EB病毒感染相關性噬血細胞綜合征患者的臨床診斷與骨髓細胞學特點分析

宋楠楠

噬血細胞綜合征(HPS)與感染EB病毒相關,是一種反應性的單核吞噬疾病,所以又稱為噬血細胞性淋巴組織細胞增生征(HLH)?；颊咧饕R床癥狀有高熱、咳嗽咳痰等,但部分患者的肝脾不顯著腫大［1］。因該病的臨床表現(xiàn)不典型,特異性差,所以確診難度大,誤診、漏診較多。本研究選取40例EBV-HPS患者作為研究組,另選同期本院40例體檢者作為對照組,記錄并比較兩組的外周血檢查和骨髓細胞學特點,可作為臨床證據(jù)診斷該病,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年5月～2020年5月大連市金州區(qū)第一人民醫(yī)院接診的40例EBV-HPS患者作為研究組,其中男27例,女13例；年齡5～52歲,平均年齡(32.8±9.3)歲。另選取同期體檢者40例作為對照組,其中男26例,女14例；年齡6～50歲,平均年齡(31.3±8.5)歲。兩組患者的一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 所有研究組患者均需符合以下8條診斷標準中的5條：①發(fā)熱；②脾大；③中性粒細胞<0.9×109/L,Hb<90 g/L,PLT<90×109/L；④患有高甘油三酯血癥和(或)低纖維蛋白原血癥；⑤骨髓、脾或淋巴結中出現(xiàn)噬血細胞現(xiàn)象,但排除惡性病變；⑥自然殺傷細胞(NK)的活性下降或喪失；⑦鐵蛋白≥400 μg/L；⑧可溶性CD25≥2500 U/ml。

1.2.2 排除標準 ①遺傳性噬血細胞綜合征和腫瘤性噬血細胞綜合征；②研究前1個月內使用細胞毒性藥物、免疫抑制藥物和免疫調節(jié)藥物的既往史。

1.3 方法 ①血常規(guī)、血生化和凝血指標常規(guī)檢查：兩組研究對象入院時抽取靜脈血,然后置于抗凝試管,血常規(guī)的檢測采用日本希森美康XE-2100,記錄研究對象的WBC、Hb和PLT；血生化檢查采用德國羅氏全自動生化分析儀進行檢測,記錄TG水平；凝血指標采用日本希森美康CS5100進行檢測,記錄患者的的FIB、PT和APTT。②骨髓細胞學檢查：兩組研究對象在髂前或髂后上棘穿刺取骨髓,涂片6～10張,常規(guī)瑞-姬氏染色和鐵染色,同時涂外周血片4張。先用低倍鏡觀察骨髓取材、涂片和染色情況,評估骨髓增生度,再使用油鏡進一步放大觀測,在視野內挑出300個有核細胞,對其的形態(tài)作記錄分析。觀測三系細胞計數(shù),評估巨核系和單核細胞系等增生情況,判斷骨髓增生度［2］。

1.4 觀察指標 比較兩組研究對象的血常規(guī)、血生化和凝血指標水平及骨髓細胞形態(tài)學檢查結果。血常規(guī)指標包括WBC、Hb、PLT；血生化指標包括TG；凝血指標包括FIB、PT、APTT。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差()表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組血常規(guī)、血生化和凝血指標指標水平比較 觀察組的WBC、Hb、PLT、FIB均低于對照組,TG高于對照組,PT、APTT均長于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2 兩組骨髓細胞形態(tài)學檢查結果比較 觀察組患者早幼粒細胞、早幼紅細胞占比分別為30.00%、60.00%,均高于對照組的2.50%、10.00%,淋巴細胞、成熟單核細胞占比分別為5.00%、7.50%,均低于對照組的22.50%、25.00%,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表1 兩組血常規(guī)、血生化和凝血常規(guī)指標比較()

表1 兩組血常規(guī)、血生化和凝血常規(guī)指標比較()

