顱內(nèi)出血在磁敏感成像及CT成像的影像價值

張 棪 張念如

廣州市第一人民醫(yī)院，華南理工大學(xué)附屬第二醫(yī)院放射科(廣州 510180)

ICH主要是外傷、顱內(nèi)動脈瘤破裂等原因引發(fā)的顱內(nèi)出血，其發(fā)病急，病情進展迅速，有著較高的死亡率及致殘率。CMBs主要由大腦的微小血管(<200 μm)病變引起，特點是腦實質(zhì)亞臨床損害；并大量存在于ICH等腦血管性疾病患者中，除了對患者的部分大腦功能產(chǎn)生影響外，嚴重者可出現(xiàn)認知障礙等癥狀，生活質(zhì)量受到極大程度的降低[1]。因此，如何盡早明確ICH及CMBs的位置及范圍，對臨床診治，有著至關(guān)重要的作用。本研究主要為探討SWI成像技術(shù)及CT成像技術(shù)在ICH及CMBs診斷中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性分析2017年1月—2018年12月在廣州市第一人民醫(yī)院收治的76例疑診ICH患者為研究樣本。男45例，女31例，年齡26～72歲，平均年齡(51.65±6.41)歲。臨床表現(xiàn)為頭暈、頭痛、語言或意識障礙、突發(fā)單側(cè)肢體乏力等。

納入標準:①均已進行CT檢查及SWI檢查且確診為ICH病變患者；②發(fā)病時間24小時內(nèi)收治入院；③本次入選患者樣本均獲得醫(yī)院倫理委員會及家屬同意，并且具備家屬知情書。

排除標準:①病情危重患者；②既往腦血管疾病病史，或伴有腦腫瘤等其它其它病變患者；③因各種因素導(dǎo)致CT及SWI圖像質(zhì)量下降而無法確診患者。

1.2 研究方法

1.2.1 CT設(shè)備與參數(shù) 采用日本東芝Aquilion One 320排螺旋CT,進行常規(guī)橫斷面CT平掃，掃描參數(shù):管電壓120 kV，管電流300 mA，矩陣256×256,層間距7 mm,層厚7 mm。

1.2.2 SWI設(shè)備與參數(shù) 采用德國西門子3.0T Verio超導(dǎo)磁共振 成像儀,進行SWI 檢查。SWI序列采集使用3D梯度回波序列,掃描參數(shù):TE 39 ms,TR 48 ms,翻轉(zhuǎn)角13°,矩陣 256×256,視野=250 mm×(250 mm×85%),層間隔 0.5 mm, 層厚 2 mm。

1.2.3 CMBs診斷標準：依據(jù)SWI成像原理、特點，以及Kim等提出標準[2]，確定診斷標準是：①SWI影像中呈小類圓形低信號，且直徑小于等于10 mm，病灶周圍未見水腫征象；②CT影像中病灶呈高密度，且直徑小于等于10 mm，病灶周圍未見水腫征象。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析,計數(shù)資料以例或百分比表示，采用χ2檢驗。以P<0.05為差異判斷有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 ICH的SWI及CT結(jié)果

根據(jù)病灶檢出率及診斷結(jié)果，SWI對ICH的敏感度為62.12%，特異度為86.39%，CT對ICH的敏感度為65.77%，特異度為54.08%，兩組診斷情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表1)。

2.2 CMBs的SWI及CT結(jié)果

根據(jù)病灶檢出率及診斷結(jié)果，SWI對CMBs的敏感度為86.12%，特異度為84.13%，CT對CMBs敏感度為47.96%，特異度為80.81%，SWI對CMBs診斷準確率明顯高于CT(P<0.05)(見表1)。

表1 CT及SWI對ICH、CMBs病灶檢出率比較

2.3 ICH及CMBs的共同檢查結(jié)果

SWI及CT共同檢查對ICH敏感度為83.30%，特異度為89.01%，對CMBs敏感度為89.47%，特異度為90.98%，診斷準確率高于SWI或CT獨立檢查(見表2)。

