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    提升山區(qū)慢病管理水平的實(shí)踐與探索

    2021-05-25 12:47:40周淑穎路俊梅
    關(guān)鍵詞:病患者百姓醫(yī)療

    周淑穎,路俊梅

    1.北京市房山區(qū)佛子莊鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,北京 102417;2.北京市房山區(qū)竇店鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,北京 102433

    隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)不斷發(fā)展,高血壓、糖尿病、心腦血管病等慢性非傳染性疾病成為影響人民群眾健康的主要因素,且慢病的發(fā)病率在我國(guó)呈逐年上升的趨勢(shì),已有研究表明[1-3],困擾人類(lèi)的大部分慢性病都可以通過(guò)改變飲食、調(diào)整生活方式和改善外部環(huán)境進(jìn)行早期預(yù)防。 習(xí)近平總書(shū)記提出健康中國(guó)建設(shè)要立足全人群和全生命周期兩個(gè)著力點(diǎn),為人民群眾提供公平可及、系統(tǒng)連續(xù)的健康服務(wù),實(shí)現(xiàn)更高水平的全民健康。 預(yù)防從個(gè)人層面來(lái)看,需不斷學(xué)習(xí)健康知識(shí),養(yǎng)成健康生活方式;從政府層面來(lái)看,開(kāi)展愛(ài)國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng),加強(qiáng)生態(tài)環(huán)境保護(hù),完善食品藥品安全監(jiān)管等。 基于中國(guó)心血管健康指數(shù)研究,顯示[4]北京市高血壓、糖尿病和高脂血癥患病率分別35.5%,19.4%和36.7%,患病率高于上海市和全國(guó)水平。通過(guò)普及健康知識(shí),增強(qiáng)預(yù)防疾病意識(shí),培養(yǎng)人們健康生活方式,慢病防控力度不斷提升,但對(duì)在山區(qū)的百姓和醫(yī)療機(jī)構(gòu),慢病管理還有一些問(wèn)題不可避免,主要表現(xiàn)為群眾對(duì)慢病認(rèn)知不足、自我管理能力不足、醫(yī)生診療規(guī)范性有待進(jìn)一步提高以滿足慢病管理需要。立足轄區(qū)實(shí)際,積極實(shí)踐和探索因地制宜的慢病管理模式顯得尤為重要。

    1 北京市房山山區(qū)慢病管理特點(diǎn)

    1.1 管理范圍廣

    房山山區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)在區(qū)域面積上比城區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)要大,管理輻射面積相對(duì)要廣,以佛子莊鄉(xiāng)為例,轄區(qū)下轄18 個(gè)行政村,150.06 km2,相當(dāng)于3 個(gè)西城區(qū)的面積。 受地域影響居民居住分散,百姓出行相比城區(qū)更為不便,因此慢病管理覆蓋范圍要比城區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道要大得多。

    1.2 醫(yī)療資源少

    受經(jīng)濟(jì)水平和區(qū)域人口等多種因素影響,轄區(qū)一般只有1 家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和下屬社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站,承擔(dān)著基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù),對(duì)百姓而言醫(yī)療資源少,相應(yīng)的慢病管理渠道的選擇性不多,大部分依賴當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。

    1.3 管理難度大

    山區(qū)慢病患者病程長(zhǎng),發(fā)病隱匿,病因復(fù)雜,多病共存現(xiàn)象顯著,生活方式不健康,飲食比較單一,愛(ài)吃咸,蔬菜水果吃得少,運(yùn)動(dòng)鍛煉空間及形式有限。 兒女不在身邊,生活照顧少,當(dāng)居民身體出現(xiàn)不適時(shí)不能引起重視,出現(xiàn)嚴(yán)重的疾病癥狀才去檢查就診。慢病治療、用藥依從性差,知信行模式改變不易。

    2 慢病管理實(shí)踐和成效

    山區(qū)慢病管理呈現(xiàn)的特點(diǎn)給慢病管理帶來(lái)不便,也對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供慢病服務(wù)提出更高要求。 多年來(lái),北京市房山區(qū)佛子莊鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,針對(duì)慢病管理的規(guī)律和特點(diǎn),積極探索“服務(wù)+項(xiàng)目+平臺(tái)”的管理模式,實(shí)現(xiàn)慢病的基礎(chǔ)管理、精準(zhǔn)管理和自我管理的有效結(jié)合,取得了較好成效。

