危險預(yù)知訓(xùn)練在手術(shù)室新護(hù)士培訓(xùn)中的應(yīng)用

顧海燕，王芳，趙春梅，馬靈馭

手術(shù)室具有工作強度大、醫(yī)療風(fēng)險高、安全隱患多等特點，術(shù)中任何疏忽均可能給患者帶來巨大的痛苦，甚至造成傷殘或危及生命[1]。初入手術(shù)室的新護(hù)士臨床經(jīng)驗不足，是手術(shù)室重點培訓(xùn)對象。安全態(tài)度與評判性思維為臨床護(hù)士必備的核心專業(yè)能力之一，直接影響患者預(yù)后和護(hù)理質(zhì)量[2]。手術(shù)室新入職護(hù)士傳統(tǒng)培訓(xùn)著重于理論知識、術(shù)中配合以及器械的使用[3]，安全態(tài)度與評判性思維等方面的培訓(xùn)存在不足[4-5]，其安全意識及應(yīng)急能力偏低，臨床護(hù)理工作中安全問題凸顯，如病情評估不到位、核心制度落實不充分等，甚至引發(fā)護(hù)理不良事件，嚴(yán)重影響手術(shù)治療效果[2]。危險預(yù)知訓(xùn)練(Kiken Yochi Trainning，KYT)以團(tuán)隊模式進(jìn)行活動，將“零災(zāi)害”“零事故”設(shè)置為作業(yè)目標(biāo)，主要目的為促使員工危險感知能力的提升，提高注意力及解決問題的能力，其實質(zhì)就是風(fēng)險控制的一部分[6-7]。近年來，這種培訓(xùn)方法被應(yīng)用到護(hù)理培訓(xùn)中，效果良好[7-8]。我院手術(shù)室護(hù)理團(tuán)隊運用危險預(yù)知訓(xùn)練對新護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，取得顯著效果，報告如下。

1 對象與方法

1.1對象 選取2018年8月手術(shù)室新入職護(hù)士23名作為對照組，年齡20～24歲。2019年8月手術(shù)室24名新入職護(hù)士作為觀察組，年齡20～23歲。兩組新護(hù)士入科前均已經(jīng)完成內(nèi)、外、婦、兒科輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)。兩組基本資料及入科成績比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。

表1 兩組基本資料及入科成績比較

1.2方法

1.2.1培訓(xùn)方法

為切實提高新入職護(hù)士業(yè)務(wù)素質(zhì)和服務(wù)能力，我院護(hù)理部教育訓(xùn)練科制訂了2年內(nèi)在職新護(hù)士輪轉(zhuǎn)計劃，24個月完成內(nèi)、外、婦、兒科輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)，定在每年2月和8月進(jìn)行輪轉(zhuǎn)，每科輪轉(zhuǎn)6個月。新護(hù)士進(jìn)入手術(shù)室后，分別輪轉(zhuǎn)婦產(chǎn)科2個月、普外科1個月、泌尿科1個月、骨科1個月、胸外科1月，共6個月。對照組按我院手術(shù)室新護(hù)士常規(guī)培訓(xùn)方法，分為集中崗前培訓(xùn)及臨床帶教2個階段。①集中崗前培訓(xùn)：包含理論培訓(xùn)及操作技能培訓(xùn)，時間1周。理論培訓(xùn)3 d，由手術(shù)室總帶教在示教室以PPT形式進(jìn)行有關(guān)手術(shù)室護(hù)理理論集中講解，包括手術(shù)室護(hù)理常規(guī)、核心制度、崗位流程及職責(zé)等，理論培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行考核。操作培訓(xùn)由總帶教將手術(shù)室基本操作如洗手、穿脫無菌衣、無接觸式戴手套等進(jìn)行演示，演示結(jié)束自主練習(xí)并進(jìn)行操作考核。②臨床帶教：輪轉(zhuǎn)期間采用一對一?？茖?dǎo)師制培訓(xùn)模式，即新護(hù)士輪轉(zhuǎn)各?？茣r，各?？朴赏幻麑？茖?dǎo)師全程跟蹤，進(jìn)行?？剖中g(shù)配合觀摩及操作技能培訓(xùn)指導(dǎo)。觀察組新護(hù)士在常規(guī)培訓(xùn)的基礎(chǔ)上實施危險預(yù)知訓(xùn)練。具體方法如下。

1.2.1.1組建培訓(xùn)小組 培訓(xùn)小組由7名成員組成，包括教學(xué)護(hù)士長1名、總帶教老師1名、專科組組長5名，護(hù)士長為總指導(dǎo)，做好培訓(xùn)過程中的質(zhì)量控制。實施培訓(xùn)前，護(hù)士長對小組成員集中進(jìn)行教學(xué)理念、教學(xué)過程、課程設(shè)計的培訓(xùn)，全部通過考核。初步設(shè)置新護(hù)士培訓(xùn)總時長為4個月，每周二17：00進(jìn)行，每次培訓(xùn)60～90 min。

