限制性液體復(fù)蘇在急診骨盆骨折伴失血性休克患者中的應(yīng)用效果

侯建軍

北京市順義區(qū)醫(yī)院急診外科，北京 101300

骨盆骨折是臨床常見嚴(yán)重外傷疾病，多由跌倒、暴力撞擊所致，具有高致殘率、高病死率等特點(diǎn)[1-2]。失血性休克是骨盆骨折患者常見并發(fā)癥，如搶救不及時，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡，對患者生命安全造成巨大威脅，伴有大出血的骨盆骨折患者病死率可達(dá)50%～60%[3]。目前臨床對于急診骨盆骨折伴失血性休克患者常采用液體復(fù)蘇進(jìn)行搶救，主要機(jī)制是通過液體復(fù)蘇恢復(fù)組織器官血流灌注，穩(wěn)定骨盆骨折血流動力學(xué)，防止灌注不足導(dǎo)致的多臟器衰竭，但對于采取何種液體復(fù)蘇形式目前仍存在一定爭議[4-5]。本研究旨在探討急診骨盆骨折伴失血性休克患者行液體復(fù)蘇搶救臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年8月～2019年10月北京市順義區(qū)醫(yī)院急診外科收治的98 例骨盆骨折伴失血性休克患者臨床資料，根據(jù)不同液體復(fù)蘇方式分為限制組（51 例）和對照組（47 例）。限制組中，男30 例，女21 例；年齡19～62 歲，平均（32.17±4.19）歲；輕度休克27 例，中度休克15 例，重度休克9 例；致傷原因：車禍傷35 例，高空墜落傷9 例，其他7 例。對照組中，男29 例，女18 例；年齡20～65 歲，平均（30.19±4.01）歲；輕度休克21 例，中度休克15 例，重度休克11 例；致傷原因：車禍傷30 例，高空墜落傷9 例，其他8 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)北京市順義區(qū)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。

納入標(biāo)準(zhǔn)： ①患者經(jīng)影像學(xué)檢查為骨盆骨折，且結(jié)合臨床癥狀、實驗室檢查確診為合并失血性休克；②休克指數(shù)（脈率/收縮壓）＞1；③入院時測量收縮壓≤90 mmHg。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他部位骨折；②合并惡性腫瘤；③對復(fù)蘇藥物存在過敏反應(yīng)；④臨床資料不完整。

1.2 方法

兩組患者入院后迅速開放氣道，1 min 內(nèi)完成心電圖、血壓、脈搏、血氧飽和度等指標(biāo)的監(jiān)測，同時進(jìn)行初步清創(chuàng)止血治療，建立兩條靜脈通道進(jìn)行快速補(bǔ)液。對照組采用常規(guī)液體復(fù)蘇方式，對患者進(jìn)行早期、足量補(bǔ)液，收縮壓維持在90 mmHg 以上。限制組采用限制性液體復(fù)蘇，對患者進(jìn)行控制性補(bǔ)液，早期輸入250 mL 7.5%氯化鈉溶液，收縮壓控制在55～65 mmHg，逐漸減慢補(bǔ)液速度，待患者血壓穩(wěn)定后給予常規(guī)液體復(fù)蘇。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

①兩組患者發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、多器官功能障礙綜合征（MODS）例數(shù)和死亡率；②兩組患者治療后的損傷程度量表（ISS）評分、復(fù)蘇時間和輸液量，ISS 評分越高，提示損傷程度越高[6]；③分別采集治療前后兩組患者周靜脈血5 mL，比較兩組患者治療后血乳酸、血細(xì)胞比容（HCT）、凝血酶原時間（PT）、血小板計數(shù)（PLT）水平等實驗室指標(biāo)；④記錄治療前后氧代謝情況，包括：動脈血氧含量（CaO2）、攝氧率（O2ER）、動-靜脈血氧含量差（Da-jvO2）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者ARDS、MODS 和死亡率的比較

限制組ARDS、MODS 和死亡率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者ARDS、MODS 和死亡率的比較[n（%）]

2.2 兩組患者臨床各項指標(biāo)的比較

限制組復(fù)蘇后ISS 評分低于對照組，復(fù)蘇時間短于對照組，輸液量少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者臨床各項指標(biāo)的比較（±s）

表2 兩組患者臨床各項指標(biāo)的比較（±s）

組別 ISS 評分（分） 復(fù)蘇時間（h） 輸液量（mL）限制組（n=51）對照組（n=47）t 值P 值13.83±2.31 23.11±3.83 14.655 0.000 1.28±0.25 3.42±0.42 30.931 0.000 2182.85±206.21 3067.77±319.38 16.422 0.000

2.3 兩組患者復(fù)蘇后實驗室指標(biāo)的比較

限制組復(fù)蘇后血乳酸含量低于對照組，PT 短于對照組，HCT、PLT 水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者復(fù)蘇后實驗室指標(biāo)的比較（±s）