    2.1 積極拓展服務(wù)渠道,夯實(shí)慢病管理服務(wù)網(wǎng)底

    2.1.1 巡診醫(yī)療打通山區(qū)慢病管理最后一公里 巡診醫(yī)療是房山區(qū)為緩解山區(qū)居民就醫(yī)困難開(kāi)展的一項(xiàng)醫(yī)療服務(wù),具體做法是各山區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心分別組建巡回醫(yī)療隊(duì)伍,配備巡診車(chē)和相應(yīng)醫(yī)療設(shè)備,為居住在交通不便、 距離中心和社區(qū)站較遠(yuǎn)的村民送醫(yī)送藥。巡回醫(yī)療的特點(diǎn)在于“巡”,醫(yī)務(wù)人員走出醫(yī)院走進(jìn)鄉(xiāng)村,豐富了慢病管理途徑和手段,提升工作效率。自2008 年開(kāi)始,佛子莊鄉(xiāng)中心就始終堅(jiān)持這一服務(wù)模式,建立健全慢病人群管理臺(tái)賬,實(shí)現(xiàn)轄區(qū)慢病患者管理的全覆蓋。每周組織醫(yī)護(hù)人員,開(kāi)展基本診療、慢病復(fù)診,健康生活方式指導(dǎo)和干預(yù)等服務(wù)內(nèi)容,滿足轄區(qū)群眾診療、用藥等健康需求。 十余年以來(lái),服務(wù)將近8 萬(wàn)人次。

    2.1.2 醫(yī)聯(lián)體建設(shè)提升慢病診治與管理能力 2018 年衛(wèi)生服務(wù)中心和良鄉(xiāng)醫(yī)院建立遠(yuǎn)程心電會(huì)診系統(tǒng),多次組織醫(yī)生參加電生理診斷會(huì)診培訓(xùn),截至目前為就診患者在線出具心電圖報(bào)告300 余人次,提升了臨床醫(yī)生心電圖出具報(bào)告的準(zhǔn)確性和規(guī)范性,提高了全院識(shí)別、及時(shí)處理心律失常和冠心病心肌梗死等危重癥患者的能力和水平。

    2.1.3 自助健康設(shè)備助力提升慢病干預(yù)能力 在門(mén)診診療區(qū)設(shè)置健康小屋,由專(zhuān)人負(fù)責(zé)引導(dǎo)、協(xié)助百姓采集血壓、血糖、體脂、心電檢測(cè)等健康數(shù)據(jù),及時(shí)上傳至居民健康檔案系統(tǒng),便于慢病管理;使用公共衛(wèi)生一體機(jī)開(kāi)展老年人體檢,為節(jié)省人力物力提供便利支撐,應(yīng)用智能管理模塊,準(zhǔn)確快速出具體檢報(bào)告,及時(shí)反饋百姓;向慢病患者提供智能血壓、快速血糖設(shè)備,居家監(jiān)測(cè)慢病指標(biāo)變化,為醫(yī)生調(diào)整治療方案、慢病隨訪達(dá)標(biāo)提供數(shù)據(jù)支撐。

    2.1.4 多舉措拓展健康管理服務(wù) 落實(shí)老年人醫(yī)療服務(wù)優(yōu)待政策;充分利用身邊醫(yī)生APP、簽約百姓微信群等信息化方式,開(kāi)展線上家醫(yī)簽約宣傳。 充分利用中醫(yī)館設(shè)備,推廣中醫(yī)適宜技術(shù),開(kāi)展針灸、推拿、中藥飲片機(jī)械代煎業(yè)務(wù)等服務(wù),方便百姓就醫(yī),得到百姓的歡迎和肯定;利用傳統(tǒng)手段結(jié)合微信、微博等新媒體,開(kāi)展慢病管理、家醫(yī)簽約服務(wù)等惠民政策、慢性病防治知識(shí)的普及。

