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    產(chǎn)婦盆底功能障礙列線(xiàn)圖預(yù)測(cè)模型的構(gòu)建

    2021-05-24 02:58:42裘軼超
    中國(guó)婦幼健康研究 2021年5期
    關(guān)鍵詞:線(xiàn)圖盆底產(chǎn)程

    裘軼超

    (紹興市婦幼保健院婦??疲憬?紹興 312000)

    產(chǎn)婦的盆底功能障礙(pelvic floor dysfunction,PFD)是指盆腔器官功能和位置異常的一類(lèi)疾病,主要由盆底的支持結(jié)構(gòu)損傷或缺陷導(dǎo)致,臨床上根據(jù)患者癥狀可將其分為壓力性尿失禁(stress urinary incontinence,SUI)、盆腔器官脫垂(pelvic organ prolapse,POP)以及性功能障礙等,PFD影響到了大約三分之一的女性[1-2]。其主要表現(xiàn)為盆腔壓力增大時(shí)發(fā)生漏尿和臟器脫垂,可引起患者自尊心下降、社交生活減少或體力活動(dòng)減弱,導(dǎo)致生活質(zhì)量下降。流行病學(xué)調(diào)查研究表明,年齡、妊娠與分娩是導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)PFD的重要危險(xiǎn)因素[3],且隨著我國(guó)人口老齡化加速,PFD的發(fā)病率正逐年上升。列線(xiàn)圖在影響因素多元回歸分析的基礎(chǔ)上進(jìn)行繪制,通過(guò)計(jì)算總分的形式可直觀(guān)展示出個(gè)體出現(xiàn)相應(yīng)疾病的概率[4]。結(jié)合電子計(jì)算工具,易于臨床快速高效篩選高?;颊撸⒓皶r(shí)采取有效干預(yù)措施[5]。因此,本研究期望以產(chǎn)婦的早期盆底功能障礙影響因素分析為基礎(chǔ),構(gòu)建列線(xiàn)圖預(yù)測(cè)模型,為臨床產(chǎn)婦PFD的預(yù)防提供理論支持和工具。

    1資料與方法

    1.1資料來(lái)源

    選取2019年1月1日至2019年12月31日期間,于紹興市婦幼保健院產(chǎn)后門(mén)診自愿進(jìn)行PFD疾病篩查的1 214名產(chǎn)婦為研究對(duì)象。按是否發(fā)生盆底功能障礙分為PFD組(461例)和非PFD組(753例)。納入標(biāo)準(zhǔn):①在我院進(jìn)行分娩者;②產(chǎn)后6~8周進(jìn)行盆底篩查;③惡露干凈,無(wú)嚴(yán)重圍產(chǎn)期并發(fā)癥;④取得患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):①孕前有漏尿史;②既往有盆腔手術(shù)史;③慢性咳嗽史、慢性便秘史。本研究已經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核并通過(guò)。

    1.2研究方法

    通過(guò)臨床病例收集患者信息,包括:年齡、產(chǎn)后體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、產(chǎn)次、出生體重、孕周、分娩方式、第一、第二及第三產(chǎn)程時(shí)間、分娩鎮(zhèn)痛情況、產(chǎn)程、胎位(LOA位與非LOA位)以及PFD家族史??紤]到SUI及POP是產(chǎn)婦發(fā)生PFD的主要類(lèi)型,因此本研究根據(jù)患者是否患有SUI及POP分為PFD組和非PFD組。

    SUI診斷標(biāo)準(zhǔn):進(jìn)行運(yùn)動(dòng)、咳嗽、噴嚏及提重物等易使腹內(nèi)壓增高的活動(dòng)時(shí),尿液不自主流注,停止活動(dòng)隨即終止,且至少出現(xiàn)3次以上可診斷為SUI[6]。POP判定標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)2020版盆腔器官脫垂中國(guó)診治指南[7],依據(jù)患者的體征、癥狀并結(jié)合輔助檢查進(jìn)行診斷,采用盆腔器官脫垂定量(pelvic organ prolapse quantitation,POP-Q)分度法進(jìn)行分度診斷,其中≥2度狀態(tài)認(rèn)為具有臨床處理意義的POP,即作為本研究的POP判定標(biāo)準(zhǔn)。

