腕踝針聯(lián)合加巴噴丁治療極外側(cè)型腰椎間盤突出癥內(nèi)鏡術(shù)后神經(jīng)病理性疼痛*

黃莉 廖濤 李越 肖清清 曾巧 彭文彥

(四川省骨科醫(yī)院頸肩腰腿痛1科， 四川 成都 610041)

極外側(cè)型腰椎間盤突出癥(Far lateral lumber disc herniation，F(xiàn)LLDH) 是腰椎間盤突出癥的特殊類型，臨床較為少見，占所有腰椎間盤突出癥患者2.6%～11.7%[1]，位于椎間孔內(nèi)或椎間孔外的突出腰椎間盤組織機械壓迫或炎性介質(zhì)介導(dǎo)的免疫化學(xué)炎性刺激出口神經(jīng)根或神經(jīng)節(jié)，導(dǎo)致該神經(jīng)支配區(qū)出現(xiàn)劇烈疼痛，可同時伴有腰部疼痛及下肢麻木或無力，以L4/5節(jié)段最為常見。傳統(tǒng)的開放手術(shù)方式在顯露突出的椎間盤組織時需同時切除后方的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，破壞了其穩(wěn)定性，需行植骨融合內(nèi)固定手術(shù)。近年來，隨著脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的成熟、理念的更新、器械的不斷改進，經(jīng)皮內(nèi)鏡下腰椎間盤切除術(shù)成為治療本病的最佳手術(shù)方式，該技術(shù)能在內(nèi)鏡直視下完成神經(jīng)根減壓，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、費用低等優(yōu)點[2]，近年來有逐漸取代既往傳統(tǒng)開放手術(shù)的趨勢[3]。但因其陡峭的學(xué)習曲線及本病解剖的特殊性，術(shù)后并發(fā)癥時有發(fā)生[4]，神經(jīng)病理性疼痛在術(shù)后早期較常見，嚴重影響患者的生活。本文旨在研究腕踝針聯(lián)合加巴噴丁治療FLLDH經(jīng)皮內(nèi)鏡術(shù)后神經(jīng)病理性疼痛的療效，為FLLDH患者術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)病理性疼痛的治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年6月～2020年6月在我院行極外側(cè)型腰椎間盤突出癥內(nèi)鏡術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)病理性疼痛的60例患者為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組各30例。納入標準：①確診為FLLDH患者，病變節(jié)段為L4/5及L5/S1節(jié)段。②已行腰椎內(nèi)鏡手術(shù)，術(shù)后患肢出現(xiàn)病理性疼痛的患者。③患者知情并簽署知情同意書。排除標準：①其他節(jié)段FLLDH患者。②復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥。③近期曾服用加巴噴丁膠囊者。④存在加巴噴丁膠囊服用禁忌者。⑤存在腕踝針治療禁忌者：包括針刺部位皮膚有瘢痕、傷口、潰瘍及腫物。 本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準通過。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 口服加巴噴丁膠囊(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，300 mg/粒)，第一天口服1粒，第2天早晚各1粒，之后每日三次，一次1粒，共4周。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上給予腕踝針，每周三次，共治療4周。方法：①取穴：下4區(qū)、下5區(qū)。均在足外側(cè)面，下4區(qū)在脛骨前緣與腓骨前緣的中點，下5區(qū)在足外側(cè)面中央，腓骨后緣旁，位置相當于懸鐘穴。②操作：患者取仰臥位，施針者對針刺部位進行消毒；選取合適的針灸針，針灸針選擇不易過長，以長25 mm、直徑0.25 mm針灸針為宜；施針者右手持針柄，左手拇指繃緊針刺點周圍皮膚，針體朝向遠心端，與皮膚呈30°角進針，刺入皮膚后將針放平，則針自然垂倒并貼近皮膚表面，輕握針柄，使針灸針沿著皮膚淺層行進，再緩慢沿皮下推入約23 mm，無得氣感，如患者出現(xiàn)酸、麻、脹、痛、沉等感覺，表明進針過深，應(yīng)將針往外退，于淺表處再次進針(圖1A)；予透明敷貼固定，留置30 min后起針(圖1B)。

