開(kāi)展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)與建立固定診療關(guān)系的分析

唐春芳

上海市徐匯區(qū)虹梅街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心辦公室，上海 200023

醫(yī)療衛(wèi)生向來(lái)都是國(guó)民最為關(guān)注的問(wèn)題之一，同時(shí)也是我國(guó)一直致力于發(fā)展的方面。 隨著近年來(lái)的發(fā)展，我國(guó)的整體醫(yī)療水平已經(jīng)有了跨越性的提升，但是社區(qū)醫(yī)療服務(wù)相對(duì)而言略顯不足。 究其原因，主要是當(dāng)前缺乏一套完善的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)制度，很多服務(wù)工作不夠貼合當(dāng)前我國(guó)社區(qū)的實(shí)際情況，難以取得理想的服務(wù)效果。因此，在實(shí)施社區(qū)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，需要進(jìn)一步健全醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的服務(wù)制度。而建立家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度正好符合這一要求。當(dāng)前，我國(guó)基層社區(qū)正在逐步實(shí)施家庭醫(yī)生簽約制度，實(shí)施首診和分診制度，按照不同社區(qū)居民的特點(diǎn)，并結(jié)合社區(qū)現(xiàn)有的醫(yī)療條件來(lái)完善醫(yī)療服務(wù)，探索出一條新型醫(yī)療制度，在社區(qū)內(nèi)全科醫(yī)師與社區(qū)居民建立起一種固定的診療關(guān)系。

1 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)當(dāng)前的困境

1.1 醫(yī)學(xué)教育理念有待健全

在王顯君等[1]研究中提出，相對(duì)于其他學(xué)科而言，全科醫(yī)學(xué)相對(duì)而言發(fā)展較為落后，而家庭醫(yī)生的整體素質(zhì)從目前來(lái)看與全科醫(yī)師的要求仍然還有一定的距離，因而家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式的開(kāi)展需要進(jìn)一步提升全科醫(yī)師的能力。對(duì)于社區(qū)居民而言，其個(gè)人健康需要由全科醫(yī)師一力承擔(dān)，因而對(duì)于全科醫(yī)師的服務(wù)能力有著更高的要求，雖然在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式的前期實(shí)施當(dāng)中，對(duì)人才的配置已經(jīng)有了一定的改善，但仍然沒(méi)能完全符合要求，社區(qū)居民也無(wú)法將自身健康完全地交付給全科醫(yī)師?；诖吮尘跋拢m然家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式在形式上已經(jīng)有所開(kāi)展，但是內(nèi)涵質(zhì)量仍然堪憂，需要進(jìn)一步增強(qiáng)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的培養(yǎng)工作。

1.2 醫(yī)師積極性未能調(diào)動(dòng)

在劉靜[2]研究中提出，相對(duì)于大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，家庭醫(yī)生在薪資待遇和社會(huì)認(rèn)同力上仍然還有所差距，特別是在個(gè)人職稱的晉升方面更是難以達(dá)到預(yù)想的效果。因而， 當(dāng)前全科醫(yī)師和相關(guān)護(hù)理崗位上的從業(yè)人員比較少，無(wú)法吸引更多的優(yōu)秀人才來(lái)參與到臨床醫(yī)療工作當(dāng)中。這種問(wèn)題是一項(xiàng)長(zhǎng)期亟需解決的問(wèn)題，需要從更高層面上對(duì)醫(yī)療資源進(jìn)行分配，同時(shí)增強(qiáng)全社會(huì)對(duì)家庭醫(yī)生的認(rèn)同感，在社會(huì)輿論上予以正確的導(dǎo)向，讓家庭醫(yī)生得到更多的尊重。

1.3 信息化建設(shè)不夠完善

在楊俊娜等[3]研究中提出，在家庭醫(yī)生簽約過(guò)程當(dāng)中，如果信息化建設(shè)出現(xiàn)之后則無(wú)法體現(xiàn)出家庭醫(yī)生的具體功能，甚至?xí)?dǎo)致家庭醫(yī)生在工作過(guò)程中存在重復(fù)工作的情況。 在此背景下，需要做好社區(qū)衛(wèi)生中心的信息化工作，對(duì)全科醫(yī)師進(jìn)行信息化技術(shù)培訓(xùn)，讓其能夠早日完成區(qū)域標(biāo)準(zhǔn)化信息工程，為家庭醫(yī)生責(zé)任制提供實(shí)質(zhì)性的支撐，繼而提升家庭醫(yī)生的工作效率和工作標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 職責(zé)分工不明，工作標(biāo)準(zhǔn)不規(guī)范