1.2.1.2構(gòu)建訓(xùn)練題庫 由護(hù)士長組織培訓(xùn)小組成員收集近5年來國內(nèi)外及本科室發(fā)生的典型護(hù)理不良事件共52起，經(jīng)過篩選，確定14起護(hù)理不良事件為我院手術(shù)室可學(xué)習(xí)借鑒的案例，其中手術(shù)部位錯誤2起、手術(shù)異物殘留2起、標(biāo)本錯誤2起、醫(yī)院感染2起、管道脫落2起、電灼傷1起、壓力性損傷1起、火災(zāi)1起、體位性神經(jīng)損傷1起。由總帶教老師構(gòu)建危險預(yù)知訓(xùn)練題庫，題庫一級目錄為護(hù)理不良事件名稱，二級目錄為護(hù)理不良事件情況說明、護(hù)理不良事件演練劇本、護(hù)理不良事件持續(xù)改進(jìn)方案。護(hù)理不良事件說明中詳盡記錄了每起事件發(fā)生的時間、地點、經(jīng)過及后果；護(hù)理不良事件演練劇本由專科組長將案例進(jìn)行還原，設(shè)計成劇本并進(jìn)行演練；總帶教老師將培訓(xùn)小組成員討論確定的護(hù)理不良事件的原因分析、護(hù)理對策及改善方案進(jìn)行匯總形成持續(xù)改進(jìn)方案。題庫內(nèi)容均由護(hù)士長審閱修改后定稿。

1.2.1.3培訓(xùn)方案的實施 將24名新護(hù)士按照隨機(jī)數(shù)表法分成4個學(xué)習(xí)小組，每組6人。培訓(xùn)課程時間安排為護(hù)理不良事件演示10 min，小組討論10～15 min，匯報15～20 min，點評10～15 min。首先由培訓(xùn)小組成員按照劇本扮演情景中的角色，進(jìn)行不良事件演示；新護(hù)士現(xiàn)場進(jìn)行觀摩，隨后采用頭腦風(fēng)暴的模式從人、機(jī)、料、法、環(huán)五方面對潛在危險因素進(jìn)行討論及分析?？値Ы汤蠋熢趯W(xué)習(xí)小組討論過程中，引導(dǎo)其對問題的本質(zhì)進(jìn)行探究，明確存在的危險因素。最后以最關(guān)鍵的危險因素作為基礎(chǔ)，每名新入科護(hù)士提出1～2條可行性策略，總結(jié)形成書面報告，以小組為單位進(jìn)行匯報；帶教老師在聽取匯報后對每組情況進(jìn)行點評，現(xiàn)場進(jìn)行分析糾偏，并結(jié)合護(hù)理不良事件強調(diào)可能造成的后果。培訓(xùn)結(jié)束后，帶教老師將題庫中相應(yīng)的持續(xù)改進(jìn)方案根據(jù)討論結(jié)果再次完善，通過企業(yè)微信發(fā)給每名新護(hù)士，要求1周內(nèi)達(dá)成護(hù)理不良事件中個人因素的改進(jìn)目標(biāo)。以1例電刀負(fù)極板粘貼致皮膚灼傷為例[9]，小組成員經(jīng)過討論得出事件發(fā)生的原因為患者低蛋白水腫，皮膚導(dǎo)電性能差；手術(shù)醫(yī)生要求使用的電凝能量偏高；巡回護(hù)士未定時觀察負(fù)極板粘貼處皮膚溫度；負(fù)極板廠家說明書未標(biāo)注特殊患者的最佳使用建議。經(jīng)過培訓(xùn)老師指導(dǎo)后，新護(hù)士歸納得出皮膚灼傷的根本原因為：醫(yī)護(hù)溝通不暢、電刀的應(yīng)用不規(guī)范、未進(jìn)行病情個性化的評估、耗材說明書不完善。提出的策略為加強術(shù)中醫(yī)護(hù)交流；培訓(xùn)電外科手術(shù)系統(tǒng)安全[10]知識；順暢科室與設(shè)備科、廠家反饋機(jī)制。新護(hù)士制訂的個人1周學(xué)習(xí)目標(biāo)為提高溝通及評估能力，進(jìn)行電外科手術(shù)系統(tǒng)安全知識及技能的學(xué)習(xí)；專科組長1周后考核目標(biāo)完成情況。

