子宮動脈栓塞術聯(lián)合腹腔鏡下病灶切除術治療瘢痕子宮切口妊娠*

陳海燕 賀雨 吳國華 鐘華

(重慶市涪陵中心醫(yī)院，重慶 408000)

瘢痕子宮切口妊娠(CSP)是具有剖宮產(chǎn)史的孕產(chǎn)婦出現(xiàn)孕囊著床異常的一種異位妊娠，常引發(fā)不規(guī)則陰道出血、大出血、子宮瘢痕處破裂等不良情況發(fā)生，嚴重者危及生命[1]。隨著剖宮產(chǎn)率的增加其發(fā)病率亦隨之上升，已成為近年來臨床研究熱點問題[2]。目前，對具有剖宮產(chǎn)史的女性再次受孕應早日進行相關超聲檢查，一旦確診，應及時終止妊娠[3]。目前臨床針對終止妊娠的方案還未能形成統(tǒng)一的標準和規(guī)范[4]。隨著腹腔鏡技術的不斷發(fā)展，腹腔鏡下病灶切除術在CSP治療中的應用顯示出較多優(yōu)勢，具有風險性低、成功率高、機體損傷小等特點，但部分報道顯示該術式單獨治療時，術中子宮破裂或出血較為嚴重可增加開腹風險，不利于預后[5]。而在此基礎上，子宮動脈栓塞術(UAE)成為目前有效處理CSP的重要輔助手段，且還可保留子宮，為后期生育創(chuàng)造良好條件[6]。為此，本研究回顧性分析USE輔助腹腔鏡手術對CSP的影響，取得一定成果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2014年1月～2019年12月我院收治的80例CSP患者為研究對象，按治療方法不同分為對照組39例和觀察組41例。對照組采用腹腔鏡下病灶切除術，觀察組采用UAE+腹腔鏡下病灶切除術。納入標準：①臨床癥狀、影像學表現(xiàn)、剖宮產(chǎn)史等均符合《中華婦產(chǎn)科學》[7]中CSP相關診斷標準。②臨床基礎信息及病歷資料均可完整查詢者。③術前血清人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)水平≥5000 IU/L者。④患者知情并簽署知情同意書。排除標準：①近3個月內(nèi)曾服用對激素水平具有影響的藥物者。②伴有精神類疾病無法正常溝通者。③停經(jīng)時間不在40～69 d者。④合并盆腔占位性病變者。該研究已獲得我院醫(yī)學倫理會員會批準。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 兩組患者均給予充分休息，保證充足睡眠時間的同時需維持情緒穩(wěn)定，日常多食用含有高蛋白的食物，補充每日蛋白及熱量所需，術前給予肝腎功能、凝血功能等常規(guī)檢查，禁飲禁食6 h，術前30 min給予肌肉注射安定10 mg，并留置導管，建立靜脈通道。

1.2.2 手術操作 對照組給予單純腹腔鏡下病灶切除術治療：采用DW-F3彩色多普勒超聲診斷儀(江蘇大為醫(yī)療有限公司)探查盆腔，用超聲刀將子宮膀胱腹膜折返打開，以致子宮下段妊娠灶顯露，于下段及膀胱間隙內(nèi)注入氯化鈉溶液20 mL與垂體后葉素6 U的混合液，利用超聲刀將外生型病灶上緣切除，盡可能將妊娠灶清除，而內(nèi)生型病灶則需使用電鉤切開子宮前壁漿膜后再清除，術畢縫合切口，肌肉注射1次甲氨蝶呤100 mg。觀察組患者在對照組基礎上給予UAE治療：UAE治療時患者取仰臥位，實施消毒無菌操作，給予局麻，隨后采用臨床公認的Seldinger法在患者右側股動脈部位進行穿刺，并置入適宜的導管，進行雙側子宮髂內(nèi)動脈插管，觀察子宮動脈血供、走行等具體情況則使用數(shù)字減影血管造影，在其指導下將導管采用超選擇方式置入，造影條件：壓力125 磅/平方寸、流速2 mL/秒，造影劑用量8 mL/次，于雙側動脈注射100 mg的甲氨蝶呤，并使用明膠海綿栓塞，用量根據(jù)肌瘤體積、血供豐富情況等決定，完成栓塞后將其退出，最后對穿刺點包扎止血并對子宮內(nèi)部及周圍血供進行觀察，術后2～3 d可行手術。手術操作步驟與對照組一致。

1.2.3 術后處理 兩組患者術畢后均給予常規(guī)抗感染等基礎治療，術后第4 d及第7 d需進行血清β-hGG、血常規(guī)、婦科B超等復查。均跟蹤隨訪3個月。

1.3 觀察指標 ①圍術期指標：比較兩組手術時間、術中出血量、術后陰道流血時間、住院時間。②血流參數(shù)：分別于術前、術后3個月，使用彩色多普勒超聲診斷儀，啟動彩色血流及多普勒模式，得到血流信號后在彩色圖像飽和處取樣，記錄血管形成指數(shù)(VI)、血流搏動指數(shù)(PI)、阻力指數(shù)(RI)、血流指數(shù)(FI)。③卵巢功能：術前1 d及術后3個月的月經(jīng)周期第5 d行常規(guī)靜脈采血，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定促卵泡生長激素(FSH)、雌二醇(E2)、抗苗勒管激素(AMH)、促黃體生成素(LH)水平。④疾病相關指標恢復時間：記錄β-hGG水平轉陰時間(電化學發(fā)光免疫法測定β-HCG水平，以血清β-HCG<5 IU/L為恢復正常標準)、宮腔腫塊消失時間、月經(jīng)復潮時間。⑤并發(fā)癥發(fā)生率：比較術后惡心嘔吐、白細胞減少、腹痛、發(fā)熱、盆腔感染等常見并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學分析 所有數(shù)據(jù)均使用SPSS 21.0軟件處理，計數(shù)資料以率(%)表示，行2檢驗，計量資料以均數(shù)±標準差表示，數(shù)據(jù)經(jīng)檢驗符合正態(tài)性且方差齊后行t檢驗；檢驗均為雙側檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 兩組年齡、分娩次數(shù)等基礎信息比較均無明顯差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組年齡、分娩次數(shù)等基礎信息比較

