腹腔鏡手術(shù)與經(jīng)陰道手術(shù)治療子宮肌瘤的臨床效果比較

尤 佳

遼寧省葫蘆島市連山區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，遼寧葫蘆島 125001

子宮肌瘤屬多發(fā)病，是于婦科或婦產(chǎn)科較為常見的良性腫瘤，多由于子宮平滑肌細(xì)胞增生導(dǎo)致，存在少量纖維結(jié)締組織。多數(shù)患者無臨床癥狀，部分患者出現(xiàn)子宮出血、腹部包塊及壓迫癥狀和下腹墜脹感等臨床表現(xiàn)[1]。據(jù)有關(guān)研究報(bào)道[2]，子宮肌瘤雖多數(shù)表現(xiàn)為良性狀態(tài)，但部分患者因身體素質(zhì)較差和（或）受外界因素的影響，促進(jìn)疾病進(jìn)一步發(fā)展，引發(fā)惡性病變。在出現(xiàn)占位表現(xiàn)后往往會(huì)引發(fā)不孕或習(xí)慣流產(chǎn)，因此患者確診后應(yīng)進(jìn)行積極治療[3]。目前臨床多以手術(shù)治療為主，且隨著腹腔鏡等醫(yī)療器械的推廣應(yīng)用，手術(shù)治療效果較以往開腹及子宮切除等傳統(tǒng)手術(shù)獲得了較大的突破[4]。本研究擬探討腹腔鏡手術(shù)與經(jīng)陰道手術(shù)治療子宮肌瘤的臨床療效，以期為臨床治療提供可靠的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年2月～2020年2月葫蘆島市連山區(qū)人民醫(yī)院收治的94 例子宮肌瘤患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《2019 NCCN 子宮腫瘤臨床實(shí)踐指南》[5]中相關(guān)子宮肌瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)且經(jīng)臨床病理學(xué)證實(shí)；②無惡變趨勢(shì)的肌瘤；③選擇手術(shù)治療；④患者均知情同意，并經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)： ①存在盆腔和（或）腹腔手術(shù)史者；②拒絕參與研究者；③無法參與或不能全程參與研究者。根據(jù)手術(shù)方法分為腹腔鏡組（n=47）和經(jīng)陰道組（n=47）。腹腔鏡組年齡25～46 歲，平均（34.98±2.64） 歲； 肌瘤體積43～115 cm3，平均（84.98±21.19）cm3；病灶部位：肌壁間32 例，黏膜下15 例；腫瘤類型：單發(fā)37 例，多發(fā)10 例。經(jīng)陰道組年齡24～45 歲，平均（35.06±2.73）歲；肌瘤體積42～116 cm3，平均（85.03±20.97）cm3；病灶部位：肌壁間31例，黏膜下16 例；腫瘤類型：單發(fā)36 例，多發(fā)11 例。兩組以上一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

經(jīng)陰道組患者接受經(jīng)陰道手術(shù)治療，具體如下?；颊咴谑中g(shù)室護(hù)理人員協(xié)助下取膀胱截石位，于蛛網(wǎng)膜下腔注入局麻藥麻醉后，使陰道及宮頸充分暴露，于陰道前、后穹隆初做切口（切口朝兩側(cè)延伸至手術(shù)操作所需長度），對(duì)患者病灶位置、肌瘤數(shù)量及大小等病灶情況進(jìn)行探查，充分了解病灶情況。探查結(jié)束后根據(jù)病灶情況應(yīng)用鉗夾朝上、朝下或朝外牽引宮頸，并應(yīng)用縫線或布巾鉗牽拉肌瘤，于手術(shù)視野下充分暴露病灶。將6 U 垂體后葉素注入肌瘤附近的子宮肌層，縱行切開子宮壁直至子宮肌瘤組織，最大限度上一次性剔除瘤體，必要時(shí)也可碎瘤后進(jìn)行有效剔除處理。應(yīng)用可吸收線縫合子宮創(chuàng)面，確認(rèn)患者無出血狀況發(fā)生后，將宮體送回盆腔，應(yīng)用可吸收線縫合陰道穹隆切口，并常規(guī)放置腹腔引流管。

