四川省某三甲醫(yī)院異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算現(xiàn)狀分析

崔歡歡，李佳瑾，楊 芳，馮海歡，李天俊，孫 麟

（四川大學(xué)華西醫(yī)院，四川 成都 610041）

近年來，隨著醫(yī)保覆蓋范圍的擴(kuò)大，人口流動(dòng)速度加快，人們的健康意識(shí)普遍提高，各地區(qū)間醫(yī)療資源分布不均衡，異地就醫(yī)人次快速增長(zhǎng)。參保人員在異地就醫(yī)時(shí)面臨醫(yī)保屬地化管理不一致，統(tǒng)籌地之間不同的醫(yī)保管理辦法、籌資標(biāo)準(zhǔn)、補(bǔ)償水平等給醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷造成了不便，而全額墊付給患者帶來較大的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算可即時(shí)為患者報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用，患者只需要支付自付部分的費(fèi)用，不僅減少了患者就醫(yī)來回報(bào)銷的障礙，還免去墊付醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)，可提高衛(wèi)生資源的可及性[1]。2009 年國(guó)家人社部《關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)工作的意見》提出推進(jìn)區(qū)域統(tǒng)籌和建立異地協(xié)作機(jī)制。2014年10月，四川省實(shí)現(xiàn)省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，2016 年底，實(shí)現(xiàn)跨省異地住院就醫(yī)直接結(jié)算[2]。本研究基于成都市某大型三級(jí)甲等醫(yī)院2017-2019 年異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的住院患者病案資料，分析目前異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算現(xiàn)狀，為醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生監(jiān)管機(jī)構(gòu)等的管理決策提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

資料來源于成都市某大型三級(jí)甲等綜合醫(yī)院的病案管理系統(tǒng)，提取2017-2019 年異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算患者的住院資料，剔除有缺失、重復(fù)、不符合邏輯的病例，最終共納入有效病例135,597 例。

1.2 資料收集

從醫(yī)院病案管理信息庫(kù)中提取以下信息：①患者的基本信息：包括姓名、性別、年齡、醫(yī)保類型、來源地、入院日期、出院日期、住院天數(shù)等；②診斷信息：包括出院診斷及編碼、病案首頁診斷及編碼等；③住院費(fèi)用資料：包括總費(fèi)用、基金支付費(fèi)用、個(gè)人支付費(fèi)用、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、西藥費(fèi)等。

1.3 研究方法

采用Excel 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行預(yù)處理，采用SPSS 21.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述和統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)呈正偏態(tài)分布的住院費(fèi)用進(jìn)行Ln 對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換使其滿足正態(tài)分布后再進(jìn)行單因素分析，對(duì)呈正態(tài)分布的醫(yī)保基金支付比例直接進(jìn)行單因素分析，采用t檢驗(yàn)、方差分析或Pearson 相關(guān)分析進(jìn)行單因素分析，以P＜0.05 作為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

2017-2019 年，該院住院患者中異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算患者共135,597 人次，四川省內(nèi)異地就醫(yī)患者為123,488 人次，占比91.07%；跨省異地就醫(yī)患者較少，為12,109 人次，占比8.93%。異地就醫(yī)患者男女性別比為1.06:1，平均年齡為54.4歲，較成都市醫(yī)保（成都市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保）患者（49.87 歲）及全院住院患者（49.27 歲）平均水平高，其中跨省異地就醫(yī)患者平均年齡（56.27 歲）大于省內(nèi)異地就醫(yī)患者（54.49 歲），見表1。

表1 2017-2019 年不同醫(yī)保類型異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算人次

從異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算覆蓋范圍來看，全國(guó)除西藏及港澳臺(tái)外，其他31 個(gè)省份及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)均開通了異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，患者來自全國(guó)342 個(gè)省級(jí)、市級(jí)、森工地區(qū)、農(nóng)墾總局等社保行政區(qū)域；四川省內(nèi)除內(nèi)江市外，其他19 個(gè)市（州）均開通了異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

從異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算人次來看，跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算人次主要分布在我國(guó)西部（78.73%），其次為中部（9.60%）、東部（8.96%）和東北（2.71%）；就醫(yī)人次較多的為重慶市（4778 人次）、貴州省（1305人次）和云南?。?102 人次），跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的人次占就醫(yī)總?cè)舜蔚谋壤秊?6.34%，65%的省份占比不足20%。省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算人次較多的為樂山市（18,406 人次）、眉山市（16,032 人次）和資陽市（9497 人次），省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的人次占就醫(yī)總?cè)舜蔚?9.04%，較跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的比例高，見表2、表3。