在朱志為等[4]研究中提出，對(duì)于當(dāng)前家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)而言，需要重點(diǎn)優(yōu)化其服務(wù)模式，進(jìn)一步擴(kuò)大家庭醫(yī)生的隊(duì)伍。另外，還需要設(shè)置專業(yè)化的助理和護(hù)理人員，對(duì)當(dāng)前社會(huì)組織力量予以充分的鼓勵(lì)和支持，讓家庭醫(yī)生的服務(wù)水平和服務(wù)效率得以充分提升。 除此之外，還需要對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的機(jī)構(gòu)進(jìn)行整合設(shè)置，對(duì)醫(yī)院的既往管理模式進(jìn)行改革，讓家庭醫(yī)生能夠更好地發(fā)揮。

2 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式的建設(shè)

2.1 轉(zhuǎn)變醫(yī)療觀念

在陳愛(ài)云[5]研究中提出，從家庭醫(yī)生制度上分析，首先需要進(jìn)一步轉(zhuǎn)變醫(yī)療模式，建立起一種行之有效的衛(wèi)生服務(wù)體系，構(gòu)建一種單位、載體、基礎(chǔ)、形式的全新醫(yī)療模式，對(duì)應(yīng)為家庭、社區(qū)、健康檔案、契約服務(wù)。保證所有的服務(wù)對(duì)象都能夠享受一種集管理、關(guān)懷、服務(wù)為一體的醫(yī)療模式，讓社區(qū)內(nèi)每家每戶都擁有家庭醫(yī)生。

2.2 明確服務(wù)對(duì)象和服務(wù)職責(zé)

在侯進(jìn)等[6]研究中提出，對(duì)于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)而言，其服務(wù)的主體是全科醫(yī)師，而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)則是服務(wù)的平臺(tái)，服務(wù)的對(duì)象則主要包含有城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，并且將其進(jìn)一步延伸到村鎮(zhèn)當(dāng)中，為服務(wù)團(tuán)隊(duì)提供更加強(qiáng)有力的支撐，并構(gòu)建一個(gè)完善的社區(qū)團(tuán)隊(duì)。 這一服務(wù)團(tuán)隊(duì)當(dāng)中，其主要成員是家庭醫(yī)生，而其他成員則包含有社區(qū)護(hù)理人員、公共衛(wèi)生服務(wù)醫(yī)師、健康管理師、康復(fù)醫(yī)師等，所有成員共同輔助全科醫(yī)師來(lái)開(kāi)展簽約服務(wù)，通過(guò)這種簽約的方式來(lái)為社區(qū)居民提供首診和轉(zhuǎn)診服務(wù)，同時(shí)還對(duì)所有簽約居民開(kāi)展健康教育、康復(fù)知識(shí)、預(yù)防知識(shí)、保健知識(shí)、計(jì)劃生育指導(dǎo)等， 并且為所有社區(qū)居民提供基本的公共衛(wèi)生服務(wù)，并提供醫(yī)療服務(wù)。

