KCNT1基因變異相關(guān)嬰兒癲癇伴游走性局灶性發(fā)作患兒臨床分析

康慶云，廖紅梅，楊 賽，胡文靜，王 苗，楊理明

0 引言

嬰兒癲癇伴游走性局灶性發(fā)作(Epilepsy of infancy with migrating focal seizures，EIMFS)于1995年由意大利學者Coppola等[1]首次報道，屬于癲癇腦病范疇。目前報道有多個基因與EIMFS發(fā)病相關(guān)，最常見的致病基因為KCNT1基因。我們總結(jié)分析了4例KCNT1基因變異相關(guān)嬰兒癲癇伴游走性局灶性發(fā)作患兒臨床資料，并對近年來相關(guān)文獻進行復(fù)習，以加強對其臨床表型的認識，早期明確病因及選擇合理、有效的治療，并為遺傳咨詢提供依據(jù)，以達到癲癇患兒的精準化治療和規(guī)范化管理。

1 對象和方法

1.1 研究對象 回顧性收集2018年8月至2020年5月在湖南省兒童醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診的EIMFS患兒，篩選4例基因檢測為KCNT1基因突變患兒為研究對象。所有研究對象均符合下述診斷標準[2]：①出生后6個月內(nèi)起??；②頻繁的多種類型的游走性局灶性發(fā)作；③發(fā)作期腦電圖表現(xiàn)為多灶性起源的局灶性發(fā)作；④運動、智力發(fā)育嚴重落后于同齡兒；⑤抗癲癇藥物治療療效差，預(yù)后通常不良。排除標準：除外圍產(chǎn)期腦損傷、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、遺傳代謝病等已知病因?qū)е碌陌d癇。

1.2 方法

1.2.1KCNT1基因變異檢測方法 收集EIMFS患兒及其父母外周血，提取DNA，采用二代測序靶向捕獲癲癇基因檢測包或核心家系全外顯子組測序的方法篩查患兒的基因突變，對存在KCNT1基因變異的患兒，進一步采用Sanger測序?qū)ζ浼蚁党蓡T進行驗證，明確變異來源。通過PolyPhen-2、MutationTaster和SIFT等網(wǎng)站預(yù)測突變致病性，通過Human Splicing Finder網(wǎng)站預(yù)測突變是否影響蛋白質(zhì)剪接。

1.2.2 病歷資料收集 ①一般情況：性別、起病年齡、臨床表現(xiàn)、個人史(尤其圍產(chǎn)期情況)、家族史等；②輔助檢查：腦電圖、血尿代謝篩查，頭部MRI及發(fā)育評估等；③治療情況：抗癲癇藥物、奎尼丁及生酮飲食等其他抗癲癇方法使用情況；④隨訪資料：通過再住院、門診復(fù)診及電話對研究對象進行隨訪，隨訪內(nèi)容包括臨床癥狀、藥物使用情況及智能運動發(fā)育等情況。

2 結(jié)果

2.1 臨床特點 4例患兒均為男性，發(fā)病年齡2～110 d，圍產(chǎn)期均無明顯異常，1例有癲癇家族史，余3例無癲癇及神經(jīng)系統(tǒng)疾病家族史。4例患兒均有局灶性發(fā)作，表現(xiàn)為發(fā)呆，雙眼斜凝視，單個或偏側(cè)肢體抖動，頭眼向一側(cè)偏轉(zhuǎn)，咀嚼樣動作，嘴角抽動，眼瞼眨動，流涎及面色潮紅等，局灶性發(fā)作均具有游走性特點，治療前患兒癲癇發(fā)作頻繁，每日發(fā)作數(shù)十次至數(shù)百次不等。其中1例病程中有癲癇持續(xù)狀態(tài)，1例患兒病程中出現(xiàn)痙攣發(fā)作。見表1。4例患兒均存在運動、智能發(fā)育明顯落后。例1在1歲3月齡時能豎頭，但不能獨坐，追聲追物差；例2在1歲2月齡可獨坐，但不能獨站，與外界交流差；例3、例4至隨訪期末仍豎頭不穩(wěn)，與外界無明確交流。