表2CT、SWI及聯(lián)合檢查診斷準確率對比 %

2.4 上述統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明，磁共振磁敏感成像序列及CT成像技術(shù)均能明確顯示顱內(nèi)出血灶的范圍及位置；而SWI序列相較于CT，對微小出血灶的顯示更為敏感(見圖1、圖2)。

圖1 在SWI成像中，CMBs病灶呈微小類圓形、低信號(如箭頭所示)

圖2 與圖1相同病例，在CT成像中未見異常高密度影

3 討 論

急性顱內(nèi)血管病變中，死亡率最高的疾病是ICH，其次是腦梗塞。而引發(fā)ICH的原因有很多。其發(fā)病急，病情進展迅速，常伴出現(xiàn)意識障礙、肢體麻木以及癱瘓等癥狀，具有發(fā)病率高，死亡率高的特點[3]。根據(jù)臨床研究表明，如果患者的出血量大于顱內(nèi)代償?shù)娜莘e，且沒有給患者行治療干預(yù)措施，那么病程將會存在惡性循環(huán)。

磁敏感加權(quán)成像(SWI)指的是利用磁敏感不同原理檢測組織的各部分磁敏感屬性，從而達到檢查的目的。這是一種新興的臨床檢測手段，同T1WI、T2WI等方法存在密度加權(quán)像的差異。這種檢測方法的分辨率更高，為三梯度回波序列技術(shù)[4]。該技術(shù)首先形成明顯的圖像和相位數(shù)據(jù)，經(jīng)過濾波處理之后得出相位蒙片。然后結(jié)合強度圖和最小密度重建環(huán)節(jié)得出SWI[5],然后利用強度圖數(shù)據(jù)和相位加權(quán)相乘運算，去除原圖中的脫氧血紅蛋白等磁性物質(zhì)。通過這種數(shù)據(jù)處理方法可以提升圖像的質(zhì)量，能夠檢測出靜脈血和鐵沉積等物質(zhì)，在SWI圖像中這些區(qū)域呈現(xiàn)出低信號屬性[6]。腦出血后血腫中的血紅蛋白會發(fā)生一系列的生化改變，而SWI對這種磁敏感差異敏感度很高，因此可以檢測到早期的出血。在國外學(xué)者的研究中，出現(xiàn)臨床癥狀2.5小時的患者進行SWI檢查，可早在出血23分鐘時顯示出血灶，敏感性明顯高于CT，有利于ICH的早期診斷[7]。CT 的成像原理是根據(jù)機體不同組織對 X 射線的吸收能力不同而提出的，CT圖像主要是用灰度來反映組織的吸收程度，就比如含氣的肺組織，其對 X 射線吸收能力低，在CT上則顯示為低密度影；若是對X線的吸收呈中等水平，如肌肉等軟組織，則在CT 上顯示為等密度；若是骨組織等含鈣量高者，則在CT上顯示為高密度影。

顱內(nèi)梗塞病變的臨床發(fā)病率也很高，而在臨床表現(xiàn)與ICH相似，如頭疼、嘔吐、偏癱、失語，其中比較嚴重的會出現(xiàn)意識喪失。因此，顱內(nèi)梗塞病變是需要和ICH進行鑒別診斷的一類疾病。兩種疾病采取完全不同的治療方法，所以盡早準確的診斷對于優(yōu)化療效至關(guān)重要。腦梗塞發(fā)病的原因主要是腦組織缺血，而腦組織出血常常是由于腦部的動脈出現(xiàn)粥樣硬化所造成的，該病一般發(fā)病緩慢，往往會伴有輕度的意識障礙和血壓升高。在影像檢查中，腦梗塞的影像學(xué)表現(xiàn)為：①在CT平掃中，腦梗死灶大多顯示為與閉塞血管供血區(qū)相一致的低密度影，邊緣模糊，病灶可有占位效應(yīng)。②在CT增強掃描中，病灶大多呈現(xiàn)為不均勻強化，且形態(tài)各異，如腦回狀、條狀或結(jié)節(jié)狀強化。③在MRI掃描中，T1WI：腦梗塞區(qū)域顯示為低信號，T2WI: 腦梗塞區(qū)域顯示為高信號；DWI: 腦梗塞區(qū)域顯示為高信號且該區(qū)與周圍組織邊界清晰；SWI: 腦梗塞區(qū)域顯示為中等信號，若是該區(qū)域有出血則在影像上表現(xiàn)為點片狀低信號[8]。這是腦梗塞與ICH在影像學(xué)表現(xiàn)上的重要鑒別點。

