青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)不同切口對(duì)角膜內(nèi)皮的影響①

康 凱，鄭繼偉，鄒佳瑩，張淑艷，郭 明

(佳木斯市中心醫(yī)院，黑龍江 佳木斯 154002)

青光眼和白內(nèi)障均是眼科常見(jiàn)疾病多發(fā)性疾病，兩者易合并存在，不僅會(huì)導(dǎo)致患者視力下降，嚴(yán)重時(shí)還可以導(dǎo)致患者失明，因此，臨床需盡早采取有效方案對(duì)患者進(jìn)行治療。小梁切除聯(lián)合超聲乳化術(shù)是目前臨床治療青光眼白內(nèi)障的主要手段，但有研究證實(shí)，在手術(shù)治療過(guò)程中，切口選擇不當(dāng)可導(dǎo)致患者角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失和損害其視神經(jīng)功能，我們熟知角膜內(nèi)皮細(xì)胞不可再生，內(nèi)皮細(xì)胞損傷后只能依靠鄰近的內(nèi)皮細(xì)胞通過(guò)擴(kuò)張來(lái)補(bǔ)充缺失區(qū)域，嚴(yán)重者可出現(xiàn)角膜內(nèi)皮失代償大泡性角膜炎等嚴(yán)重并發(fā)癥[1,2]從而對(duì)其預(yù)后造成不良影響[3]。基于此，本文分析了不同手術(shù)切口對(duì)青光眼白內(nèi)障患者角膜內(nèi)皮的影響，以期能為患者找到一種有效的切口手術(shù)方式，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取80例2018-10～2019-10在本院接受治療的青光眼白內(nèi)障患者，研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)自愿參與該研究，且具有良好依從性；(2)病情與青光眼白內(nèi)障診斷標(biāo)準(zhǔn)相符合者。研究對(duì)象排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)溝通障礙、認(rèn)知功能障礙以及精神疾病者；(2)患有其它眼部疾病者。通過(guò)隨機(jī)分配的方式將患者平均分為兩組，研究組與對(duì)照組各40例。其中對(duì)照組男22例，女18例，年齡35～74歲，中位年齡為(59.13±2.57)歲，病程2個(gè)月～3年，中位病程(1.07±0.53)年；研究組男25例，女15例，年齡33～77歲，中位年齡(60.13±2.76歲)，病程3個(gè)月～3.5年，中位病程(1.21±0.45)年。研究組與對(duì)照組患者基本資料沒(méi)有明顯差異性(P>0.05)，存在可比價(jià)值。本研究已得到我院倫理委員會(huì)認(rèn)可批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組患者均行小梁切除聯(lián)合超聲乳化手術(shù)治療，手術(shù)過(guò)程中，研究組采用單切口，即選擇患者鞏膜隧道為切口位，先給其鞏膜瓣下應(yīng)用0.25mg/mL絲裂霉素C，3～4min后，用林格氏液沖洗，然后，將黏彈劑注入前房，再采用超聲乳化治療儀將核劈裂、碎核，殘余晶狀體皮質(zhì)IA吸出，再置入同一品牌人工晶狀體和對(duì)房角進(jìn)行分離處理。最后，以虹膜周邊為切口切除小梁，并進(jìn)行消毒、包扎處理。對(duì)照組采用雙切口，除選擇患者鞏膜隧道為一切口位，另外還需選擇顳側(cè)透明角膜位作為另一切口位，然后，對(duì)結(jié)膜瓣和板層鞏膜瓣進(jìn)行分離處理，再在透明角膜斜向上45°方向作一切口，并在前房注入黏彈劑和平衡鹽溶液，以促進(jìn)水離充分，后續(xù)操作方法同研究組。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組患者術(shù)前及術(shù)后的角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后的角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)情況對(duì)比

術(shù)前，兩組患者角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)對(duì)比無(wú)顯著差異(P>0.05)，術(shù)后，研究組患者角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著高于對(duì)照組，兩組對(duì)比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)前及術(shù)后的角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)對(duì)比

2.2 兩組患者手術(shù)前后的角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度與面積對(duì)比

手術(shù)前，兩組患者角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度與面積差異性不顯著(P>0.05)，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)價(jià)值。手術(shù)后，研究組患者的角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度與面積明顯優(yōu)于對(duì)照組患者(P<0.05)，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后的角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度與面積對(duì)比