表1 4例KCNT1基因突變相關(guān)EIMFS患兒臨床資料

2.2 輔助檢查結(jié)果

2.2.1 腦電圖 4例患兒均進行過1次或多次視頻腦電圖檢查，背景節(jié)律均不同程度慢化，發(fā)作間期均有異常放電，癇性放電具有多灶性、游走性特點，例3有高度節(jié)律紊亂圖形。4例患兒在行視頻腦電圖過程中均監(jiān)測到臨床發(fā)作，例1、例2、例4監(jiān)測到游走性局灶性發(fā)作，例3監(jiān)測到游走性局灶性發(fā)作及痙攣發(fā)作。發(fā)作間期腦電圖表現(xiàn)為以某一腦區(qū)或一側(cè)半球為主多灶性尖波，尖慢波多量發(fā)放，發(fā)作期腦電圖表現(xiàn)為左側(cè)或右側(cè)1個或多個腦區(qū)起源的快波節(jié)律，波幅漸高，頻率漸快，可在同側(cè)腦區(qū)游走或游走至對側(cè)腦區(qū)，隨后波幅漸低、頻率漸慢。

2.2.2 頭部MRI 4例患兒均完善了頭部MRI檢查，1例頭顱MRI示左側(cè)側(cè)腦室前角旁室管膜下囊腫，余3例患兒頭部MRI均無明顯異常。

2.2.3 血尿代謝篩查 4例均未見明顯異常。

2.3KCNT1基因突變檢測結(jié)果 4例患兒均為KCNT1基因雜合突變，一代測序驗證，3例為新生突變，1例為遺傳性變異。4例患兒共發(fā)現(xiàn)4種突變類型，分別為p.G288S(圖1)，p.R474H，p.A7S，p.R428Q，其中3種突變類型(p.G288S，p.R474H，p.R428Q)國際上已報道為致病性突變，p.A7S經(jīng)生物信息學軟件分析預(yù)測為致病性突變。

2.4 治療和隨訪 4例患兒均接受多種抗癲癇藥物治療，例1曾先后予以左乙拉西坦、苯巴比妥、奧卡西平、奎尼丁、托吡酯及生酮飲食治療，服用奎尼丁無明顯療效且出現(xiàn)QT間期延長，遂停藥，目前應(yīng)用左乙拉西坦及托吡酯治療，發(fā)作較前稍減少，至今患兒能豎頭，但獨坐不穩(wěn)，與外界交流差。例2曾先后予以左乙拉西坦、苯巴比妥、托吡酯及奧卡西平治療，目前服用托吡酯及奧卡西平，近2個月患兒暫無癲癇發(fā)作，目前可獨坐，但獨站不能，與外界交流差。例3曾先后予以左乙拉西坦、苯巴比妥、奧卡西平、托吡酯及生酮飲食治療，療效差，目前隨訪未規(guī)律服用抗癲癇藥物，現(xiàn)患兒仍頻繁癲癇發(fā)作，至今豎頭不穩(wěn)，與外界無明確交流。例4曾應(yīng)用左乙拉西坦、苯巴比妥、托吡酯、奧卡西平及氯硝西泮治療，現(xiàn)服用托吡酯、奧卡西平及氯硝西泮，發(fā)作無減少，患兒追聲追物差，與外界無明確交流，至今豎頭不穩(wěn)。見表2。

圖1 KCNT1基因第11號外顯子c.862G>A雜合突變

3 討論

KCNT1基因編碼鈉離子激活的鉀離子通道[3]，在大腦額葉皮層中高度表達[4]，位于染色體9q34.3，包含31個外顯子，該基因突變導致鉀離子通道的結(jié)構(gòu)性激活，從而使得鉀離子通道功能增強。研究表明，KCNT1基因變異可以引起不同的癲癇表型，可以表現(xiàn)為嬰兒癲癇伴游走性局灶性發(fā)作、大田原綜合征、常染色體顯性夜間額葉癲癇、嬰兒痙攣癥及無法分類的癲癇腦病等[3,5-7]。臨床研究報道顯示，嬰兒癲癇伴游走性局灶性發(fā)作是KCNT1基因突變最常見表型[5,8-10]，迄今為止，國際上共報道18個KCNT1基因變異位點與EIMFS有關(guān)，其中p.G288S、p.R428Q、p.A934T為熱點突變[3,5-6,11-12]，本組4例患兒中，3例為已報道的致病性變異，其中2例屬于上述熱點突變。