圖1 腕踝針操作示意圖

1.3 觀察指標 治療前、治療后2周、4周及2月疼痛視覺模擬評分( Visual Analogue Scale，VAS )[5]、日本骨科協(xié)會腰痛評價量表( Japanese Orthopedic Association，JOA) 評分[6]、Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry Disability Index，ODI)評估療效[7]；治療2月后以改良MacNab標準評估總體療效優(yōu)良率[8]。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組患者性別、年齡、病程、病變節(jié)段等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者基本資料比較

2.2 兩組治療前后JOA腰痛評分、VAS評分、ODI評分比較 治療后，兩組較治療前JOA評分均增高，VAS評分、ODI評分均降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療后2周、4周及2月觀察組JOA評分均高于對照組，VAS評分、ODI評分均低于對照組(P<0.05)，見表2～4。說明腕踝針聯(lián)合加巴噴丁能快速有效緩解極外側(cè)型腰椎間盤突出癥內(nèi)鏡術(shù)后神經(jīng)病理性疼痛，促進腰椎功能恢復(fù)，療效優(yōu)于單用加巴噴丁。

表2 兩組治療前后JOA腰痛評分比較

表3 兩組治療前后VAS評分比較

表4 兩組治療前后ODI評分比較

2.3 兩組腰椎功能恢復(fù)優(yōu)良率比較 觀察組治療2月后改良MacNab標準優(yōu)良率高于對照組(P<0.05)(表5)。說明腕踝針聯(lián)合加巴噴丁治療更能促進腰椎功能恢復(fù)。

表5 兩組腰椎功能恢復(fù)優(yōu)良率比較[n(×10-2)]

3 討論

極外側(cè)型腰椎間盤突出癥為腰椎間盤突出癥特殊類型，因椎間孔內(nèi)韌帶固定神經(jīng)根及突出組織在椎間孔內(nèi)或椎間孔外的神經(jīng)根的機械壓迫或炎性刺激，患者在發(fā)病早期可出現(xiàn)嚴重的神經(jīng)刺激癥狀[9]。近年來，經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡治療FLLDH取得較滿意的療效[10-11]，但7%～25% 的病人術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)根性痛覺過敏和燒灼樣神經(jīng)根痛等感覺異常[12-13]。因FLLDH解剖特殊性，其突出組織臨近背根神經(jīng)節(jié)，在術(shù)中去除突出物時可造成其損傷。有臨床研究表明，背根神經(jīng)節(jié)是傷害性信號從外周進入中樞的重要樞紐[14]。且在內(nèi)鏡下顯露突出髓核組織時長時間對神經(jīng)根推擠或牽拉，以及術(shù)中使用雙極射頻電極止血時可能對神經(jīng)根產(chǎn)生的刺激，也是術(shù)后產(chǎn)生神經(jīng)病理性疼痛的重要因素。在全麻下進行內(nèi)鏡手術(shù)時，雖然患者術(shù)中體驗較好，血壓穩(wěn)定、出血少、手術(shù)時間短，但術(shù)中無法與患者溝通，病人無法進行及時反饋，在手術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)病理性疼痛的概率也較局麻大。