注：與對照組比較,aP<0.05

表2 兩組骨髓細胞形態(tài)學檢查結果比較［n(%)］

3 討論

組織細胞增多癥(reactive histiocytosis,RH)是由于各種因素導致單核巨噬細胞吞噬自身細胞的一組良性的癥候群,也叫做噬血綜合征。其發(fā)病可能與感染和免疫控制紊亂關系密切,同時與結締組織病、免疫抑制等也有關。各種感染的病原體均能誘發(fā)該疾病,占相關病例的63%～76%,其中病毒感染占較大部分,約占38%,最常見的有EB病毒、巨細胞病毒和皰疹病毒,其他的如肝炎病毒、B19病毒、腺病毒、登革熱病毒等,也比較常見。而以細菌感染為主的病例中,革蘭陰性桿菌臨床上出現(xiàn)的幾率最高,同時還可以發(fā)生在腸傷寒、肺結核等疾病中。此外,諸如感染真菌、支原體、立克次體、利什曼原蟲后也能發(fā)病；像酗酒、結締組織疾病、某些遺傳性疾病、風濕免疫性疾病、血液病、惡性腫瘤、獲得性免疫缺陷綜合征,和脾臟切除術后都可能發(fā)生,也多見于使用免疫抑制劑的患者。分化較好的組織細胞增加,細胞的形狀大部分正常或略有稍微的變形,少量因傷寒或粟粒樣結核誘發(fā)起病,并有明顯的細胞變形,但各個細胞的形狀、體積、細胞核的形態(tài)和分化進度,則明顯低于惡性細胞病所表現(xiàn)的程度。吞噬自身細胞的表現(xiàn)時有發(fā)生,巨噬細胞可以侵入到骨髓之間,或者髓索與淋巴結竇狀隙之間。還可以侵害肝臟的竇狀隙,并進一步影響門靜脈及其周邊肝細胞,致使肝細胞出現(xiàn)損傷表現(xiàn)。自淋巴結組織穿刺后取病理樣本,可以發(fā)現(xiàn)淋巴組織多保存較好,少量有凋亡和部分纖維化,特別是在淋巴結發(fā)生中心和脾紅髓區(qū),其表現(xiàn)更明顯。有可能出現(xiàn)與原發(fā)疾病關系密切的臨床癥狀。某些病毒可導致組織細胞誘發(fā)反應性增殖時,常伴有淋巴細胞和漿細胞,對特殊的淋巴組織細胞產生廣泛浸潤。HPS發(fā)病主要因為感染EB病毒,主要表現(xiàn)為巨噬細胞的快速生長,吞噬細胞活躍,開始攻擊自身血液細胞［3］。到現(xiàn)在為止,HPS的具體發(fā)病原理還沒有完全弄清楚,其形成的可能性大概為感染導致巨噬細胞活躍,并生成大量的細胞因子,導致T淋巴細胞和巨噬細胞的功能亢進,干擾人體控制免疫的功能,Th1和Th2的比率減少,甚至倒置,Th1細胞功能亢進,并分泌更多白細胞介素-6(IL-6)因子,導致巨噬細胞更加活躍,吞噬功能更強烈,所以會出現(xiàn)HPS。兒童對此病較敏感,因疾病的損害是可逆的,所以基本上遠期預后較理想,但成人因細胞活性更強烈,所以損害更嚴重。因為此病的癥狀和體征不十分明顯,臨床上可能區(qū)分不清,有些病例可能誤診,從而延誤正確的處置,造成更不良的后果。據(jù)統(tǒng)計HPS的病死率可達20.00%～40.00%［4］。HPS的癥狀體征因人而異,但大多數(shù)是高熱,有盜汗、體重下降、脾臟或淋巴結腫大、皮疹等癥狀。若發(fā)展至中樞神經(jīng)系統(tǒng)和肺,會出現(xiàn)對應的癥狀和體征。當出現(xiàn)嚴重肝損害或并發(fā)彌散性血管內凝血(DIC)時,會導致大面積出血。雖然很多癥狀可因原發(fā)疾病的轉歸和治愈,尤其是有效控制感染,可以緩慢的消退,但大概有16%的患者,因為出現(xiàn)多臟器功能衰竭,患者凝血異常導致的大出血而死亡,其臨床癥狀與體征和惡性腫瘤常不易鑒別［5］。其診斷標準為：①持續(xù)發(fā)熱,最高體溫≥38.0℃達到3周以上；②脾臟大,并出現(xiàn)全血細胞下降等脾亢癥狀；③肝功能下降,并導致凝血因子減低；④在骨髓涂片中,噬血細胞占有核細胞的比率≥3%,并對各造血、免疫器官組織浸潤。以下各項檢測可顯著輔助鑒別：①在腦脊液中,單核細胞較正常的增加；②肝臟的病理檢查提示肝臟炎性反應,呈持續(xù)性進展,發(fā)展較慢；③自行滅活的吞噬細胞功能降低。臨床上有淋巴結腫大等感染癥狀,并有黃疸、水腫等肝功能異常癥狀,當腦膜受累時,會表現(xiàn)相應的腦膜刺激征,有利于HPS的診斷。本次研究通過分析EBV-HPS患者的臨床資料,得到EB病毒感染導致的HPS的生化及生理反應特點。在此次研究中,因實驗對所有患者均做骨髓穿刺和骨髓涂片觀察檢測,將所有患者的骨髓涂片觀察結果對比后,得知HPS的骨髓象顯著活躍,在涂片中能觀察到大量異常的吞噬細胞,并出現(xiàn)粒細胞中毒病變。

總之,對可疑的EBV-HPS患者行骨髓穿刺和骨髓涂片觀察檢測,可具有顯著的準確性。而且,在用顯微鏡觀測涂片時,切記不要漏掉涂片的末段,可以找到更多的被破壞的紅細胞。當吞噬細胞顯示很多空泡,同時吞噬紅細胞等血細胞>5.00%時,提示患者的預后不良。