脛骨橫向骨搬移手術治療糖尿病足效果的影響因素分析

吳志昌 蔣桂勇 莫捷華

1.廣東省廣州市增城新塘醫(yī)院骨科，廣東廣州 511340；2.南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，廣東廣州 510515

糖尿病足為糖尿病患者因發(fā)生神經(jīng)病變和末梢血管病變所引發(fā)的足部感染、潰瘍形成及深部組織破壞，患者主要臨床癥狀為足部疼痛、皮膚干燥、間歇性跛行等，感覺神經(jīng)及運動神經(jīng)均會受到影響，不利于患者日常生活及生命健康[1-2]。因足部組織缺血是糖尿病足潰瘍、壞死的主要原因，對糖尿病足患者實施保肢治療是醫(yī)學界難題之一。脛骨橫向骨搬移手術能夠有效改善下肢缺血性疾病患者組織微循環(huán)，術后血管造影顯示肢體遠端可形成豐富新生血管網(wǎng)，能夠有效解決血管再生問題，在糖尿病足治療中獲得認可[3-4]。但是并非所有患者均能獲得理想療效，部分術后患足愈合不佳，最終仍需截肢。因此，了解脛骨橫向骨搬移手術治療糖尿病足效果的影響因素，對指導其治療、改善患者預后具有重要意義。本研究以廣州市增城區(qū)新塘醫(yī)院（以下簡稱“我院”）80 例糖尿病足患者為研究對象，分析脛骨橫向骨搬移手術治療糖尿病足效果的影響因素，以期為臨床糖尿病足治療提供參考資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017 年1 月—2019 年12 月于我院行脛骨橫向骨搬移手術治療的80 例糖尿病足患者為研究對象。納入標準：①糖尿病神經(jīng)病變符合中華醫(yī)學會糖尿病學分會制訂的相關標準[5]；②下肢血管病變；③Wagner分期為3 期；④臨床資料齊全。排除標準：①合并肺部感染；②嚴重心肺功能不全；③嚴重營養(yǎng)不良；④合并外周動脈病變。

1.2 方法

脛骨橫向骨搬移手術：麻醉起效后，選脛骨中段1/3 作為骨搬移區(qū)域，于脛骨內(nèi)側(cè)作弧形切口，長度為12～15 cm。銳性分離皮下組織至骨膜，于脛骨中部縱向切開骨膜并向兩側(cè)推離，注意過程中保證骨膜完好。脛骨搬移骨窗的范圍為寬約2 cm，長約12 cm，保持兩組脛骨截骨長寬、面積相同。向骨窗中擰入兩枚搬移外固定針（直徑3 mm）以便行骨塊搬移，通過鉆頭、擺鋸、骨刀分離骨搬移骨塊，注意操作過程中避免損傷骨髓腔內(nèi)骨膜。骨瓣鑿取成功后從骨窗遠、近端兩端擰入外固定針，安裝、調(diào)整骨搬移外固定架，逐層縫合骨膜、皮下組織和皮膚，敷料包扎。術后進行骨搬移，記錄皮膚溫度、踝臂血壓指數(shù)（ABI）和視覺模擬評分（VAS），其中ABI 通過歐姆龍VP-1000 型動脈硬化檢測儀檢測，ABI=下肢收縮壓/上肢收縮壓[6]；VAS 為0～10 分，分數(shù)越高表示患者疼痛越明顯[7]。

隨訪：患者于手術當天開始隨訪，出院后通過電話、門診復查等方式隨訪，糖尿病足愈合標準為潰瘍愈合，皮膚完全上皮化且保持完整≥6 個月[8]。

資料收集：收集患者臨床資料，包括性別、年齡、病程、最大潰瘍面積、有無糖尿病腎病、潰瘍性質(zhì)、潰瘍特征、潰瘍面積、感染類型、足背動脈搏動情況、白蛋白（Alb）、血紅蛋白（Hb）、截骨面積、搬移速度、搬移時間。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，采用χ2檢驗。計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，采用t 檢驗。采用多因素logistic 回歸分析脛骨橫向骨搬移手術治療糖尿病足患者效果的影響因素。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 手術前后患者足部皮膚溫度、ABI 指數(shù)和VAS比較