術(shù)后早期快速有效的止痛是臨床治療的重點，疼痛快速緩解也有利于術(shù)后早期腰椎功能的康復(fù)。加巴噴丁是第二代抗驚厥類藥物，與GABA(γ-氨基丁酸)類似，對神經(jīng)病理性疼痛患者有良好的鎮(zhèn)痛作用，它通過抑制傳入痛覺感受器末端的鈣通道而起作用。γ-氨基丁酸是脊柱神經(jīng)節(jié)的重要神經(jīng)遞質(zhì)，因脊柱神經(jīng)節(jié)作用的下調(diào)導(dǎo)致了自發(fā)外周痛覺信號轉(zhuǎn)導(dǎo)的抑制，在極外側(cè)椎間盤突出患者術(shù)后神經(jīng)病理性疼痛中起著中心作用。加巴噴丁通過減少谷氨酸的釋放，去甲腎上腺素和P物質(zhì)配體在α2δ亞基的電壓門控鈣通道，具有顯著的止痛作用[15]。腕踝針是臨床上常用的止痛治療方法，只在腕踝部特定部位選取進針，循著肢體縱軸用針灸針行皮下淺刺達到治療作用。基本方法是把身體分成6個縱區(qū)，按病癥所在區(qū)域定針刺點。全息醫(yī)學(xué)理論認為人類神經(jīng)分布越接近肢體末端，神經(jīng)纖維由神經(jīng)干轉(zhuǎn)為末梢越多，無髓鞘纖維越多，對刺激的反應(yīng)越靈敏[16-18]。雙側(cè)足踝部腕踝針治療部位是足三陽經(jīng)及三陰經(jīng)循行的交匯處[19]，腰椎病變的針刺取穴多位于此，下腰段極外側(cè)腰椎間盤突出癥術(shù)后發(fā)生病理性疼痛的區(qū)域也較多位于小腿外側(cè)，因此進行腕踝針治療應(yīng)選踝部[20]，通過腕踝針對下4、5區(qū)針刺可促進腰背部氣血運行，起到即時鎮(zhèn)痛效應(yīng)。腕踝針針刺通過調(diào)節(jié)機體P物質(zhì)、β-內(nèi)啡肽、一氧化氮、5-羥色胺等疼痛因子的含量實現(xiàn)鎮(zhèn)痛效果[12,21]，同時對神經(jīng)損傷具有修復(fù)作用[15]。腕踝針針刺過程中釋放內(nèi)源性阿片類物質(zhì)發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用的同時也促使抗鎮(zhèn)痛物質(zhì)的釋放[22]。所以腕踝針可提高痛閾、具有持續(xù)鎮(zhèn)痛的療效。通過此次研究發(fā)現(xiàn)，針對極外側(cè)型腰椎間盤突出癥經(jīng)皮內(nèi)鏡術(shù)后神經(jīng)病理性疼痛患者，腕踝針聯(lián)合加巴噴丁治療比單獨運用加巴噴丁治療后2周、4周及2月JOA評分更高，VAS評分、ODI評分更低，觀察組治療2月后改良MacNab標準總體療效優(yōu)良率高于對照組，說明在治療極外側(cè)型腰椎間盤突出癥經(jīng)皮內(nèi)鏡術(shù)后神經(jīng)病理性疼痛方面，腕踝針聯(lián)合加巴噴丁治療比單獨運用巴噴丁口服更具優(yōu)勢。腕踝針的不良反應(yīng)主要是皮下出血與暈針，本次研究選取病例中未遇到該類病人，在以后的推廣工作中將繼續(xù)完善操作前準備，規(guī)避風險。本研究未能對腕踝針在極外側(cè)腰椎間盤突出癥內(nèi)鏡術(shù)后神經(jīng)病理性疼痛鎮(zhèn)痛機制做進一步的理化分析，故在今后工作中將注重該項工作。

4 結(jié)論

腕踝針聯(lián)合加巴噴丁治療極外側(cè)型腰椎間盤突出癥經(jīng)皮內(nèi)鏡術(shù)后患者神經(jīng)病理性疼痛療效顯著，通過內(nèi)治與外治相結(jié)合，能夠快速緩解疼痛，有利于患者術(shù)后早期進行功能鍛煉，促進腰椎功能康復(fù)，且腕踝針具有取穴少、易操作、少痛苦、治療范圍廣、病人接受度高的優(yōu)點，可在臨床推廣應(yīng)用。