3 討論

青光眼白內(nèi)障是比較常見(jiàn)的一種眼部疾病，而且青光眼與白內(nèi)障兩種病癥相互影響、并存和轉(zhuǎn)化，選擇藥物只能達(dá)到眼壓控制的目的，延緩患者病情，最根本的青光眼白內(nèi)障治療方法是手術(shù)治療。現(xiàn)階段，值得推薦的青光眼白內(nèi)障治療方法為囊外摘除白內(nèi)障聯(lián)合人工晶體植入手術(shù)，該治療方法可對(duì)患者眼壓進(jìn)行有效控制，而且也有助于改善患者視力。目前顯微鏡手術(shù)技術(shù)已經(jīng)趨于成熟，然而手術(shù)后依舊會(huì)導(dǎo)致患者內(nèi)皮細(xì)胞量減少，而且患者在術(shù)后還會(huì)有顯著角膜內(nèi)皮混濁癥狀，甚至?xí)l(fā)角膜內(nèi)皮失代償。在眼屈光系統(tǒng)中，角膜是比較關(guān)鍵的組成成分，人體角膜內(nèi)皮連接密切和泵功能是保證角膜通名都、角膜實(shí)質(zhì)層脫水的關(guān)鍵因素，在內(nèi)眼手術(shù)、炎癥以及高眼壓等理化因素影響下，會(huì)對(duì)人體角膜內(nèi)皮細(xì)胞造成嚴(yán)重?fù)p傷，內(nèi)皮細(xì)胞功能代償一旦受到損傷，則會(huì)降低患者細(xì)胞密度，同時(shí)還會(huì)影響到患者角膜內(nèi)皮細(xì)胞的生理功能。青光眼白內(nèi)障病人的內(nèi)皮細(xì)胞密度會(huì)根據(jù)年齡的不斷增長(zhǎng)而減少，而且角膜內(nèi)皮層較薄，具有較高晶狀體硬核度，臨床手術(shù)治療通常需要較大能量，而超聲掃描時(shí)間比較長(zhǎng)，由此就極易損傷到角膜內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致角膜混濁或者水腫，如果高眼壓受損，青光眼白內(nèi)障患者會(huì)對(duì)手術(shù)治療具有較差耐受性，而且手術(shù)治療時(shí)間較長(zhǎng)，對(duì)手術(shù)醫(yī)師治療技能要求較高。本研究中，對(duì)兩組青光眼白內(nèi)障患者分別采用單切口及雙切口行小梁切除聯(lián)合超聲乳化手術(shù)治療，結(jié)果顯示，術(shù)前，兩組患者角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)對(duì)比無(wú)顯著差異，術(shù)后，單切口組患者角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著高于雙切口組，說(shuō)明單切口對(duì)青光眼白內(nèi)障患者角膜內(nèi)皮的影響更小。

小梁切除聯(lián)合超聲乳化手術(shù)是目前臨床治療青光眼白內(nèi)障的主要手段之一，其中，小梁切除術(shù)能夠?qū)⑿×航M織及同時(shí)進(jìn)行周邊虹膜根部切除，從而能有效改善患者視力水平良好控制目標(biāo)眼壓，但是，其無(wú)法改善晶狀體模糊狀況。而超聲乳化術(shù)不僅能促進(jìn)虹膜與晶體之間的阻礙解除，同時(shí)還能粉碎和乳化晶狀體核，從而防止患者出現(xiàn)晶狀體模糊。但是，目前臨床對(duì)小梁切除聯(lián)合超聲乳化手術(shù)切口的選擇仍存在一定的爭(zhēng)議，部分臨床認(rèn)為術(shù)中應(yīng)做單切口，也有部分臨床認(rèn)為應(yīng)行雙切口，以往研究發(fā)現(xiàn)，單切口手術(shù)方法比較簡(jiǎn)單，但由于切口位置操作比較多，所以患者在術(shù)后會(huì)出現(xiàn)明顯的濾過(guò)泡疤痕，對(duì)術(shù)后患者的眼壓控制效果有直接影響。雙切口手術(shù)操作比較復(fù)雜，而且手術(shù)后患者散光較大，然而，由于小梁切除術(shù)和超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)會(huì)分開(kāi)切口，所以手術(shù)中能夠有效減少超聲能量、手術(shù)醫(yī)療設(shè)備對(duì)患者結(jié)膜、鞏膜所產(chǎn)生的刺激，具有更為顯著的遠(yuǎn)期治療效果。白內(nèi)障超聲乳化吸出手術(shù)后患者出現(xiàn)角膜水腫，是比較常見(jiàn)的一種并發(fā)癥，其主要因素在于手術(shù)期間很多因素對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞造成損傷，損害角膜內(nèi)皮泵功能，最終導(dǎo)致角膜水腫，由于青光眼病患的角膜內(nèi)皮細(xì)胞量減少，加上手術(shù)刺激會(huì)持續(xù)減少角膜內(nèi)皮細(xì)胞量，還會(huì)有出現(xiàn)角膜內(nèi)皮失代償?shù)目赡苄?。所以手術(shù)前應(yīng)通過(guò)角膜內(nèi)皮顯微鏡對(duì)患者角膜內(nèi)皮顯微鏡對(duì)患者角膜內(nèi)皮細(xì)胞形態(tài)、密度和功能等相關(guān)指標(biāo)變化等進(jìn)行密切觀察，以正確評(píng)估手術(shù)前患者的角膜內(nèi)皮細(xì)胞狀態(tài)。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前，兩組患者角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)對(duì)比無(wú)顯著差異(P>0.05)，術(shù)后，研究組患者角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著高于對(duì)照組，兩組對(duì)比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，手術(shù)前，兩組患者角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度與面積差異性不顯著(P>0.05)，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)價(jià)值。手術(shù)后，研究組患者的角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度與面積明顯優(yōu)于對(duì)照組患者(P<0.05)，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本次研究結(jié)果證實(shí)，應(yīng)用單切口對(duì)患者角膜內(nèi)皮細(xì)胞影響更小，這可能是因?yàn)閱吻锌诳捎行p少患者手術(shù)創(chuàng)傷，從而能避免其發(fā)生角膜內(nèi)皮細(xì)胞減少并發(fā)癥[4]。

綜上所述，相比于雙切口，對(duì)青光眼白內(nèi)障患者采用單切口行小梁切除聯(lián)合超聲乳化手術(shù)治療，可有效減少患者角膜內(nèi)皮細(xì)胞在術(shù)中的損失。