2017-2019 年，異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算人次不斷增長(zhǎng)，年均增長(zhǎng)率為64.17%，占全院住院總?cè)舜蔚谋壤膊粩嗌仙?019 年達(dá)29.33%，其中省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算人次不斷增長(zhǎng)，年均增長(zhǎng)率為58.49%，省外異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算人次2018 年有所下降，2019 年大幅增長(zhǎng)，年均增長(zhǎng)率為119.42%。

表2 31 個(gè)省份和新疆建設(shè)兵團(tuán)跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算情況

表3 四川省各市/（州）異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算情況

2.2 住院天數(shù)

2017-2019 年，異地醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算患者次均住院日不斷下降，由9.63 d 下降至7.94 d。2018-2019 年跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算患者次均住院日較省內(nèi)高；與成都市醫(yī)?；颊呒叭鹤≡夯颊咂骄较啾?，異地就醫(yī)患者的次均住院日較高。見表4。

2.3 住院費(fèi)用

2017-2019 年，異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算患者次均住院費(fèi)用不斷上漲，年均增長(zhǎng)率為2.23%，省內(nèi)異地就醫(yī)患者次均住院費(fèi)用較省外高。與成都市醫(yī)?；颊呒叭鹤≡夯颊叽尉≡嘿M(fèi)用相比，異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算患者次均住院費(fèi)用較高，見表4。

表4 2017-2019 年異地就醫(yī)及成都市就醫(yī)患者平均住院天數(shù)、次均費(fèi)用情況

跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算患者次均住院費(fèi)用對(duì)比分析結(jié)果顯示，次均費(fèi)用較高的省份為寧夏（36,218.07元），其次為河南省、陜西省、天津市和云南省；次均費(fèi)用較低的是吉林省（20,438.70 元），其次為上海市、安徽省、黑龍江省和廣東省。省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算患者次均住院費(fèi)用分析結(jié)果顯示，次均費(fèi)用較高的是德陽市（30,541.79 元），其次為綿陽市、廣元市、甘孜州和宜賓市；次均費(fèi)用較低的是廣安市（24,419.72 元），其次為達(dá)州市、瀘州市、眉山市和阿壩州。詳見表2、表3。

單因素分析顯示，跨省與省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算患者的住院費(fèi)用差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.516,P=0.113)?？缡‘惖鼐歪t(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算患者住院費(fèi)用單因素分析顯示：年齡、年份、省份、住院天數(shù)是住院 費(fèi) 用 的 影 響 因 素（r/F=0.04、7.147、3.331、0.499，P＜0.01），性別非住院費(fèi)用的影響因素（F=0.869,P=0.351）；省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算患者住院費(fèi)用單因素分析顯示：年齡、年份、不同市（州）、住院天數(shù)是住院費(fèi)用的影響因素（r/F=0.046、9.118、19.869、0.528，P＜0.01），性別非住院費(fèi)用影響因素（F=0.201,P=0.654）。

2.4 住院費(fèi)用構(gòu)成

2017-2019 年，跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算次均總費(fèi)用依次為：23,010.01 元、25,697.55 元、27,306.65元，患者住院費(fèi)用構(gòu)成中，材料費(fèi)、西藥費(fèi)和手術(shù)費(fèi)排列前3 位，2017 年及2019 年檢查費(fèi)排列第4 位，2018 年治療費(fèi)排第4 位，檢查費(fèi)排列第5 位。材料費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)不斷上升，西藥費(fèi)、治療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)構(gòu)成比先升后降，檢查費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)構(gòu)成比波動(dòng)小于1%，見表5。

表5 2017-2019 年跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算患者住院費(fèi)用構(gòu)成情況

2017-2019 年，省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算患者住院次均總費(fèi)用依次為：26,726.72 元、26,939.70 元、27,675.98 元，省內(nèi)異地醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算患者住院費(fèi)用構(gòu)成中，材料費(fèi)、西藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、治療費(fèi)排列前4 位，材料費(fèi)略有下降后上升，治療費(fèi)、檢查費(fèi)上升后下降，西藥費(fèi)明顯下降，手術(shù)費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)不斷上升，護(hù)理費(fèi)不斷下降。材料費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、治療費(fèi)、檢查費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)構(gòu)成比波動(dòng)小于1%，見表6。

