價專兼職人員仍存在職責(zé)不清，分工不明，物價流程制度不完善，監(jiān)督檢查無計劃性、目的性，管理人員隊伍建設(shè)不完整，考核制度不健全、執(zhí)行效果差，中醫(yī)康復(fù)理療類專業(yè)性強沒有相應(yīng)的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)等原因，造成了監(jiān)管困難。

1.4 門診物價監(jiān)管不力

通過對2019 年1 月—2020 年2 月醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對醫(yī)療機構(gòu)的拒付分析發(fā)現(xiàn)，因為違反物價政策的原因，門診拒付金額占91.08%，住院拒付金額占8.92%，其中中醫(yī)康復(fù)理療類（門診）占總拒付金額的72.2%。 門診物價監(jiān)管不到位，導(dǎo)致物價問題頻發(fā)。 后面要加大門診物價的監(jiān)管力度，尤其是中醫(yī)康復(fù)理療類，做到監(jiān)督到位，整改到位。

針對以上存在的問題，要從全員重視、人員培訓(xùn)、制度規(guī)范、門診監(jiān)管幾個方面入手，來提高物價管理水平。

2 組織實施，加強培訓(xùn)（D）

2.1 全員增強自律收費意識

①領(lǐng)導(dǎo)重視是關(guān)鍵，只有院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，長抓不懈，才能不斷地提高醫(yī)院物價管理的水平，醫(yī)院的收費才能更加規(guī)范和合理[4]。

②員工方面，配合行風(fēng)部門加強醫(yī)院醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，學(xué)習(xí)衛(wèi)生行業(yè)“九不準”的不準違規(guī)收費要求[5]，在全院范圍內(nèi)做醫(yī)療服務(wù)價格的公示，既是讓患者對醫(yī)療服務(wù)價格放心，又是對醫(yī)務(wù)人員進行的價格約束。

③對重點騙保案例、違法案例進行全員學(xué)習(xí)，起到全員警示的作用，從根本意義上理解合理收費的重要性。

2.2 加強人員培訓(xùn)，積極培養(yǎng)人才隊伍

①每季度召開物價相關(guān)質(zhì)量會，對科室常見問題、上級部門檢查情況進行匯總分析，保證五要素齊全，即通知、簽到、培訓(xùn)內(nèi)容、考核、科室傳達記錄，在培訓(xùn)后對兼職物價員進行當堂培訓(xùn)內(nèi)容的考核，根據(jù)考試成績給予年終評優(yōu)。

②組織相關(guān)醫(yī)師及技師與物價管理人員一起學(xué)習(xí)，對于難理解的項目內(nèi)涵請相關(guān)專業(yè)醫(yī)生進行解釋講解，其次物價管理人員對理療上常見的按人次收費、按部位收費等重點政策進行強調(diào)，保證每個人都可以正確執(zhí)行醫(yī)療價格。

③定期選派物價管理人員進行院外培訓(xùn)，提高管理水平。

2.3 建立健全物價管理制度

①任何工作都需要一定的規(guī)定進行約束，建立規(guī)范的管理體系才可以實現(xiàn)企業(yè)的可持續(xù)發(fā)展[6]，建立健全三級物價管理體系，即物價委員會-物價管理辦公室-科室兼職物價員，充分發(fā)揮物價委員會的作用，對于中醫(yī)康復(fù)理療一些治療合理性、過度醫(yī)療問題進行討論，制定出院級的執(zhí)行標準及規(guī)范，做到合理收費、合理治療。

②建立物價管理、公示、投訴、儀器耗材審批等相關(guān)制度，并制定崗位流程圖，對專兼職物價人員的崗位職責(zé)進行重點梳理，人員輪換的情況下也可以保證正確的價格執(zhí)行工作。

③建立科室及物價專兼職人員的考核制度，明確考核內(nèi)容，嚴格執(zhí)行，做到有獎有罰。

2.4 加強門診物價監(jiān)管

①調(diào)動物價員參與監(jiān)督檢查，對康復(fù)科、中醫(yī)科、神經(jīng)內(nèi)科、社區(qū)針灸理療等重點科室進行監(jiān)督檢查，培養(yǎng)和提高大家的物價監(jiān)督監(jiān)察能力。

