中國患者全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后運動障礙的發(fā)生率及相關(guān)危險因素分析*

朱旭 張林 趙增同 高麗 張亞奎 曾紀洲

（首都醫(yī)科大學附屬北京潞河醫(yī)院關(guān)節(jié)與運動醫(yī)學科，北京 101149）

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty,TKA）是治療中重度膝骨關(guān)節(jié)炎的有效手術(shù)方式[1]，可有效緩解疼痛和改善功能[2]。近幾十年來，接受TKA 的患者數(shù)量持續(xù)增長[3,4]。TKA 術(shù)后的康復鍛煉是恢復正常活動功能的重要保證，可能需要數(shù)周甚至數(shù)月才能完全恢復膝關(guān)節(jié)的運動范圍和靈活性，只有積極進行康復鍛煉才能獲得滿意的治療效果[5]。據(jù)報道，心理因素（如害怕疼痛和恐動癥）嚴重影響TKA 患者術(shù)后的康復鍛煉[6,7]，可進一步導致廢用綜合征、焦慮、抑郁和身體功能下降，從而最終導致殘疾[8]。既往研究發(fā)現(xiàn)，恐動癥在骨科術(shù)后患者中的發(fā)生率高達52.8%[9]。疼痛是TKA患者術(shù)后恐動癥發(fā)生的主要影響因素之一，TKA 患者術(shù)后疼痛主要包括感染、假體力線不正及關(guān)節(jié)間隙不平衡等。Filardo 等[10]的研究結(jié)果表明，恐動癥影響了TKA 患者的術(shù)后康復，在影響治療結(jié)果方面與抑郁癥具有協(xié)同相互的作用。本研究旨在探討中國患者TKA 術(shù)后運動障礙，特別是恐動癥的發(fā)生率及其相關(guān)危險因素，為臨床上提高TKA術(shù)后康復效果提供一定的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①≥18歲；②單側(cè)TKA 術(shù)后；③具有聽說讀寫中文的能力，完成有效問卷。排除標準：①既往有膝關(guān)節(jié)手術(shù)史的患者；②患有靜脈血栓栓塞癥的患者；③患有肌肉組織疾病或神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；④患有精神系統(tǒng)疾病者；⑤因TKA 術(shù)后感染、假體力線不正、關(guān)節(jié)間隙不平衡造成疼痛的患者。

回顧性分析2011 年1 月至2018 年12 月在我院骨科接受TKA 的患者1142 例，根據(jù)上述納入排除標準，本研究共納入TKA術(shù)后患者862例。

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準通過，所有納入患者均簽署相關(guān)知情同意書。

1.2 評價指標

1.2.1 社會人口統(tǒng)計調(diào)查問卷：包含年齡、性別、BMI、宗教信仰、居住地、婚姻狀況、教育程度、工作狀況、經(jīng)濟狀況和疾病持續(xù)時間。

1.2.2 簡化中文版恐動癥評分表（tampa scale for kinesiophobia,TSK）：評價TKA 術(shù)后患者的恐動癥患病情況。包括17 個項目，每個項目1～4 分，范圍從“強烈不同意”到“強烈同意”，各項相加得出總分，總分為17～68 分，分值越高表示恐動癥越嚴重[11]。判斷TSK＞37分的患者患有恐動癥。

1.2.3 膝關(guān)節(jié)自我效能量表（knee self-efficacy scale,K-SES）：評估受試者在日?；顒?、體育活動、術(shù)前及術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的自我效能。包括4 部分22 個項目，每個項目0～10分，從0分（完全沒有信心）至10分（非常自信），計算各項目分值總和除以項目數(shù)，得分越高表示自我效能越積極[12]。

1.2.4 數(shù)字評價量表（numerical rating scale,NRS）：評估膝關(guān)節(jié)疼痛程度。范圍從0 分（無疼痛）至10 分（可想象的最嚴重的疼痛）。受試者在線上標記認為最能代表當前疼痛程度以及代表過去24 h 內(nèi)最佳和最差疼痛程度的點，這3個時間點的平均值作為最終評分。

1.2.5 簡易應(yīng)對方式問卷（simplified coping style questionnaire,SCSQ）：評估患者處理日常生活事件時的應(yīng)對方式。包括20 個項目，分為積極應(yīng)對方式（12 項）和消極應(yīng)對方式（8 項），每項評分0～3 分，范圍從“不做”到“經(jīng)常做”，得分為相應(yīng)項目的平均分，分數(shù)越高表示相關(guān)應(yīng)對方式越高。

1.2.6 社會支持評定量表（social support rating scale,SSRS）：評估參與者的個人社會支持水平。由10個項目組成，包括主觀支持（4項）、客觀支持（3項）和支持利用（3 項），10 項得分相加為總分，總分為12～66 分?？偵鐣С址謹?shù)分為三類：低（≤22分），中（23～44分）和高（≥45分）。得分越高表明社會支持水平越高。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計學分析。連續(xù)變量以平均值和標準差表示，采用t檢驗；分類變量以率表示，采用χ2檢驗。采用多因素Logistic 回歸分析評估與TKA 術(shù)后運動障礙相關(guān)的因素，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

根據(jù)TSK結(jié)果，分為運動障礙組210例，TSK＞37分，發(fā)生了TKA術(shù)后運動障礙；無運動障礙組652例，TSK≤37分，未發(fā)生TKA術(shù)后運動障礙。

2.1 兩組一般資料比較

兩組患者的性別、BMI、宗教信仰、居住地、婚姻狀況、工作情況、疾病持續(xù)時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組的年齡、教育程度比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表1）。