表6 2017-2019 年省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算患者住院費(fèi)用構(gòu)成情況

2.5 醫(yī)?；鹬Ц侗壤?/h3>

2017-2019 年，異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算患者醫(yī)?；鹬Ц侗壤粩嘞陆担缡‘惖蒯t(yī)?；鹬Ц侗壤哂谑?nèi)?？缡‘惖鼐歪t(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算患者醫(yī)保基金支付比例與成都市醫(yī)?；颊呦啾?，2017-2018 年跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算患者醫(yī)?；鹬Ц侗壤^高，2019 年則較低；省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算患者醫(yī)保基金支付比例與成都市醫(yī)?；颊呦啾?，2017 年省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算患者醫(yī)?；鹬Ц侗壤^高，2018-2019 年均低于成都市醫(yī)?；颊?，見表7。

表7 2017-2019 年患者醫(yī)保報(bào)銷比例 單位：%

跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算患者醫(yī)?；鹬Ц侗壤治鲲@示，醫(yī)?；鹬Ц侗壤^高的是青海?。?0.13%）、海南省、廣西、貴州省和上海市，較低的是湖南?。?8.22%），其次為江蘇省、浙江省、河北省和福建省。省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算患者醫(yī)保基金支付比例分析顯示，醫(yī)?；鹬Ц侗壤^高的是甘孜州（62.48%），其次為阿壩州、涼山州、雅安市和資陽市；醫(yī)?；鹬Ц侗壤^低的是巴中市（42.32%），其次為眉山市、瀘州市、廣安市和自貢市。見表2、表3。

單因素分析顯示，跨省和省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算患者的醫(yī)?；鹬Ц侗壤嬖诓町悾╰=115.046,P＜0.01）?？缡‘惖鼐歪t(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算患者醫(yī)?；鹬Ц侗壤龁我蛩胤治鲲@示，性別、年齡、年份、省份是醫(yī)?；鹬Ц侗壤挠绊懸蛩兀╰/F/r=9.456、0.175、168.803、27.987，P＜0.01），住院天數(shù)、住院費(fèi)用不是醫(yī)?；鹬Ц侗壤挠绊懸蛩兀╮=0.017、0.008,P=0.055、0.407）。省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算患者醫(yī)?；鹬Ц侗壤龁我蛩胤治鲲@示，性別、年齡、年份、不同市州、住院天數(shù)、住院費(fèi)用是醫(yī)?；鹬Ц侗壤挠绊懸蛩兀╰/F/r=11.879、0.179、1828.648、583.365、0.075、0.049，P＜0.01）。

2.6 疾病特征

異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算患者住院病種多為惡性腫瘤（40.00%）、心臟?。?.28%）等重大疾病患者，且接受手術(shù)治療的患者（36.08%）較多，因此主要分布在腫瘤科、心臟內(nèi)科、眼科、外科等科室?？缡‘惖鼐歪t(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算患者主要集中在頭頸腫瘤科、心臟內(nèi)科、腹部腫瘤科、眼科、神經(jīng)內(nèi)科、泌尿外科等10 個(gè)科室。住院病種主要為肺癌、乳腺癌、腸癌、冠心病、白內(nèi)障、肝癌、胃癌等10 個(gè)病種。

省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算患者主要集中在頭頸腫瘤科、心臟內(nèi)科、腹部腫瘤科、眼科、呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科、神經(jīng)外科、消化內(nèi)科等10 個(gè)科室。住院病種主要為肺癌、乳腺癌、腸癌、冠心病、肝癌、白內(nèi)障、胃癌等10 個(gè)病種。見表8。

3 討論

3.1 異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算比例偏低

2017-2019 年雖然異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的人次大幅增加，但異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的比例仍較低?？缡‘惖鼐歪t(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算人次占就醫(yī)總?cè)舜蔚谋壤蛔?0%，省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算人次占就醫(yī)總?cè)舜蔚谋壤蛔?0%。未進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算的主要原因有：一是患者所患疾病或者所接受的治療手段等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍、患者醫(yī)療費(fèi)用未達(dá)到醫(yī)保起付線或患者為工傷、外傷等特殊疾病不能進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算；二是患者未按照參保地要求進(jìn)行異地就醫(yī)備案；三是參保地未開通異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算、聯(lián)網(wǎng)結(jié)算網(wǎng)絡(luò)故障或聯(lián)網(wǎng)結(jié)算數(shù)據(jù)異常；四是患者自愿回參保地自助報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用[3,4]。