臨床中判定患者顱內(nèi)出血的情況首選CT技術(shù)，該技術(shù)的操作簡單，使用方便，成本低，敏感性強。目前CT技術(shù)的成像分辨率高，檢測時間短，具有定位、定性、掃描范圍大、定量等優(yōu)勢。但是該技術(shù)在后顱窩內(nèi)出血和腦干、小腦等微量出血的情況下檢測效果不理想。經(jīng)過比較，在病灶檢測中，SWI序列比CT顯示得更加清楚，并且SWI可以顯示全部病灶，可見在腦出血檢查中，SWI序列檢測明顯優(yōu)于CT。SWI的其他臨床應(yīng)用磁共振技術(shù)發(fā)展得很是迅速，其中SWI技術(shù)在臨床上應(yīng)用得越來越多，范圍也越來越廣泛，為臨床的診斷和治療提供了有力的支撐。

SWI序列是目前檢測CMBs最敏感、可靠的技術(shù)，可以反映顱內(nèi)微血管病變的狀況[9]。CMBs 由于微小血管旁含鐵血黃素沉積，引起敏感性改變使磁場均勻性破壞，及SWI在檢測血管內(nèi)靜脈缺氧血液和血管外血液產(chǎn)品方面具有高度敏感性，因此 SWI 對檢測出血是極其敏感的，通過該技術(shù)能夠很輕松的檢測獲得出血位置。在SWI序列中，出血成像所謂卵圓形、圓形等低信號區(qū)域。使用SWI技術(shù)能夠提升臨床檢測的靈敏性，是一種非?？煽康臋z測技術(shù)，應(yīng)該是量化 CMB計數(shù)的首選序列。除了在微出血的診斷， SWI對臨床上高度懷疑低流速的血管畸形的篩查，也有著一定的效果。Reichenbach等的研究表明篩查臨床上高度懷疑低流速的血管畸形，SWI是最理想的序列[10]。SWI不僅可以完美地顯示顱內(nèi)比較粗的靜脈，還可以清晰地顯示如直徑小于1 mm的細小靜脈；與 MRA相比，SWI在對靜脈的顯示時不受血流方向及速度的影響是其最大的優(yōu)勢[11]。另外，SWI在帕金森(Parkinson’s disease，PD)、阿爾茨海默病(Alzheimer disease，AD)等的疾病中的應(yīng)用也多了起來；根據(jù)臨床統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，特別是在 PD 和各種非典型帕金森病(Atypical Parkinson’s disease，APD) 之間的區(qū)別具有高的誤診率，尤其是在疾病的早期階段[12]。腦鐵沉積已被提出在PD的病理生理學(xué)中扮演著重要作用，研究發(fā)現(xiàn)PD 患者黑質(zhì)區(qū)的鐵含量比正常人多出80%，有學(xué)者的研究表明鐵沉積的增加是一些神經(jīng)退行性疾病中神經(jīng)元死亡的主要原因[13]。SWI對鐵沉積較敏感，因此 SWI 的出現(xiàn)為 PD 中體內(nèi)評估腦鐵濃度變化提供了新視角。

綜上所述，SWI作為一種新型技術(shù)，在ICH及CMBs方面起著至關(guān)重要的作用，與CT相輔相成。CT成像快，方便快捷，在臨床工作中節(jié)約了大量的時間，而SWI在CT檢測不到的病變中更顯優(yōu)勢。兩者在醫(yī)療診斷中扮演者不可或缺的角色，為醫(yī)療的精準實施保駕護航。