腹腔鏡組接受腹腔鏡手術(shù)治療，患者在手術(shù)室護(hù)理人員協(xié)助下取膀胱截石位，應(yīng)用氣管插管實(shí)施全身麻醉，于腹部進(jìn)行三點(diǎn)穿刺，首先于患者臍下緣做一長度為1 cm 的弧形切口，并以此為第一穿孔，經(jīng)此穿刺孔注入二氧化碳?xì)怏w維持12～15 mmHg 腹腔內(nèi)壓力，置人腹腔鏡鏡頭，探查盆腔及腹腔內(nèi)情況，其后于右側(cè)髂前上棘與臍連線中外1/3 交界處和臍與左髂前上棘連線中外1/3 交界處各做一長度為1 cm 的弧形切口作為第二、第三穿刺孔，分別置入Trocar，探查盆腔及腹腔內(nèi)情況。將6 U 垂體后葉素注入肌瘤附近的子宮肌層，應(yīng)用單極電刀于肌瘤最突出部位做切口（以不妨礙肌瘤剔除為原則，跟據(jù)肌瘤最大直徑?jīng)Q定切口長度）切開表面漿肌層組織，應(yīng)用帶齒抓鉗提起并向外牽拉瘤體，沿子宮肌層假包膜鈍性剔除瘤體，貼近子宮內(nèi)膜或遇緊密處時(shí)可在最大限度上保證子宮內(nèi)膜完整的情況下使用剪刀銳性剔除。應(yīng)用可吸收縫線縫合肌層組織（對(duì)于向闊韌帶突出或底部較深的肌瘤，在剔除瘤體但未完全將底部分離時(shí)需對(duì)底部先進(jìn)行預(yù)縫，于肌瘤完全剔除后再完全縫合）。兩組術(shù)后均接受抗菌藥物預(yù)防感染等治療。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、首次下地時(shí)間、胃功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間等手術(shù)情況及術(shù)后恢復(fù)情況。于術(shù)后3 個(gè)月時(shí)檢測患者促卵泡成熟素（folliclestimulating hormone，F(xiàn)SH）、竇卵泡計(jì)數(shù)（antral follicle counting，AFC）、雌二醇（estradiol，E2）、黃體生成激素（luteinizing hormone，LH）等卵巢儲(chǔ)備功能指標(biāo)，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測患者性激素水平。應(yīng)用女性性功能量表[6]評(píng)估患者性生活質(zhì)量，該量表包括性欲望（2 項(xiàng)評(píng)估問題）、性喚起（4 項(xiàng)評(píng)估問題）、陰道潤度（4 項(xiàng)評(píng)估問題）、性高潮（3 項(xiàng)評(píng)估問題）、性生活滿意度（3 項(xiàng)評(píng)估問題）、性交痛（3 項(xiàng)評(píng)估問題）6 項(xiàng)內(nèi)容，采用等級(jí)式計(jì)分，均設(shè)0～5 個(gè)等級(jí)，上述內(nèi)容滿分依次為10、20、20、15、15、15 分，分值越高提示性生活質(zhì)量越高。術(shù)后隨訪6 個(gè)月，記錄兩組感染、腹痛、皮下氣腫、膀胱損傷、切口滲血等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況及術(shù)后恢復(fù)情況的比較

腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間、首次下地時(shí)間、胃功能恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間均短于經(jīng)陰道組，術(shù)中出血量少于經(jīng)陰道組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組手術(shù)情況及術(shù)后恢復(fù)情況的比較（±s）