②利用大數(shù)據(jù)進行后臺異常數(shù)據(jù)的監(jiān)控，例如工作量異常，一次性耗材使用異常等。 在國家醫(yī)保局多次打擊騙?；顒拥耐▓笾幸膊浑y發(fā)現(xiàn)，部分醫(yī)院和科室的康復(fù)推拿收費總工時，遠遠大于該科室的床位及人力數(shù)量，因此可能存在多收費、未按診療項目要求收費的情況。當前醫(yī)院的大數(shù)據(jù)手段還很有限，需要調(diào)取數(shù)據(jù)后人工的進行逐項核對計算，因此后期還要不斷加強信息化建設(shè)，為物價監(jiān)管提供支撐。

③結(jié)合現(xiàn)場檢查，對實名就醫(yī)、治療與收費不符、多收費、掛靠收費等進行現(xiàn)場督查，避免開單與處置不符。

④規(guī)范治療執(zhí)行單，在院內(nèi)網(wǎng)下載專區(qū)上傳醫(yī)院統(tǒng)一的中醫(yī)康復(fù)理療類治療執(zhí)行單，并標注特殊手法、特殊穴位等特別需要記錄的內(nèi)容供科室登記使用。

⑤徹查儀器與收費不符現(xiàn)象。 例如，康復(fù)理療類項目需要儀器設(shè)備，比如持續(xù)性被動關(guān)節(jié)活動范圍訓(xùn)練的項目內(nèi)涵規(guī)定：需要專用設(shè)備，設(shè)定時間、阻力、速度和間歇時間等參數(shù)，在監(jiān)測的狀況下，進行被動關(guān)節(jié)活動范圍的訓(xùn)練。 這里的專用設(shè)備要具備可以設(shè)定時間、阻力、速度和間歇時間等參數(shù)，同時要在監(jiān)測的情況下為患者做訓(xùn)練，物件管理人員需要嚴格按照項目內(nèi)涵去對這類儀器設(shè)備進行把關(guān)。

3 檢查，總結(jié)執(zhí)行結(jié)果（C）

通過大數(shù)據(jù)、現(xiàn)場檢查、醫(yī)保拒付等幾個方面來檢驗執(zhí)行結(jié)果。 調(diào)取大數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)的問題及時通知科室整改，因為大數(shù)據(jù)管理不能運用到所有的收費項目中[7]，還要配合一部分現(xiàn)場檢查，包括治療登記、掛靠收費、不合理收費、亂收費等?，F(xiàn)場檢查時對有疑問及不合理的問題及時告知科室，制定整改措施，并進行監(jiān)管反饋。在拒付方面，進行對醫(yī)保拒付的監(jiān)控及分析，在監(jiān)管前中醫(yī)康復(fù)理療類大額拒付為42.89 萬元，運用PDCA 循環(huán)持續(xù)改進后，中醫(yī)康復(fù)理療類的大額醫(yī)保拒付為零，說明管控措施有了一定的效果。

4 整改，持續(xù)改進（A）

制作持續(xù)改進反饋單，對檢查結(jié)果進行反饋，包括符合項、不符合項、需要討論的問題，科室制定整改措施后返回物價部門，物價部門制定檢查計劃，在下一輪檢查中進行逐項對照監(jiān)督驗證，形成閉環(huán)管理。 每次PDCA 的循環(huán)解決一個新問題，與時俱進與時俱新，促進物價管理持續(xù)改進。 下面為中醫(yī)科的物價持續(xù)改進反饋單，見圖1。

圖1 物價持續(xù)改進反饋單

5 討論

PDCA 閉環(huán)管理作為一種科學(xué)的程序，只有遵循PDCA 閉環(huán)原則，制定合理的評審標準，加大各項標準執(zhí)行力度，才可實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的提升，保障醫(yī)療物價管理的安全性[8]。通過閉環(huán)管理及持續(xù)改進，中醫(yī)康復(fù)理療類物價收費已經(jīng)逐步得到了規(guī)范。但是醫(yī)院物價管理工作仍屬于事后監(jiān)督和指導(dǎo)， 沒有相關(guān)專業(yè)軟件的支持，信息化不足的問題在一定程度上對物價管理的工作效率和質(zhì)量造成影響[9]。以及追逐經(jīng)濟利益行為禁而未絕，政府對醫(yī)療機構(gòu)補貼有限等問題[10]，均對物價管理造成了一定的難度，另外醫(yī)院管理人員還需要在價格投訴、滿意度等方面做細做好，重視患者對醫(yī)療費用的反饋，提高滿意度，使醫(yī)療價格取信于民，真正意義上保障患者權(quán)益。