表8 2017-2019 年異地就醫(yī)患者出院科室及病種分布情況

3.2 異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算患者次均住院費(fèi)用高于本地醫(yī)保患者

與其他研究者的研究結(jié)果一致[5,6]，異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算患者次均住院費(fèi)用均高于本地醫(yī)保患者，分析原因：①異地就醫(yī)患者中多為惡性腫瘤（40%）、心臟病（9.28%）等重大疾病患者，且接受手術(shù)治療的患者（36.08%）較多，這些患者在參保地?zé)o法得到合適的治療，或與本院同類型疾病患者相比病情更加復(fù)雜，因此住院天數(shù)和住院費(fèi)用較本地醫(yī)?；颊吒撸虎诓煌貐^(qū)不同級(jí)別醫(yī)院之間的檢查報(bào)告多數(shù)無法互認(rèn)，為安全起見醫(yī)院需要重新進(jìn)行更為全面的檢查，導(dǎo)致住院費(fèi)用偏高；③異地就醫(yī)患者費(fèi)用監(jiān)管機(jī)制不完善，不能有效的控制不合理費(fèi)用的產(chǎn)生[7]。

3.3 住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)不盡合理

研究顯示，跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算患者和省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算患者的材料費(fèi)占比均比較高，達(dá)到了30%以上，且總體呈上升趨勢(shì)，藥占比在20%左右，呈下降趨勢(shì)。根據(jù)國(guó)家公立醫(yī)院改革要求，城市公立醫(yī)院藥占比應(yīng)降到30%以下，衛(wèi)生耗材占比要降到20%以下。本研究中異地就醫(yī)患者藥占比已達(dá)到改革工作要求，反映近年來藥品零加成、集中采購(gòu)等政策在控制藥品費(fèi)合理性方面取得了顯著效果，而材料費(fèi)占比遠(yuǎn)超過了要求，主要與近年來新技術(shù)、新材料的不斷產(chǎn)生，高值耗材使用率大幅增加有關(guān)，材料費(fèi)管控需成為今后醫(yī)療費(fèi)用管控的重點(diǎn)工作之一。手術(shù)費(fèi)和治療費(fèi)是體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員體力價(jià)值、腦力價(jià)值的收費(fèi)，而本研究中手術(shù)費(fèi)占比排列第3 位，治療費(fèi)在省內(nèi)和跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算患者費(fèi)用構(gòu)成中分別排列第4、第5 位，醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平得不到體現(xiàn)[5,6]。

3.4 異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)?；鹬Ц侗壤^低

當(dāng)前我國(guó)醫(yī)保目錄有藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄和醫(yī)用材料目錄等3 類，目前只有藥品目錄有全國(guó)統(tǒng)一的規(guī)定，而醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄和醫(yī)用材料目錄是各地方自行制定，存在較大差異度。雖然醫(yī)保藥品目錄有全國(guó)統(tǒng)一的規(guī)定，但各地方的差異仍十分巨大，再加上醫(yī)保政策的不斷調(diào)整，這就導(dǎo)致不同年份、不同地方醫(yī)保報(bào)銷水平差異較大[8]。2017-2019 年跨省、四川省內(nèi)各市（州）醫(yī)?；I資水平不斷上升，而醫(yī)保報(bào)銷水平整體呈下降趨勢(shì)，2019 年平均醫(yī)?；鹬Ц侗壤蛔?0%，醫(yī)療保障水平較低。

4 建議

4.1 優(yōu)化頂層設(shè)計(jì)

由于我國(guó)醫(yī)保政策缺乏統(tǒng)籌規(guī)劃，不僅導(dǎo)致了不同地區(qū)參保居民享受醫(yī)保待遇不同，亦影響了異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，因此國(guó)家必須加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)，打破醫(yī)保政策碎片化[9]。建議統(tǒng)一和規(guī)范醫(yī)保政策，逐步擴(kuò)大醫(yī)保統(tǒng)籌范圍，統(tǒng)一并完善藥品、醫(yī)用材料、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目等目錄，規(guī)范待遇享受政策[10]。優(yōu)化醫(yī)療資源配置，加強(qiáng)區(qū)域合作，提高優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的可及性和醫(yī)療服務(wù)效率，如通過醫(yī)聯(lián)體、遠(yuǎn)程醫(yī)療、?？坡?lián)盟等方式推動(dòng)區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展多途徑、多形式、多層次的合作，提高區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)重大疾病、疑難雜癥救治能力[11]。建立合理規(guī)范的分級(jí)診療轉(zhuǎn)診制度，減少醫(yī)療資源和醫(yī)?；鸬睦速M(fèi)[12]。