表1 兩組手術(shù)情況及術(shù)后恢復(fù)情況的比較（±s）

組別 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（mL） 首次下地時(shí)間（h） 胃功能恢復(fù)時(shí)間（h） 住院時(shí)間（d）腹腔鏡組（n=47）經(jīng)陰道組（n=47）t 值P 值81.35±21.36 97.64±21.42 3.692 0.000 143.65±38.69 162.47±39.44 2.335 0.000 18.83±9.35 28.11±9.76 4.707 0.000 1.46±0.68 2.72±0.95 7.394 0.000 3.98±0.48 5.73±0.54 16.605 0.000

2.2 兩組治療前后性生活指標(biāo)的比較

治療前后兩組患者性生活各項(xiàng)指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組性生活各項(xiàng)指標(biāo)均高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組治療前后性生活指標(biāo)的比較（分，±s）

表2 兩組治療前后性生活指標(biāo)的比較（分，±s）

組別 性欲望 性喚起 陰道潤度 性高潮 性生活滿意度 性交痛腹腔鏡組（n=47）治療前治療后t 值P 值經(jīng)陰道組（n=47）治療前治療后t 值P 值5.88±0.92 6.73±0.95 4.406 0.000 14.43±1.38 15.11±1.06 2.679 0.009 15.15±2.07 16.83±2.26 3.758 0.000 11.25±2.12 12.66±2.15 3.201 0.002 11.59±2.26 12.83±2.04 2.792 0.006 10.74±1.93 11.86±1.95 2.799 0.006 t 治療前組間比較值P 治療前組間比較值t 治療后組間比較值P 治療后組間比較值5.93±0.96 6.87±0.94 4.796 0.000 0.258 0.797 0.718 0.475 14.39±1.41 15.13±1.08 2.856 0.005 0.139 0.890 0.091 0.928 15.21±2.04 16.74±2.18 3.513 0.001 0.142 0.888 0.196 0.845 11.27±2.14 12.74±2.23 3.261 0.002 0.046 0.964 0.177 0.860 11.63±2.18 12.95±2.21 2.915 0.005 0.087 0.931 0.274 0.785 10.83±1.89 11.95±1.92 2.850 0.005 0.228 0.820 0.225 0.822

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

腹腔鏡組并發(fā)癥總發(fā)生率低于經(jīng)陰道組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況的比較[n（%）]

2.4 兩組治療前后卵巢功能的比較

治療前后兩組患者卵巢功能指標(biāo)FSH、LH、E2、AFC 比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組FSH、LH 高于治療前，E2、AFC 低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表4）。

表4 兩組治療前后卵巢功能的比較（±s）

表4 兩組治療前后卵巢功能的比較（±s）

組別 FSH（mIU/mL）LH（mIU/mL）E2（mIU/mL）AFC（枚）腹腔鏡組（n=47）治療前治療后t 值P 值經(jīng)陰道組（n=47）治療前治療后t 值P 值8.36±2.55 12.42±3.18 6.829 0.000 6.57±1.35 10.42±2.48 9.348 0.000 167.34±41.65 123.72±26.38 6.066 0.000 11.56±2.34 10.12±2.09 3.147 0.002 t 治療前組間比較值P 治療前組間比較值t 治療后組間比較值P 治療后組間比較值8.39±2.73 12.54±3.26 6.691 0.000 0.055 0.956 0.181 0.857 6.59±1.41 10.67±2.82 8.872 0.000 0.070 0.944 0.456 0.649 167.83±40.25 121.29±25.94 6.663 0.000 0.058 0.954 0.450 0.654 11.47±2.45 9.91±2.16 3.274 0.002 0.182 0.856 0.479 0.633