表3 兩組患者復(fù)蘇后實驗室指標(biāo)的比較（±s）

組別 血乳酸（mmol/L）HCT（%）PT（s）PLT（×109/L）限制組（n=51）對照組（n=47）t 值P 值2.12±0.22 3.06±0.34 16.098 0.000 0.34±0.04 0.24±0.03 14.071 0.000 11.86±1.41 16.28±2.28 11.426 0.000 128.04±13.33 101.97±10.58 10.664 0.000

2.4 兩組患者治療前后氧代謝指標(biāo)的比較

治療前，兩組氧代謝指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組CaO2、O2ER 高于治療前，DajvO2低于治療前，且限制組CaO2、O2ER 高于對照組，DajvO2低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表4）。

表4 兩組患者治療前后氧代謝指標(biāo)的比較（±s）

表4 兩組患者治療前后氧代謝指標(biāo)的比較（±s）

組別 CaO2（mL/L） O2ER（U/L） Da-jvO2（EU/mL）限制組（n=51）治療前治療后t 值P 值對照組（n=47）治療前治療后t 值P 值405.69±14.71 603.98±20.42 56.268 0.000 37.98±3.25 63.47±7.86 21.402 0.000 60.26±7.09 50.14±5.05 8.303 0.000 t 治療前組間比較值P 治療前組間比較值t 治療后組間比較值P 治療后組間比較值405.73±14.73 554.67±17.57 44.535 0.000 0.013 0.989 12.763 0.000 38.01±3.32 52.89±5.91 15.049 0.000 0.045 0.964 7.482 0.000 60.27±7.08 56.19±6.06 3.001 0.003 0.007 0.994 5.384 0.000

3 討論

骨盆骨折患者骨盆靜脈叢較為豐富，血管壁薄，如受到損傷容易引發(fā)活動性出血，出血點(diǎn)較為隱匿，且溢血空間較大[7]。骨盆骨折并發(fā)失血性休克患者死亡的主要原因是由于多器官衰竭綜合征，其治療首要目的在于快速止血，減少并發(fā)癥發(fā)生，維持機(jī)體血液正常灌注，緩解腦組織缺血、缺氧狀態(tài)，降低致殘率。目前臨床急救的關(guān)鍵是有效的液體復(fù)蘇措施，可明顯改善患者休克狀態(tài)和預(yù)后[8]。傳統(tǒng)液體復(fù)蘇提倡快速補(bǔ)液，以維持基本正常生命體征，休克時間越長，通常所需要的補(bǔ)液量也越大，但大量補(bǔ)液后血液稀釋，可破壞機(jī)體免疫反應(yīng)系統(tǒng)，也可造成多器官衰竭[9-11]。

限制性液體復(fù)蘇為低壓復(fù)蘇或延遲性復(fù)蘇，是在復(fù)蘇期間控制液體輸液量和速度，使血壓維持在適當(dāng)?shù)退?，在滿足機(jī)體基本組織灌注情況的同時時不增加出血，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境和代償機(jī)制，減少創(chuàng)傷后期并發(fā)癥[11-13]。限制性液體復(fù)蘇在臨床上取得較好效果，其作用機(jī)制是找到復(fù)蘇平衡點(diǎn)，保證患者組織器官中血流灌注恢復(fù)，減少出血量，避免對心、腦、腎等重要器官的損害，避免機(jī)體內(nèi)環(huán)境出現(xiàn)紊亂[14]。

本研究結(jié)果顯示，限制組患者ARDS、MODS 和死亡率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示限制性液體復(fù)蘇方式具有并發(fā)癥少，死亡率低等特點(diǎn)。限制組患者復(fù)蘇后ISS 評分低于對照組，復(fù)蘇時間短于對照組，輸液量少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示限制性液體復(fù)蘇可使患者迅速復(fù)蘇，且輸液量較少。限制組患者復(fù)蘇后血乳酸含量低于對照組、PT 短于對照組，HCT、PLT 水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且限制組患者氧代謝指標(biāo)升高/降低程度更加明顯，提示限制性液體復(fù)蘇可使患者代償機(jī)制更加平穩(wěn)，恢復(fù)患者血液灌注情況，這與陳磊等[15]的研究結(jié)果一致。

綜上所述，限制性液體復(fù)蘇對于骨盆骨折并失血性休克效果較好，患者搶救成功率高，復(fù)蘇時間短，并發(fā)癥發(fā)生率低，值得臨床進(jìn)一步推廣。但本研究選取樣本較少，且全為北京市順義區(qū)醫(yī)院急診患者，加之因時間以及患者自身骨折情況等因素，未進(jìn)行長期隨訪研究，可能對本研究結(jié)果可信度造成一定影響，此結(jié)論有待多中心、大樣本實驗證實。