2.3 分析服務(wù)人員的地域特點(diǎn)和宣傳

在徐榕等[7]研究中提出，基層地區(qū)的地域比較廣闊，但人口密度卻比較小，而基層衛(wèi)生服務(wù)中心和醫(yī)療機(jī)構(gòu)則屬于一種全面覆蓋的網(wǎng)絡(luò)，并不會(huì)由于服務(wù)半徑過(guò)大而導(dǎo)致服務(wù)質(zhì)量受到影響。 對(duì)于服務(wù)對(duì)象而言，其學(xué)歷水平比較低，對(duì)新生事物的接受能力比較弱，獲取信息的渠道也比較狹窄，需要進(jìn)一步提升居民對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的知曉程度， 將其設(shè)置為簽約服務(wù)的重點(diǎn)內(nèi)容。另外，還需要針對(duì)全社會(huì)來(lái)開(kāi)展宣傳工作，進(jìn)一步推進(jìn)改革的重點(diǎn)。 首先，需要從里到外對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行政策性培訓(xùn)，并做好一系列的思想動(dòng)員工作，讓家庭醫(yī)生能夠制定出簽約服務(wù)方案并予以實(shí)施，并進(jìn)一步征求廣大居民的意見(jiàn)，與社區(qū)服務(wù)人員達(dá)成初步的共識(shí)。另外，社區(qū)政府部門(mén)也需要做好專題匯報(bào)，對(duì)政府部門(mén)在簽約服務(wù)方案上提出的意見(jiàn)、合格建議予以采納，獲取轄區(qū)內(nèi)政府部門(mén)的支持與肯定，讓其能夠更好地開(kāi)展相關(guān)工作。選取社區(qū)居民作為代表來(lái)完成咨詢和訪談工作，統(tǒng)一制定家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的內(nèi)容和方法，并完成受益分析。組成流動(dòng)宣傳小組，在各個(gè)社區(qū)進(jìn)行巡回宣傳，并且制定宣傳折頁(yè)，將其發(fā)放到各家各戶，通過(guò)宣傳欄、橫幅、廣播等方式來(lái)完成宣傳工作，讓社區(qū)居民能夠放心。

2.4 發(fā)揮家庭醫(yī)生簽約的優(yōu)勢(shì)

在丁黎雯等[8]研究中提出，在家庭醫(yī)生簽約模式當(dāng)中，需要對(duì)居民的屬地進(jìn)行了明確的劃分，其中包含就診、首診和轉(zhuǎn)診區(qū)域，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)中設(shè)置不同的報(bào)銷比例，保證在制度層面上為簽約居民的首診和轉(zhuǎn)診工作提供制度保障。 在社區(qū)居民醫(yī)療當(dāng)中， 其選擇性比較多。但是尚未形成一套完善的醫(yī)療體系，就醫(yī)方式比較雜亂，因而需要統(tǒng)一實(shí)施家庭醫(yī)生簽約模式，提升就醫(yī)便利性。從當(dāng)前的情況上分析，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)是以社區(qū)衛(wèi)生室為延伸點(diǎn)，對(duì)所有社區(qū)居民進(jìn)行一體化醫(yī)療服務(wù)，并且對(duì)轄區(qū)內(nèi)所有的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行統(tǒng)一的績(jī)效考核、業(yè)務(wù)、行政、藥械、財(cái)務(wù)等管理，對(duì)所有衛(wèi)生資源進(jìn)行統(tǒng)籌?；诖?，為家庭醫(yī)生通過(guò)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)平臺(tái)簽約提供制度保障，對(duì)全科醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的資源進(jìn)行充分整合，實(shí)現(xiàn)簽約服務(wù)當(dāng)中的連續(xù)性、可行性和便捷性。

2.5 重組工作模式，優(yōu)化資源配置

在江雨露等[9]研究中提出，在傳統(tǒng)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)當(dāng)中，全科門(mén)診一般均予以坐診制，由居民到社區(qū)完成就診工作，但是醫(yī)患雙方均不固定。 為了進(jìn)一步保障醫(yī)療工作的針對(duì)性和專業(yè)性，需要建立起一套固定的診療管理，將家庭作為最為基本的醫(yī)療主體，對(duì)公共衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)一步進(jìn)行優(yōu)化，將預(yù)防工作和治療工作進(jìn)行有機(jī)結(jié)合。

在木潔[10]研究中提出，首先需要將區(qū)域全科工作制度進(jìn)行建立，讓區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)為固定的社區(qū)開(kāi)展簽約居民服務(wù)，選擇高年資全科醫(yī)師來(lái)?yè)?dān)任團(tuán)隊(duì)管理者，對(duì)團(tuán)隊(duì)內(nèi)的工作進(jìn)行全面性的組織和協(xié)調(diào)，并且擔(dān)任社區(qū)衛(wèi)生室的主任，做好鄉(xiāng)村醫(yī)師資源的調(diào)整。 將所有醫(yī)療區(qū)域劃分為4 個(gè)部分，其中每一部分包含有2 個(gè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)。并且由2 名家庭醫(yī)生共同使用一個(gè)醫(yī)務(wù)室，每天進(jìn)行上門(mén)服務(wù)和隨訪工作，讓分區(qū)工作室保證全年隨時(shí)開(kāi)放。