1.2.1.4臨床實踐 新護(hù)士輪轉(zhuǎn)至?？坪螅恐馨才? h跟隨?？平M長進(jìn)行跟臺現(xiàn)場質(zhì)控，尋找手術(shù)各環(huán)節(jié)中存在的安全隱患及當(dāng)班護(hù)士手術(shù)操作配合過程中的缺陷；手術(shù)結(jié)束后?？平M長、手術(shù)護(hù)士及新護(hù)士集中進(jìn)行點評、分析和總結(jié)；新護(hù)士每周對個人工作進(jìn)行內(nèi)在檢視，書寫反思報告1篇，記錄日常工作中存在的問題、改進(jìn)方法及目標(biāo)。?？平M長每個月檢查反思報告1次，書寫審核意見，可全科借鑒的安全問題在每個月科會進(jìn)行分享，以避免同類安全問題的再次發(fā)生。

1.2.2評價方法

1.2.2.1評判性思維能力 于培訓(xùn)前及培訓(xùn)6個月后(培訓(xùn)后)進(jìn)行調(diào)查。采用彭美慈等[11]翻譯、修訂的評判性思維能力測評量表進(jìn)行調(diào)查。該量表包含有尋找真相、開放思想、分析能力、系統(tǒng)化能力、評判性思維自信心、求知欲、認(rèn)知成熟度7個維度，每個維度包含10個條目，共計70個條目，每個條目采用6等級計分，由“非常贊同”至“非常不贊同”依次賦1～6分，問卷總分為70～420分，總分≥280分表明具有正性評判性思維性格，≥350分表明具有較強的評判性思維能力。各維度總分為60分，≥40分表示存在正性的評判性思維能力，≥50分表明評判性思維能力較強。該量表內(nèi)容效度為0.89，Cronbach′s α系數(shù)為0.90。

1.2.2.2安全態(tài)度 于培訓(xùn)前及培訓(xùn)6個月后(培訓(xùn)后)進(jìn)行調(diào)查。采用郭霞等[12]編制的中文版安全態(tài)度問卷進(jìn)行調(diào)查，問卷包含團(tuán)隊協(xié)作、安全氛圍、管理感知、工作滿意度、工作條件、壓力感知6個維度、共有31個條目，每個條目采用Likert 5級評分法，從“非常不認(rèn)同”至“非常認(rèn)同”依次賦1～5分，總分31～155分，得分越高安全態(tài)度越積極。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.88。

1.2.2.3護(hù)理不良事件發(fā)生情況 統(tǒng)計兩組新護(hù)士工作1年內(nèi)護(hù)理不良事件發(fā)生情況。護(hù)理不良事件發(fā)生數(shù)及類別從護(hù)理信息管理系統(tǒng)獲取。

1.2.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，行t檢驗、χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組培訓(xùn)前后評判性思維能力評分比較 見表2。

2.2兩組培訓(xùn)前后安全態(tài)度評分比較 見表3。

2.3兩組護(hù)理不良事件發(fā)生情況 對照組發(fā)生護(hù)理不良事件5起，其中壓力性損傷2起，管道脫落1起，輸血延遲1起，跌倒1起；觀察組發(fā)生1起攝片遺失，對患者無影響。

表2 兩組培訓(xùn)前后評判性思維能力評分比較 分，

表3 兩組培訓(xùn)前后安全態(tài)度評分比較 分，

3 討論

3.1危險預(yù)知訓(xùn)練可提高手術(shù)室新護(hù)士評判性思維能力 手術(shù)室是醫(yī)院臨床科室中專業(yè)性較強的特殊護(hù)理單元之一，其工作環(huán)境和專業(yè)技能方面的要求及標(biāo)準(zhǔn)均高于普通病房，對護(hù)士的綜合能力有較高的要求。不僅僅需要重視技術(shù)性操作培訓(xùn)，對非技術(shù)性操作培訓(xùn)也提出了更高的要求[13-15]。評判性思維能力是護(hù)士的核心能力之一，有文獻(xiàn)報道，新入職護(hù)士核心能力中最欠缺是評判性思維[16]。本研究結(jié)果顯示，培訓(xùn)前兩組評判性思維能力各維度評分均低于40分，培訓(xùn)后觀察組評判性思維能力各維度得分及總分顯著高于對照組(均P<0.01)。觀察組新護(hù)士培訓(xùn)過程中，通過對護(hù)理不良事件演示，帶教老師引導(dǎo)新護(hù)士采用頭腦風(fēng)暴的方式對護(hù)理不良事件中不安全行為、不安全狀態(tài)以及管理缺陷等因素進(jìn)行剖析和歸納，找出護(hù)理不良事件發(fā)生的根本原因及真相，提出需要采取的對策進(jìn)行改善，增強了手術(shù)室新護(hù)士發(fā)現(xiàn)問題、分析問題及解決問題的能力；臨床實踐中的訓(xùn)練使培訓(xùn)習(xí)得的知識轉(zhuǎn)化為實踐能力，也促進(jìn)其知識運用、風(fēng)險識別以及糾錯能力進(jìn)一步提升。所以，危險預(yù)知訓(xùn)練在保證學(xué)習(xí)效果的同時，加強了評判性思維的培養(yǎng)，使手術(shù)室新護(hù)士評判性思維能力得到提升。