2.2 兩組評價指標比較

運動障礙組的消極應(yīng)對方式、低社會支持比例，TSK 和NRS 高于無運動障礙組（P＜0.001）；K-SES 低于無運動障礙組（P＜0.001，表2）。

2.3 TKA術(shù)后運動障礙的多因素Logistic回歸分析

以無運動障礙組為對照，對運動障礙組的危險因素進行的多因素Logistic 回歸分析中，TKA 術(shù)后運動障礙的獨立危險因素為年齡較大（≥76 歲）、初中及以下受教育程度、消極應(yīng)對方式、社會支持較少、較低的自我效能和較嚴重的疼痛強度（表3）。

3 討論

3.1 中國患者TKA后運動障礙的現(xiàn)狀

本研究結(jié)果顯示，TKA 術(shù)后運動障礙的總發(fā)生率為24.4%，其本研究中TKA 術(shù)后的運動障礙的發(fā)病率低于基于法國TKA 患者的研究（35.96%）[13]，但高于基于塞爾維亞TKA 患者的研究（21.79%）[14]。不同的結(jié)果可能歸因于樣本量和樣本的的人口統(tǒng)計特征的差異。本研究中，共有862 例患者，報告了210例運動障礙患者，而其他研究納入的樣本量較小，TKA 患者少于100例。此外，國家和文化背景的差異也可能影響運動障礙發(fā)生率的結(jié)果。

表1 兩組患者的一般資料比較

3.2 中國患者TKA后運動障礙的影響因素分析

3.2.1 受教育程度：本研究結(jié)果顯示，與受過高等教育的受試者相比較，較低受教育程度的受試者更有可能發(fā)生運動障礙，與既往研究結(jié)果相一致。此外，Edwards等[15]的研究結(jié)果顯示，受教育程度較低的患者可能對于疼痛更加敏感，并且更難以獲得和理解關(guān)于如何緩解疼痛的醫(yī)學知識，從而更有可能發(fā)展為運動障礙。

3.2.2 年齡：與Stubbs 等[16]的研究結(jié)果一致，本研究結(jié)果顯示，年齡較大（≥76 歲）是運動障礙的獨立危險因素（OR=2.8，P＜0.001）。其原因可能是隨著年齡的增長，身體變得虛弱，導致身體力量和活力的減退。長期膝骨關(guān)節(jié)炎造成疼痛也會導致運動障礙，并且通常會因為疼痛導致體育鍛煉減少，造成運動障礙的惡化。但是，Cook 等[17]的一項研究結(jié)果顯示，年齡較大受試者（年齡≥55 歲）的TSK 評分低于中年受試者（年齡41～54歲）。Gunn等[18]的一項研究結(jié)果顯示，在膝骨關(guān)節(jié)炎患者中，年齡與運動障礙呈負相關(guān)。上述研究結(jié)果不一致可能是由不同的研究人群和評估方式造成的。此外，疼痛強度較大的患者更容易發(fā)生運動障礙，其原因可能是疼痛強度較大的患者過度關(guān)注來自環(huán)境的潛在疼痛危險信號，導致注意力范圍縮小。因此，有些人會回避康復鍛煉運動，以盡量減少疼痛惡化的危險。Somers 等[19]認為，經(jīng)歷與疼痛有關(guān)的恐懼的患者可能會發(fā)生回避行為，特別是針對康復鍛煉運動。

表2 兩組患者的評價指標比較

3.2.3 應(yīng)對方式：本研究結(jié)果顯示，較低的自我效能和消極應(yīng)對是TKA 術(shù)后運動障礙的獨立危險因素。該結(jié)果與以往的研究結(jié)果相一致。以往的研究結(jié)果顯示，低自我效能和消極應(yīng)對水平與運動障礙有關(guān)，并可能導致長期殘疾和抑郁。Zelle 等[20]的研究結(jié)果顯示，自我效能與運動障礙密切相關(guān)，可能是運動障礙潛在的重要危險因素，原因可能是自我效能會影響自我監(jiān)管行為。自我效能較低的患者更難以承認并接受疼痛的事實。因此，這些患者可能會利用更多的消極應(yīng)對策略來應(yīng)對由此引起的壓力，導致更高的疼痛強度和進一步的運動障礙。

3.2.4 社會支持：本研究結(jié)果還表明，較少的社會支持與運動障礙的發(fā)病率增加有關(guān)。Bauman等［21］的研究也發(fā)現(xiàn)社會支持與身體活動行為密切相關(guān)。社會支持反映了個體所能得到的社會外部支持，可以改善個體的社會適應(yīng)性并提供對不利環(huán)境的保護。社會支持較少的患者可能會出現(xiàn)更嚴重的焦慮和抑郁，并且可能會降低TKA術(shù)后進行康復鍛煉活動的能力，使它們對疼痛更加敏感，因此更可能發(fā)展為運動障礙。

表3 TKA術(shù)后運動障礙的多因素Logistic回歸分析

綜上，運動障礙是TKA 術(shù)后嚴重的并發(fā)癥之一，發(fā)生率約為1/4。與運動障礙相關(guān)的獨立危險因素包括年齡較大（≥76 歲）、初中及以下受教育程度、消極應(yīng)對方式、社會支持較少、較低的自我效能和較嚴重的疼痛強度。其中一些危險因素是可以糾正的，臨床上應(yīng)該在制定TKA 術(shù)后康復策略的同時考慮上述危險因素。