    2.1.5 人文關(guān)懷拉近醫(yī)患距離 調(diào)換舒適候診椅,加寬掛號(hào)窗口,對(duì)行動(dòng)不便的老年人安排導(dǎo)診;院內(nèi)增設(shè)防滑墊、扶手等措施,改善老年人就醫(yī)體驗(yàn);中醫(yī)理療室加裝木質(zhì)屏風(fēng),保護(hù)患者隱私;提供衛(wèi)生紙、洗手液及手烘干設(shè)備;開(kāi)通微信、支付寶等功能;發(fā)放“便民卡”、對(duì)行動(dòng)困難等重點(diǎn)人群開(kāi)展一系列人性化服務(wù)。

    2.1.6 專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)為慢病患者保駕護(hù)航 中心組建涵蓋“醫(yī)護(hù)防藥”的7 支團(tuán)隊(duì)共計(jì)32 名,對(duì)老年人、慢病人群等12 類(lèi)人群分片包村,提供涵蓋基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生及約定的健康管理服務(wù)。 2018 年起將鄉(xiāng)醫(yī)納入團(tuán)隊(duì)管理,加強(qiáng)工作效果評(píng)價(jià)與考核。鄉(xiāng)醫(yī)與百姓關(guān)系融洽,提供基本醫(yī)療,開(kāi)展各項(xiàng)公共衛(wèi)生服務(wù)溝通順暢。

    2.2 依托慢病管理項(xiàng)目,實(shí)現(xiàn)慢病管理“精耕細(xì)作”

    ①自2017 年中心依據(jù)轄區(qū)慢病管理特點(diǎn),開(kāi)展“慢病管理星火計(jì)劃”,每年明確一個(gè)慢病管理主題,依托主題內(nèi)容,制定詳細(xì)工作方案,明確實(shí)施對(duì)象和任務(wù)清單,并與房山區(qū)急救中心、區(qū)精神衛(wèi)生保健院、北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬房山醫(yī)院積極溝通協(xié)調(diào),提供診療、康復(fù)等系列服務(wù)。 比如2018 年和2019 年,連續(xù)2 年針對(duì)低收入人群、優(yōu)撫對(duì)象開(kāi)展“慢病管理紅色計(jì)劃”,包括為慢病患者入戶測(cè)量血壓、血糖,調(diào)整用藥,一對(duì)一指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)及飲食,開(kāi)展預(yù)防老年人跌倒、老年人心理健康講座;為轄區(qū)老年人及其家屬提供心肺復(fù)蘇培訓(xùn),并請(qǐng)參與者進(jìn)行演練,基本能夠識(shí)別心跳驟停事件,采取規(guī)范的心肺復(fù)蘇操作。在北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬房山醫(yī)院康復(fù)科的指導(dǎo)下,連續(xù)2 年對(duì)骨關(guān)節(jié)病患者進(jìn)行居家康復(fù)治療和健康指導(dǎo)。

    ②中心醫(yī)院2019 年啟動(dòng)“健康蒲公英教育工程”,為百姓提供“點(diǎn)餐式”健康教育。每年年初由鄉(xiāng)政府組織計(jì)生專(zhuān)干召開(kāi)會(huì)議,匯總百姓最想聽(tīng)的健康科普知識(shí),中心醫(yī)生按照百姓需求,結(jié)合高血壓、糖尿病等健康宣傳日,聯(lián)合鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村委會(huì)共同推進(jìn)健康教育活動(dòng),動(dòng)員群眾積極參與健康管理, 倡導(dǎo)每個(gè)人都是自己健康的第一責(zé)任人。實(shí)踐證明,通過(guò)對(duì)專(zhuān)題項(xiàng)目的深耕細(xì)作,能夠有效提升醫(yī)院對(duì)慢病人群的健康管理能力,完善慢病管理機(jī)制。