80 例糖尿病足患者均完成脛骨橫向骨搬移手術，術后1 周足部皮膚溫度、ABI 指數(shù)均高于術前，VAS 低于術前（P ＜0.05）。見表1。隨訪顯示潰瘍愈合例數(shù)為63 例，愈合率為78.75%。

表1 手術前后患者足部皮膚溫度、ABI 指數(shù)和VAS 比較（）

表1 手術前后患者足部皮膚溫度、ABI 指數(shù)和VAS 比較（）

注：ABI：踝臂血壓指數(shù)；VAS：疼痛視覺模擬評分

2.2 兩組臨床資料比較

愈合組年齡＜60 歲、病程＜10 年、糖尿病腎病、潰瘍性質(zhì)為神經(jīng)性、潰瘍面積＜5 cm2、單一感染、足背動脈搏動正常、Alb≥35 g/L、Hb≥90 g/L 比例均高于未愈合組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。截骨面積為10 cm×2 cm、搬移速度為1.0 mm/d 和搬移時間為術后第4 天比例低于未愈合組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組臨床資料比較（例）

2.3 脛骨橫向骨搬移手術治療糖尿病足療效的影響因素分析

以術后是否愈合（是=0，否=1）為因變量，年齡（＜60 歲=0，≥60 歲=1）、病程（＜10 年=0，≥10 年=1）、糖尿病腎?。o=0，有=1）、潰瘍性質(zhì)（神經(jīng)性=0，混合性=1，缺血性=2）、潰瘍面積（＜5 cm2=0，≥5 cm2=1）、感染類型（單一感染=0，混合感染=1）、足背動脈搏動（正常=0，減弱=1，消失=2）、Alb（＜35 g/L=0，≥35 g/L=1）、Hb（＜90 g/L=0，≥90 g/L=1）、截骨面積為10 cm×2 cm（是=0，否=1）、搬移速度為1.0 mm/d（是=0，否=1）和搬移時間（術后第3 天=0，術后第4 天=1，術后第5 天=2，術后第6 d=3）作為自變量，進行多因素logistic 回歸分析顯示，糖尿病腎病（OR=2.815，95%CI：1.161，6.827）、潰瘍性質(zhì)（OR=2.694，95%CI：1.204，6.029）、足背動脈搏動（OR=2.754，95%CI：1.202，6.310）、Alb（OR=0.359，95%CI：0.161，0.799）、Hb（OR=0.373，95%CI：0.172，0.808）、截骨面積（OR=2.762，95%CI：1.196，6.378）、搬移速度（OR=2.651，95%CI：1.178，5.968）和搬移時間（OR=2.740，95%CI：1.168，6.428）是脛骨橫向骨搬移手術治療糖尿病足效果的影響因素（P ＜0.05）。見表3。