    1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。①因素分析:計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示[n(%)],兩組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)。將是否發(fā)生PFD作為因變量,產(chǎn)婦信息作為自變量,采用多因素Logistic回歸對(duì)產(chǎn)婦發(fā)生PFD影響因素進(jìn)行分析,明確產(chǎn)婦發(fā)生PFD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。②列線(xiàn)圖預(yù)測(cè)模型的構(gòu)建:根據(jù)多因素分析結(jié)果并通過(guò)R(3.6.2)軟件的“rms”包構(gòu)建列線(xiàn)圖預(yù)測(cè)模型。③模型評(píng)價(jià):采用Bootstrap法重復(fù)抽樣對(duì)模型進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證,并計(jì)算一致性指數(shù)(C-index)確定模型區(qū)分度。繪制校正曲線(xiàn)評(píng)估預(yù)測(cè)結(jié)果與實(shí)際結(jié)果的一致度。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2結(jié)果

    2.1單因素分析

    本研究共納入產(chǎn)婦1 214名,其中PFD組461人,非PFD組753人。兩組間年齡、BMI、產(chǎn)次、新生兒體重、孕周、分娩方式、第二產(chǎn)程時(shí)間以及PFD家族史等,均存在顯著差異(均P<0.05),見(jiàn)表1。

    2.2多因素Logistic回歸分析

    多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示:年齡≥30歲、BMI≥25kg/m2、產(chǎn)次≥2次、新生兒體重≥3.5kg、孕周≥37周、分娩方式為陰道分娩、第二產(chǎn)程時(shí)間≥1.5h以及具有PFD家族史,是產(chǎn)婦早期發(fā)生PFD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05),見(jiàn)表2。

    2.3列線(xiàn)圖預(yù)測(cè)模型的構(gòu)建

    將上述分析篩選出的危險(xiǎn)因素納入預(yù)測(cè)模型后,建立產(chǎn)婦早期PFD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)體化列線(xiàn)圖預(yù)測(cè)模型(圖1)。列線(xiàn)圖的應(yīng)用如下:根據(jù)列線(xiàn)圖,得到個(gè)體每個(gè)預(yù)測(cè)指標(biāo)對(duì)應(yīng)的分?jǐn)?shù)值,這些分?jǐn)?shù)值之和被記錄為總分,與總分相對(duì)應(yīng)的預(yù)測(cè)概率是產(chǎn)婦早期PFD發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)。

    表1 產(chǎn)婦PFD單因素分析[n(%)]

    表2 產(chǎn)婦PFD多因素Logistic回歸分析結(jié)果

    圖1 產(chǎn)婦PFD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)列線(xiàn)圖預(yù)測(cè)模型

    2.4列線(xiàn)圖預(yù)測(cè)模型的評(píng)價(jià)

    采用Bootstrap法重復(fù)抽樣對(duì)模型進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證后,計(jì)算得C-index為0.835(95%CI:0.783~0.895),說(shuō)明模型具有較好的區(qū)分度。校正曲線(xiàn)顯示,列線(xiàn)圖模型的預(yù)測(cè)結(jié)果和實(shí)際結(jié)果具有較好的一致度,見(jiàn)圖2。

    圖2 列線(xiàn)圖模型校正曲線(xiàn)

    3討論

    3.1產(chǎn)婦發(fā)生PFD的早期危險(xiǎn)因素分析

    女性發(fā)生PFD多由妊娠、分娩和衰老導(dǎo)致,隨著我國(guó)人口老年化及二胎政策的放開(kāi),PFD已成為女性的常見(jiàn)疾病,盡管沒(méi)有產(chǎn)生顯著的死亡率,但盆底功能和解剖學(xué)上的變化可能導(dǎo)致社會(huì)、心理、生理和性功能障礙,并可顯著降低患者的生活質(zhì)量[8]。因此,探究產(chǎn)婦早期發(fā)生PFD的影響因素,并通過(guò)相應(yīng)危險(xiǎn)因素準(zhǔn)確預(yù)測(cè)PFD的發(fā)病概率,對(duì)于預(yù)防和治療女性PFD意義重大。