表2 4例KCNT1基因突變相關(guān)EIMFS患兒基因檢測結(jié)果及治療

嬰兒癲癇伴游走性局灶性發(fā)作為嬰兒早期起病的癲癇腦病之一，臨床少見。EIMFS患兒發(fā)病年齡多在6個月以內(nèi)，高峰年齡在3個月左右[13]，其中，KCNT1變異導致的EIMFS患兒發(fā)病早，可生后即發(fā)病，發(fā)病年齡主要集中于生后2周到2個月[8]，本研究中，4例患兒發(fā)病年齡2～110 d，與之吻合。EIMFS臨床表現(xiàn)為各種形式的運動性癥狀，如凝視、眼瞼眨動、肢體抖動、頭眼偏轉(zhuǎn)等，發(fā)作可在雙側(cè)半球之間或一側(cè)半球內(nèi)游走，累及多個部位，具有游走性局灶性發(fā)作特點，除游走性部分性發(fā)作外，KCNT1基因變異所致EIMFS病程中還可出現(xiàn)強直發(fā)作、痙攣性發(fā)作等多種發(fā)作形式[3,8]，本研究中的4例患兒，1例患兒病程中出現(xiàn)痙攣發(fā)作。Coppola等[2]認為，EIMFS的自然病程進展大致可分為3個階段，第1階段：生后數(shù)周或數(shù)月(最早可在生后第1天發(fā)病)出現(xiàn)癲癇發(fā)作，臨床表現(xiàn)為游走性局灶性發(fā)作，可伴自動癥或自主神經(jīng)癥狀，如咀嚼、流涎、吞咽、潮紅、發(fā)紺或呼吸暫停等，此期發(fā)作不頻繁；第2階段：年齡從1月齡至1歲齡不等，形式多樣的局灶性發(fā)作日趨頻繁，成簇發(fā)作，多時1日可發(fā)作數(shù)百次，甚至近乎持續(xù)發(fā)作進展為難以控制的癲癇持續(xù)狀態(tài)，各種抗癲癇藥物多難以控制發(fā)作；第3階段：存活患兒在1～5歲或更大年齡后，發(fā)作可減少或消失，呈現(xiàn)放電耗竭特點，可偶爾出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)或成簇發(fā)作。本研究中，4例患兒均于病程第1、2階段就診，隨著病情進展，患兒發(fā)作日趨頻繁，其中1例在病程第2階段出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)，抗癲癇藥物療效差。4例患兒中，1例患兒1歲后發(fā)作較前明顯減少，可能為進入自然病程進展的第3階段。

KCNT1基因變異所致EIMFS治療困難，對包括唑尼沙胺、丙戊酸鈉、拉莫三嗪、卡馬西平、左乙拉西坦、托吡酯、維生素B6等多數(shù)抗癲癇藥物療效差，為難治性癲癇綜合征[5,8]，奎尼丁作為KCNT1通道的部分拮抗劑，可逆性阻斷KCNT1通道[5]，發(fā)揮抗癲癇作用，目前美國食品藥品監(jiān)督管理局已批準奎尼丁用于KCNT1變異相關(guān)癲癇的治療，在國際上報道的9例奎尼丁治療病例中，4例患兒癲癇發(fā)作明顯減少[14-19]，而國內(nèi)報道的4例奎尼丁治療的KCNT1變異相關(guān)癲癇患兒，療效欠佳，僅1例發(fā)作較前減少，隨后反復(fù)[8]。本研究中，1例患兒使用奎尼丁，療效欠佳。除藥物治療外，生酮飲食和迷走神經(jīng)刺激術(shù)被用于治療KCNT1突變的EIMFS患兒，Ishii等[9]報道迷走神經(jīng)刺激術(shù)治療有效，Shein等[20]報道生酮飲食治療有效。國內(nèi)尚無應(yīng)用迷走神經(jīng)刺激術(shù)治療報道，雖有多例患兒應(yīng)用生酮飲食治療，但均無明顯療效[8]。本研究中，2例患兒病程中曾使用生酮飲食治療，無明顯療效。由于本病罕見，臨床病例少，奎尼丁及生酮飲食等治療有效報道多為個案報道，其確切療效有待多中心合作積累大樣本進一步研究明確。

總之，KCNT1基因是EIMFS最常見的致病基因，主要臨床表現(xiàn)是難以控制的癲癇發(fā)作和重度運動智能發(fā)育落后，常規(guī)抗癲癇藥物治療困難，可嘗試使用奎尼丁、迷走神經(jīng)刺激術(shù)及生酮飲食等治療方法，但其確切療效尚需大樣本的研究加以證實。