2.6 主動(dòng)上門(mén)簽約，建立電子檔案

在婁玉蘭[11]研究中提出，從現(xiàn)有的家庭醫(yī)生制度上看，契約服務(wù)屬于一種重要保障。而家庭醫(yī)生簽約的形式包含有很多種，門(mén)診簽約和特殊群體簽約均較為典型，考慮到社區(qū)居民的特殊性，家庭醫(yī)生可以采取上門(mén)簽約的方式，對(duì)社區(qū)居民的信息進(jìn)行全面性的采集，建立起一套完善的電子健康檔案。簽約居民在接受家庭醫(yī)生服務(wù)過(guò)程當(dāng)中，逐步提升其服務(wù)價(jià)值，建立一套行之有效的績(jī)效考核機(jī)制，遵循多勞多得、有勞有得的原則，提升團(tuán)隊(duì)工作的積極性和滿意度。

2.7 提升家庭醫(yī)生的能力

在劉然等[12]研究中提出，需要根據(jù)不同的服務(wù)對(duì)象來(lái)提供相應(yīng)的簽約服務(wù)內(nèi)容，不僅能夠保證服務(wù)工作的標(biāo)準(zhǔn)性，還能進(jìn)一步提升臨床服務(wù)效率，同時(shí)也能有利于社區(qū)居民去往社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診。而要想提升臨床整體服務(wù)質(zhì)量，就需要對(duì)家庭醫(yī)生的醫(yī)療工作進(jìn)行量化性的考核，將家庭醫(yī)生的工作量轉(zhuǎn)化成為相應(yīng)的系數(shù)表，讓家庭醫(yī)生的工作數(shù)量、工作質(zhì)量、工作內(nèi)容和績(jī)效考核工作聯(lián)系起來(lái)，選擇最大的簽約人數(shù)作為基數(shù)，還需要予以家庭醫(yī)生相應(yīng)的簽約服務(wù)費(fèi)，增加其服務(wù)質(zhì)量，保證固定診療關(guān)系得以真正建立。

在蔡利強(qiáng)等[13]研究中提出，另外還需要提升社區(qū)居民和社區(qū)服務(wù)中心的緊密程度，將服務(wù)對(duì)象分別規(guī)劃為健康管理、健康關(guān)懷、健康服務(wù)3 個(gè)類別，根據(jù)不同的服務(wù)對(duì)象特點(diǎn)來(lái)制定相應(yīng)的簽約內(nèi)容。一方面能夠有效地提升服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)效率，另一方面還需要引導(dǎo)群眾就診。為了保障家庭醫(yī)生的服務(wù)質(zhì)量，需要將所有全科醫(yī)師工作進(jìn)行量化考核，激勵(lì)家庭醫(yī)生不斷提升服務(wù)質(zhì)量，同時(shí)提升簽約居民的固定程度。

3 結(jié)語(yǔ)

從當(dāng)前家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作上看，需要明確簽約目的，其主要是為了緩解當(dāng)前大型綜合醫(yī)院就診數(shù)量多、醫(yī)療費(fèi)用高的問(wèn)題，并實(shí)現(xiàn)基層首診工作和分級(jí)診療工作。 另外，還需要明確簽約服務(wù)工作和滿意度之間的聯(lián)系，讓社區(qū)居民在獲取醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過(guò)程中能夠獲取充分的滿足感，通過(guò)直接簽約的方式來(lái)為居民獲取優(yōu)惠，提升居民的獲取感。家庭醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)能力的提升是落實(shí)簽約服務(wù)的保障，社區(qū)需要抓住提升綜合服務(wù)能力這條主干線，建立一種良好的醫(yī)患關(guān)系，落實(shí)分級(jí)診療制度。 讓醫(yī)師能夠發(fā)揮開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)的積極性，而患者也能從獲取醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中獲得滿足感。