    本研究中PFD的總體發(fā)生率約為37.97%,與目前文獻(xiàn)報(bào)道的發(fā)生率相近[9]。本研究結(jié)果表明,年齡≥30歲、BMI≥25kg/m2、產(chǎn)次≥2次、新生兒體重≥3.5kg、孕周≥37周、分娩方式為陰道分娩、第二產(chǎn)程時(shí)間≥1.5h以及具有PFD家族史是產(chǎn)婦早期發(fā)生PFD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,這與既往研究結(jié)論基本保持一致[3,10-12]。隨著產(chǎn)婦年齡的增長(zhǎng),體內(nèi)的雌激素水平會(huì)出現(xiàn)明顯下降,肌肉力量減少和纖維化可能是女性發(fā)生PFD的原因之一[12]。而體重的增加會(huì)給盆底帶來(lái)更多的壓力,易使盆底肌肉等結(jié)構(gòu)長(zhǎng)期處于牽拉狀態(tài),從而使得支持結(jié)構(gòu)力量減弱。同時(shí),多次的分娩對(duì)于盆底肌肉的損傷較大,增加了發(fā)生PFD的風(fēng)險(xiǎn)。孕周的增加,胎兒的體重也會(huì)隨之增加,從而導(dǎo)致機(jī)械性壓力增大,易使盆底肌肉、神經(jīng)組織以及尿道括約肌出現(xiàn)去神經(jīng)作用,從而進(jìn)一步增加SUI的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[11,13]。而產(chǎn)程延長(zhǎng)同樣歸因于機(jī)械牽拉和神經(jīng)系統(tǒng)方面,胎兒頭部對(duì)于盆底組織的長(zhǎng)時(shí)間壓迫,易導(dǎo)致副交感神經(jīng)及傳入通路的受損,繼而增加PFD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[14]。陰道分娩時(shí)的會(huì)陰切口和裂傷,會(huì)導(dǎo)致Ⅰ、Ⅱ類(lèi)肌纖維出現(xiàn)異常改變,而PFD家族史是引起產(chǎn)婦盆底Ⅰ、Ⅱ類(lèi)肌纖維疲勞度異常的危險(xiǎn)因素,這些都會(huì)增加PFD的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[10]。

    3.2列線(xiàn)圖預(yù)測(cè)模型評(píng)價(jià)

    列線(xiàn)圖是基于多因素統(tǒng)計(jì)模型預(yù)測(cè)個(gè)體臨床事件發(fā)生概率的可視化圖形工具,已廣泛應(yīng)用于各種預(yù)測(cè)模型中,其可對(duì)疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行較為準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)。雖然PFD嚴(yán)重影響著患者的生活質(zhì)量,給患者帶來(lái)很大的痛苦,但目前關(guān)于PFD的列線(xiàn)圖預(yù)測(cè)模型構(gòu)建較少。本研究建立的產(chǎn)婦早期PFD預(yù)測(cè)模型,區(qū)分度和預(yù)測(cè)效能檢驗(yàn)結(jié)果皆較好,結(jié)合電子計(jì)算工具,易于臨床高效篩選高?;颊?,并及時(shí)采取有效干預(yù)措施,為臨床進(jìn)行個(gè)體化的診療、疾病預(yù)防提供了參考依據(jù),具有實(shí)際推廣應(yīng)用價(jià)值,對(duì)于改善女性生殖健康意義重大。但該列線(xiàn)圖預(yù)測(cè)模型在危險(xiǎn)因素、外部驗(yàn)證等方面有待改善,可納入產(chǎn)前維生素D水平、胎兒頭圍和運(yùn)動(dòng)水平等因素,進(jìn)行更精確的預(yù)測(cè),并對(duì)模型進(jìn)行更多的外部驗(yàn)證,增加模型的外推性。

    綜上所述,本研究發(fā)現(xiàn),年齡≥30歲、BMI≥25kg/m2、產(chǎn)次≥2次、新生兒體重≥3.5kg、孕周≥37周、分娩方式為陰道分娩、第二產(chǎn)程時(shí)間≥1.5h以及具有PFD家族史是產(chǎn)婦早期發(fā)生PFD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究建立的列線(xiàn)圖預(yù)測(cè)模型,有助于臨床早期識(shí)別發(fā)生盆底功能障礙的高危產(chǎn)婦。

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