3.2危險預(yù)知訓(xùn)練可提高手術(shù)室新護(hù)士的安全態(tài)度 本研究結(jié)果顯示，培訓(xùn)后觀察組手術(shù)室新護(hù)士安全態(tài)度評分顯著高于對照組(均P<0.01)，說明危險預(yù)知訓(xùn)練培訓(xùn)可以顯著提高手術(shù)室護(hù)理人員安全態(tài)度，與楊惠等[17]研究結(jié)果一致。對照組培訓(xùn)重點是理論培訓(xùn)以及操作技能培訓(xùn)，而且方法與形式單一，學(xué)習(xí)依賴授課老師，并未針對護(hù)理不良事件進(jìn)行培訓(xùn)。觀察組在常規(guī)培訓(xùn)基礎(chǔ)上，根據(jù)典型護(hù)理不良事件構(gòu)建訓(xùn)練題庫，將護(hù)理不良事件整理成劇本進(jìn)行演示，生動形象的演練過程高度還原護(hù)理不良事件發(fā)生情境，使新護(hù)士身臨其境，提升了新護(hù)士的安全意識與安全態(tài)度。通過頭腦風(fēng)暴法激發(fā)大家認(rèn)真思考，各抒己見，使手術(shù)室新護(hù)士在互助合作和有效溝通方面得到較好的提升，團(tuán)隊凝聚力明顯加強，促進(jìn)科室保持長效的安全氛圍，有效提高新護(hù)士安全認(rèn)識水平。臨床應(yīng)用階段，專科組長帶領(lǐng)新護(hù)士進(jìn)行現(xiàn)場質(zhì)量管理，在培養(yǎng)新護(hù)士快速識別和發(fā)現(xiàn)手術(shù)環(huán)節(jié)中安全隱患的同時，也培養(yǎng)了其安全管理意識，使新護(hù)士樹立了較強的主人翁意識，工作滿意度得到提升。同時對科室護(hù)理人員操作的規(guī)范性和安全性發(fā)揮監(jiān)督和質(zhì)控作用，從而提升了科室全員安全護(hù)理意識，促進(jìn)手術(shù)室護(hù)理安全。

3.3危險預(yù)知訓(xùn)練可降低手術(shù)室新護(hù)士護(hù)理不良事件的發(fā)生 本研究顯示，觀察組工作1年內(nèi)護(hù)理不良事件僅發(fā)生1起攝片遺失，對患者無影響。究其原因為危險預(yù)知訓(xùn)練將護(hù)理工作中已發(fā)生的護(hù)理不良事件作為風(fēng)險教育素材，通過培訓(xùn)使新護(hù)士對實際工作中護(hù)理安全隱患的預(yù)見和識別能力加強，能及時發(fā)現(xiàn)工作中的危險因素并采取措施化解風(fēng)險。通過危險預(yù)知訓(xùn)練，觀察組能感受到違反制度、操作、規(guī)范流程帶來的嚴(yán)重后果，領(lǐng)悟到嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)范的重要性，并從他人的過失和處理過程中汲取教訓(xùn)，促使其不斷學(xué)習(xí)新的護(hù)理知識和技能，提高自身的技術(shù)水平。在臨床應(yīng)用階段，?？平M長帶領(lǐng)新護(hù)士進(jìn)行現(xiàn)場質(zhì)量管理，可有效提升其安全意識，使新護(hù)士在臨床工作中能快速識別和發(fā)現(xiàn)手術(shù)環(huán)節(jié)中安全隱患，從而有效降低護(hù)理不良事件的發(fā)生率。

4 小結(jié)

危險預(yù)知訓(xùn)練培訓(xùn)模式為主動式、參與式、預(yù)防式教育，通過對經(jīng)典護(hù)理不良事件案例進(jìn)行分析討論及改進(jìn)，可有效提高手術(shù)室新護(hù)士評判性思維能力及安全態(tài)度，降低護(hù)理不良事件發(fā)生率。在應(yīng)用過程中發(fā)現(xiàn)，該培訓(xùn)方法對帶教老師綜合素質(zhì)要求較高，需要具備較強的教學(xué)能力、表演能力、溝通能力及評判性思維能力，如何提高帶教老師的培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)及綜合素質(zhì)值得進(jìn)一步研究。此外，題庫中需要進(jìn)一步增加不同種類的案例，以拓展題庫覆蓋面。