表3 脛骨橫向骨搬移手術治療糖尿病足療效的影響因素分析

3 討論

糖尿病足為糖尿病嚴重并發(fā)癥之一，其發(fā)病機制較為復雜，主要與糖尿病周圍神經(jīng)病變、外周血管病變及感染有關[9-10]。科學的潰瘍分級對指導臨床醫(yī)師診治具有重要意義，當前在糖尿病足潰瘍嚴重程度評估中，應用最為廣泛的是Wagner 分期。Wagner 分期為1～2 期的患者足潰瘍未累及到骨組織，治療相對簡單，而Wagner 分期在3 期及以上的患者感染累及骨質(zhì)，治療難度大，許多患者需截肢[11]。因此，對Wagner分期≥3 期的患者進行保肢治療是一大難題。清創(chuàng)引流負壓吸引術能夠?qū)颊哂枰詮氐浊鍎?chuàng)，還可促使創(chuàng)面肉芽組織生長，但其未能從根本上解決足部缺血問題[12]。而皮瓣/組織移植雖然可以提供良好血供及外形，然而因糖尿病足存在周圍血管病變，組織處于缺血狀態(tài)，皮瓣移植后存活率并不高，并且容易導致繼發(fā)感染，加之皮瓣沒有感覺神經(jīng)，移植后易形成繼發(fā)潰瘍，不利于后期治療[13-14]。脛骨橫向骨搬移手術是Ilizarov 時的微循環(huán)重建技術的臨床應用之一，是微血管再生技術的一項突破?；ㄆ鎰P等[15]研究結(jié)果顯示，Ilizarov 技術脛骨橫向骨搬移手術治療糖尿病足患者效果顯著，患者患肢疼痛和麻木癥狀均獲得明顯改善甚至消失。劉增兵等[16]研究表示，采用脛骨橫向骨搬移手術治療Wagner 3～4 期糖尿病足患者，可以促使患肢血管再生和患足壞疽創(chuàng)面愈合，可以達到治愈糖尿病足和保肢目的。本研究中所有糖尿病足患者均完成脛骨橫向骨搬移手術，且術后足部皮膚溫度、ABI指數(shù)及VAS 比較，術前均有明顯改善，潰瘍愈合率為78.75%，提示脛骨橫向骨搬移手術能夠改善糖尿病足血運，減輕患者疼痛，促進潰瘍愈合。

但是盡管脛骨橫向骨搬移手術在糖尿病足治療中獲得肯定價值，但仍有少數(shù)患者治療效果不理想。本研究對脛骨橫向骨搬移手術治療糖尿病足效果的影響因素進行分析，最終顯示糖尿病腎病、潰瘍性質(zhì)、足背動脈搏動、Alb、Hb、截骨面積、搬移速度和搬移時間是脛骨橫向骨搬移手術治療糖尿病足效果的影響因素。糖尿病腎病患者腎功能受損，蛋白排泄增多，容易發(fā)生低蛋白血癥，機體免疫功能降低，容易發(fā)生感染而影響潰瘍愈合[17-18]；此外，蛋白排泄增多也會刺激對肝臟合成、分泌脂蛋白而造成體內(nèi)脂質(zhì)聚集，影響微血管血運，繼而不利于潰瘍愈合[19-20]?；旌闲?、血管性潰瘍患者血糖長期處于高水平階段，血脂代謝紊亂，下肢動脈容易發(fā)生管壁增厚、管腔狹窄，進而造成局部血供受限，影響愈合[21]。Alb 水平＜35 g/L 表示患者營養(yǎng)不佳，此類患者潰瘍面積和深度也更處于更嚴重狀態(tài)，加之足部血供受限，潰瘍愈合較難，且容易因營養(yǎng)不良而發(fā)生感染[22-23]。足背動脈搏動正常是糖尿病足術后愈合的保護因素，與胡慧萍等[17]研究結(jié)果相符，對于糖尿病足患者，術后進行下肢血管搏動檢查在評估其預后中具有重要價值。脛骨橫向骨搬移手術原理在于通過組織逐漸被牽拉而達到一種緊張狀態(tài)，以促使組織再生發(fā)育，增強組織新陳代謝活性，加快細胞增殖和激發(fā)生物合成功能[24]。本研究結(jié)果中，脛骨橫向骨搬移手術截骨面積為10 cm×2 cm、搬移速度為1.0 mm/d 和搬移時間為術后第3 天對患者術后潰瘍愈合具有積極作用，考慮為上述搬移條件能夠更好滿足患足骨組織生長和發(fā)育，促使神經(jīng)和血管組織呈活躍再生狀態(tài)，達到較佳愈合效果。

綜上所述，采用脛骨橫向骨搬移手術治療糖尿病足能夠獲得較好效果，而糖尿病腎病、潰瘍性質(zhì)、足背動脈搏動、Alb、Hb、截骨面積、搬移速度和搬移時間是治療效果的影響因素，臨床可針對上述因素采取針對性改善措施。