4.2 簡(jiǎn)化備案手續(xù)

異地就醫(yī)醫(yī)保備案手續(xù)復(fù)雜、備案信息的時(shí)效性等是制約異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的主要問題之一，建議設(shè)置靈活的備案制度，優(yōu)化備案流程，簡(jiǎn)化備案手續(xù)，擴(kuò)大申請(qǐng)渠道，除電話和窗口服務(wù)外，充分利用互聯(lián)網(wǎng)和大數(shù)據(jù)等新模式，設(shè)置官方網(wǎng)站、微信、支付寶、APP 等多種備案渠道，縮短備案時(shí)間[13]。

4.3 全方位加強(qiáng)異地就醫(yī)政策宣傳

異地就醫(yī)醫(yī)保結(jié)算政策知曉率低，導(dǎo)致患者沒有備案直接就醫(yī)，是影響異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的原因之一[8]。醫(yī)保管理部門應(yīng)準(zhǔn)確把握異地就醫(yī)政策精神，采用通俗易懂的語言、圖畫、視頻等多種形式利用官方網(wǎng)站、廣播、電視、海報(bào)、微信等多種渠道進(jìn)行全方位、多層面的政策宣傳，使每一位參保人員都能夠熟悉把握異地就醫(yī)結(jié)算政策，正確辦理備案手續(xù)，理性選擇就醫(yī)機(jī)構(gòu)[14]。

4.4 強(qiáng)化異地就醫(yī)監(jiān)管

由于醫(yī)保信息不對(duì)稱、地區(qū)間醫(yī)保支付政策的差異性等原因?qū)е庐惖鼐歪t(yī)監(jiān)管比較困難，異地醫(yī)保患者遭受“過度醫(yī)療”的風(fēng)險(xiǎn)可能更高，從而造成醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)[15]。因此建議建立嚴(yán)格的異地就醫(yī)監(jiān)管機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核，并運(yùn)用大數(shù)據(jù)、人工智能等手段加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療過程的監(jiān)管，減少不必要的檢查與化驗(yàn)，借助醫(yī)聯(lián)體、遠(yuǎn)程醫(yī)療等方式擴(kuò)大檢查結(jié)果互認(rèn)范圍[16]；嚴(yán)格管理高值耗材的使用，定期對(duì)耗材的使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析[17]。同時(shí)強(qiáng)化醫(yī)院臨床路徑管理，并結(jié)合醫(yī)保支付方式改革，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，合理有效控制醫(yī)療費(fèi)用[18]。

4.5 完善信息化建設(shè)

異地就醫(yī)信息平臺(tái)是參保地和就醫(yī)地之間業(yè)務(wù)聯(lián)系的橋梁，目前由于地區(qū)間醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目編碼的不統(tǒng)一，信息系統(tǒng)兼容性差等原因，導(dǎo)致異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算系統(tǒng)搭建比較困難，且故障頻發(fā)，因此必須提高異地就醫(yī)平臺(tái)的標(biāo)準(zhǔn)化和智能化建設(shè)水平[9]。建議優(yōu)化異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算網(wǎng)絡(luò)，統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目編碼，提高系統(tǒng)的運(yùn)行速度及效率，擴(kuò)大聯(lián)網(wǎng)結(jié)算覆蓋范圍。借助“互聯(lián)網(wǎng)+”搭建醫(yī)保管理平臺(tái)，如醫(yī)保費(fèi)用分析預(yù)警平臺(tái)、藥品耗材智能管控平臺(tái)、醫(yī)療行為實(shí)時(shí)監(jiān)控平臺(tái)、醫(yī)保患者服務(wù)平臺(tái)等，使醫(yī)保管理者能夠隨時(shí)掌握醫(yī)保動(dòng)態(tài)，輔助其進(jìn)行決策，患者能實(shí)時(shí)與醫(yī)保管理部門進(jìn)行溝通，及時(shí)解決問題[19]。