    2.3 發(fā)揮家醫(yī)簽約等各類(lèi)平臺(tái)資源優(yōu)勢(shì),慢病管理人人參與

    2.3.1 把慢病患者培養(yǎng)成“行家” 充分利用家庭簽約服務(wù)優(yōu)勢(shì),實(shí)現(xiàn)對(duì)慢病有效管理。簽約醫(yī)生通知百姓參加健康大講堂、慢病自我管理活動(dòng)、開(kāi)展慢病體檢及報(bào)告反饋等,全科醫(yī)生及時(shí)進(jìn)行心理調(diào)節(jié),提高患者的自我健康意識(shí),促使人們自覺(jué)地采納有益于健康的行為和生活方式,保證慢性病防治工作的良好進(jìn)行。

    2.3.2 做慢病患者的“管家” 以家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)為單位,實(shí)施績(jī)效考核,充分發(fā)揮家醫(yī)團(tuán)隊(duì)成員主觀能動(dòng)性,摸清慢病人群底數(shù),臺(tái)賬管理,制定個(gè)性化家庭醫(yī)生簽約基礎(chǔ)包和升級(jí)包,以中醫(yī)適宜技術(shù)為依托,開(kāi)展居家康復(fù)和居家護(hù)理等貼近百姓的技術(shù)服務(wù)。結(jié)合門(mén)診診療等日常工作,將高血壓及糖尿病患者隨訪、管理做實(shí)做細(xì)。 2020 年高血壓規(guī)范管理率74.94%,達(dá)標(biāo)率91.65%;糖尿病規(guī)范管理率72.9%,血糖達(dá)標(biāo)率59.3%。

    2.3.3 培養(yǎng)慢病管理的“專(zhuān)家” 以開(kāi)展“優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行”活動(dòng)作為人才隊(duì)伍建設(shè)的有力抓手,細(xì)化醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),拓寬培訓(xùn)內(nèi)容,強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全;針對(duì)社區(qū)常見(jiàn)病、多發(fā)病診療處置進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)模擬演練,使醫(yī)務(wù)人員熟練掌握慢性病的診療、護(hù)理和防治基本知識(shí)和基本技能;堅(jiān)持“請(qǐng)進(jìn)來(lái)”與“走出去”的工作思路,不斷提升慢病管理能力和水平。

    ——請(qǐng)進(jìn)來(lái)。 邀請(qǐng)北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬東方醫(yī)院、北京市良鄉(xiāng)醫(yī)院等醫(yī)院專(zhuān)家開(kāi)展實(shí)地幫扶,讓轄區(qū)百姓免于奔波就能享有三級(jí)醫(yī)院的診療資源。 截至目前,各出診專(zhuān)家已累計(jì)接診慢病患者1 000 余人次,有效提高慢病綜合診療能力,受到轄區(qū)百姓的熱烈歡迎。

    ——走出去。選派團(tuán)隊(duì)骨干參加房山區(qū)衛(wèi)生健康委組織的“基層人才培養(yǎng)計(jì)劃”“旭日工程”提升高血壓及糖尿病診療水平;參加北京中醫(yī)藥大學(xué)房山醫(yī)院牽頭開(kāi)展的“春苗計(jì)劃”“西學(xué)中”培訓(xùn)班,提升中醫(yī)診療水平和開(kāi)展中醫(yī)適宜技術(shù)能力;參加急診和院前急救培訓(xùn),提升醫(yī)務(wù)人員急診、急救能力。

    3 未來(lái)展望與探索

    3.1 互聯(lián)網(wǎng)+慢病管理模式

    充分利用互聯(lián)網(wǎng)資源優(yōu)勢(shì),探索慢病管理新模式,比如慢病復(fù)診患者可通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)、微信、APP 等多種途徑進(jìn)行預(yù)約掛號(hào),為居民復(fù)診提供在線常見(jiàn)病、慢病處方,線上支付,送藥上門(mén),智能提示用藥時(shí)間、服用禁忌、剩余藥量等智能服藥系統(tǒng)[5]。利用信息化手段把大醫(yī)院、專(zhuān)科醫(yī)院優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源和醫(yī)生智力資源賦予家庭醫(yī)生,多學(xué)科遠(yuǎn)程會(huì)診、遠(yuǎn)程心電、影像、檢驗(yàn)等輔助診斷服務(wù),提升社區(qū)醫(yī)生綜合素質(zhì)和能力,解決基層全科醫(yī)生數(shù)量與能力不足的問(wèn)題,尤其是配置到人口眾多地區(qū)和偏遠(yuǎn)農(nóng)村地區(qū),幫助老百姓在家門(mén)口及時(shí)享受優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)[6]。