3 討論

子宮肌瘤是臨床上常見婦科疾病，大多無臨床癥狀，經(jīng)盆腔或超聲檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)病灶[7]。臨床診斷常易將子宮腺肌病及腺肌瘤、盆腔炎性包塊和子宮惡性腫瘤等疾病混淆[8]。確診后，雖屬良性疾病但后期可發(fā)展為惡性腫瘤，且該疾病患者多伴有內(nèi)分泌紊亂，影響患者身體健康。雖對(duì)其病因尚不十分明確，但大量研究實(shí)踐表示，可能與性激素異常改變有關(guān)，且子宮肌瘤生長除高激素環(huán)境影響外，長期性生活失調(diào)也可能是該疾病的誘發(fā)因素之一[9]。此外，也有研究認(rèn)為，可能與正常肌層細(xì)胞突變有關(guān)[10]。總之，該疾病的病發(fā)機(jī)制可能有多種因素參與。早期臨床多無明顯表現(xiàn)，多數(shù)子宮肌瘤患者在出現(xiàn)子宮出血、腹部包塊等明顯癥狀時(shí)才到醫(yī)院就診治療，而此時(shí)采取藥物治療往往難以達(dá)到理想效果[11]。手術(shù)是最直接也是最有效地治療子宮肌瘤的方法。本研究對(duì)比分析腹腔鏡手術(shù)與經(jīng)陰道手術(shù)治療子宮肌瘤的臨床效果，結(jié)果顯示，腹腔鏡組術(shù)中出血量較經(jīng)陰道組少，手術(shù)時(shí)間及與首次下地時(shí)間、胃功能恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間均短于經(jīng)陰道組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示腹腔鏡手術(shù)較經(jīng)陰道手術(shù)治療子宮肌瘤手術(shù)情況更優(yōu)，術(shù)后恢復(fù)情況更佳，說明應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)治療子宮肌瘤的臨床效果更顯著?？紤]腹腔鏡手術(shù)通過形成氣腹獲得清晰盆腔視野，病灶情況明確，因此能用較少的時(shí)間完成治療，減少術(shù)中出血量[12]；且腹腔鏡手術(shù)屬微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快[13]；經(jīng)陰道手術(shù)因借助機(jī)體天然孔道雖可較少干擾盆腔臟器但存在手術(shù)視野局限[14]。也考慮腹腔鏡手術(shù)操作較為簡便，可快速剔除子宮肌瘤，不僅可讓子宮得到更多保護(hù)，還能大大減少麻藥用量，最大限度上減少麻藥對(duì)患者身體造成的不良影響[15]。

有研究表示[16]，子宮肌瘤患者術(shù)后生活質(zhì)量與治療期間對(duì)子宮的保護(hù)程度密切相關(guān)，而卵巢功能降低后可引發(fā)性欲低下、月經(jīng)異常等多種并發(fā)癥，因此，臨床治療方案的選擇應(yīng)優(yōu)先選取對(duì)卵巢功能影響較小的治療方式。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組術(shù)后卵巢功能及性生活指標(biāo)組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示上述兩種手術(shù)方法用于子宮肌瘤在改善患者卵巢功能及性生活質(zhì)量方面應(yīng)用效果均肯定且相似。推測可能在于這兩種手術(shù)方法均僅侵入子宮淺層肌層，雖對(duì)性激素水平有所影響但對(duì)子宮卵巢動(dòng)脈及其血供所造成的影響較小，隨著術(shù)后子宮內(nèi)膜的修復(fù)，這一影響更是會(huì)逐漸消失[17-18]。本研究通過術(shù)后隨訪跟蹤調(diào)查發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡組并發(fā)癥總發(fā)生率低于經(jīng)陰道組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示腹腔鏡手術(shù)較經(jīng)陰道手術(shù)治療子宮肌瘤并發(fā)癥發(fā)生率更低，提示應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)治療子宮肌瘤安全性更高。應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)治療子宮肌瘤的過程中，于腹部三點(diǎn)穿刺探查并進(jìn)行手術(shù)操作，術(shù)中可提供清晰、全面的手術(shù)視野，提高手術(shù)操作的精準(zhǔn)性，保證手術(shù)的安全性，又能避免盆腔臟器暴露[19]。

綜上所述，相較于經(jīng)陰道手術(shù)，應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)治療子宮肌瘤臨床效果更顯著，不僅手術(shù)情況更優(yōu)，術(shù)后恢復(fù)情況更佳，而且并發(fā)癥發(fā)生率更低，安全性更高。