2.2 兩組圍手術期指標比較 觀察組手術時間、術中出血量、術后陰道流血時間、住院時間均明顯低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組圍手術期指標比較

2.3 兩組不同時間點血流參數(shù)相關指標水平比較 術后3個月，兩組VI水平均較術前顯著下降(P<0.05)，且觀察組明顯低于對照組(P<0.05)，而兩組PI、RI、FI水平比較均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組不同時間點血流參數(shù)相關指標水平比較

2.4 兩組不同時間點卵巢功能指標水平比較 術后3個月，兩組患者FSH、E2、AMH、LH水平較術前比較均無明顯差異(P均>0.05)，且兩組術后比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組不同時間點卵巢功能指標水平比較

2.5 兩組患者疾病相關指標恢復時間比較 兩組患者β-hGG轉陰時間、宮腔腫塊消失時間、月經(jīng)復潮時間比較均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表5。

表5 兩組患者疾病相關指標恢復時間比較

2.6 兩組術后常見并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表6。

表6 兩組術后常見并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(×10-2)]

3 討論

CSP作為臨床剖宮產(chǎn)后遠期并發(fā)癥較為常見的一種，其發(fā)生率逐年上升，是導致陰道大量出血及晚期子宮破裂的主要危險因素，其兇險程度不亞于宮外孕，一旦出現(xiàn)上述嚴重并發(fā)癥，則需切除子宮，對孕齡期婦女而言較難接受。因此，選擇安全有效的治療方案治療CSP是臨床產(chǎn)科醫(yī)師共同面臨的難題[8]。目前，有關CSP的治療臨床尚無規(guī)定標準方法，常規(guī)藥物治療中甲氨蝶呤可一定程度上保留患者生育能力，但單獨運用整體效果有待提高，更適合臨床癥狀較輕的患者，如①臨床無腹痛癥狀，且生命體征各項指標較穩(wěn)定。②妊娠時間<8周。③子宮肌層<2 mm者。而對于出血量大、腹痛劇烈、且伴有陰道出血的患者，臨床建議聯(lián)合手術治療，效果更好[9-10]。

以往手術治療中經(jīng)陰道或開腹手術均存在并發(fā)癥高、二次治療風險高等缺點，而腹腔鏡的引入可提高術中可視度，有利于術后康復[11]。王東杰等[12]的研究結果顯示，腹腔鏡下病灶切除術手術成功率為100%，且術后無1例并發(fā)癥發(fā)生，具有較為理想的臨床療效與安全性?，F(xiàn)臨床針對CSP的病因機制尚未給出明確解釋，考慮可能與剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕愈合不佳有關，現(xiàn)臨床公認的分型標準是根據(jù)其受精卵種植情況，其中外生型危險程度更高，其子宮漿膜層菲薄，更易造成陰道出血[13]。以往針對該類患者主要采用子宮切除術，但對其生育能力存在影響，有一定局限性[14]。腹腔鏡下病灶切除術除有效切除病灶外，還可修補瘢痕缺損，保留子宮，對孕齡期患者而言包容性更大[15]。本研究顯示觀察組圍術期指標更優(yōu)，表明聯(lián)合UAE后可在一定程度上提高腹腔鏡手術成功率。分析原因，可能是因為UAE的治療主要是通過介入使子宮內(nèi)妊娠病灶的供血動脈有效閉塞，進而導致其發(fā)生缺血性改變，失去血液來源，進而明顯減少術中出血。另外，術前在子宮下段及膀胱間隙內(nèi)注入垂體后葉素混合液，可進一步預防術中出血，而術后肌肉注射甲氨蝶呤可在一定程度上提高手術療效，使病灶完全清除[16]。

針對CSP的治療，臨床應以保證其安全的同時保留患者生育能力，而卵巢功能的變化則是反應生育能力的重要指標[17]。本研究通過對臨床常見卵巢功能評估指標，旨在分析兩種方案對其的影響程度，結果顯示觀察組術后VI水平較對照組更低，而兩組PI、RI、FI、FSH、E2、AMH、LH水平比較均無統(tǒng)計學意義，表明腹腔鏡下病灶切除術聯(lián)合UAE對患者卵巢儲備功能無明顯影響，且療效較單純手術而言更佳。由于妊娠原因，胚胎需要從母體汲取足夠的營養(yǎng)，而超聲下則顯示其妊娠病灶處血供豐富，VI作為反應血供的主要指標[18]，觀察組治療后的VI水平更低，則表示其治療方案對病灶部位的清除更徹底，而這一結果的出現(xiàn)可歸功于UAE對子宮動脈血供的完全阻斷作用。再者，兩組患者β-hGG水平轉陰時間、宮腔腫塊消失、月經(jīng)復潮時間及相關并發(fā)癥發(fā)生率相當，表明UAE并不會增加臨床相關并發(fā)癥發(fā)生風險，可放心用于臨床。

4 結論

對CSP患者實施UAE聯(lián)合腹腔鏡下病灶切除術能有效改善血清β-hGG的水平，有利于月經(jīng)周期的恢復，且對卵巢功能無明顯影響，可在臨床推廣應用。