    3.2 推廣慢病自我管理模式

    基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)是慢病管理的主戰(zhàn)場(chǎng),慢病防控不僅僅要從醫(yī)療方面上入手,更需要以強(qiáng)有力的科技手段作為支撐,最終以實(shí)現(xiàn)慢病的有效管理。 在已開(kāi)展高血壓、糖尿病患者自我管理工作的實(shí)踐基礎(chǔ)上,繼續(xù)探索慢病患者同伴支持管理模式,將慢病患者依據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)組成不同的小組、團(tuán)體模式,團(tuán)體成員可以通過(guò)交流實(shí)現(xiàn)資源共享,通過(guò)特定的慢病管理醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)、醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)程序以及信息系統(tǒng)的介入對(duì)慢病患者團(tuán)體成員進(jìn)行專(zhuān)業(yè)的輔助支持,從而使得患者可實(shí)現(xiàn)科學(xué)有效的慢病防控[7-8]。

    3.3 構(gòu)建完善的慢病防控體系

    慢病不僅是衛(wèi)生問(wèn)題,也是社會(huì)問(wèn)題。 習(xí)近平總書(shū)記講過(guò)預(yù)防是最經(jīng)濟(jì)有效的健康策略。要健全公共衛(wèi)生服務(wù)體系,推動(dòng)公共衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)療服務(wù)高效協(xié)同,健全防治結(jié)合、聯(lián)防聯(lián)控工作機(jī)制。 慢病的防控需要社會(huì)各界人士的參與,首先需要政府的大力支持,要不斷完善慢病管理防控策略、政策和規(guī)劃;其次需要社會(huì)各界努力呼吁慢性病防控和健康促進(jìn)相結(jié)合;建立以政府主導(dǎo)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)參與、村街與醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)作的慢病綜合防控體系,加強(qiáng)各方溝通,招募第三方工作人員從事慢病管理等力所能及的工作,使醫(yī)務(wù)人員有更多的時(shí)間和精力提升診療服務(wù)能力[9-10]。 居民可根據(jù)疾病情況在信息數(shù)據(jù)平臺(tái)發(fā)出就醫(yī)需求或其他醫(yī)療服務(wù),探索與社會(huì)機(jī)構(gòu)協(xié)作,提供適合專(zhuān)業(yè)人力資源,根據(jù)居民簽約屬地網(wǎng)格化管理,遵循就近、及時(shí)原則,解決部分百姓醫(yī)療就診不便、建立家庭病床、上門(mén)入戶特需醫(yī)療服務(wù)的問(wèn)題。

    3.4 發(fā)揮中醫(yī)中藥在慢病管理的優(yōu)勢(shì)

    合理設(shè)置中醫(yī)科室、配備中醫(yī)藥設(shè)施設(shè)備,更好地營(yíng)造中醫(yī)藥服務(wù)氛圍,加強(qiáng)中醫(yī)人才隊(duì)伍的建設(shè),讓百姓擁有更加溫馨舒適的就醫(yī)環(huán)境,享受到更加專(zhuān)業(yè)優(yōu)質(zhì)的中醫(yī)中藥服務(wù)。針對(duì)社區(qū)常見(jiàn)慢病,運(yùn)用傳統(tǒng)的中醫(yī)理論結(jié)合現(xiàn)代的診療手段,開(kāi)展中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí),冬病夏治穴位貼敷,制定個(gè)性化中醫(yī)藥保健方案,推行中藥代茶飲、推拿等,逐步形成中醫(yī)特色明顯、技術(shù)適宜、形式多樣、服務(wù)規(guī)范的中醫(yī)藥慢病診療體系,為轄區(qū)百姓進(jìn)行疾病預(yù)防、慢病治療和全面調(diào)理。

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