7種抗感染方案治療兒童社區(qū)獲得性肺炎的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究

盧奕璇，何曉靜，菅凌燕*

0 引言

社區(qū)獲得性肺炎(Community acquired pneumonia,CAP)是一種典型的呼吸系統(tǒng)疾病，由肺炎鏈球菌、葡萄球菌、鏈球菌等細(xì)菌或病毒引起的急性肺部炎癥，其臨床表現(xiàn)主要是發(fā)熱、咳嗽、痰多、喘憋等。CAP在兒童中有著極高的發(fā)病率，作為一種常見的感染性疾病，CAP對(duì)兒童的生命健康有著嚴(yán)重影響和威脅，是全球?qū)е聝和劳龅闹匾∫?。有?bào)道，在我國(guó)各種致死病因中，肺炎列第5位，尤其是嬰幼兒和老年人，病死率更是居于首位，給人們帶來巨大的身心痛苦和沉重的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1-2]。

藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)是促進(jìn)臨床合理用藥的重要方法，亦被稱為藥品評(píng)價(jià)中除安全、有效、質(zhì)量之外的“第四道門檻”或稱“第四道關(guān)卡”[3]。通常采用的評(píng)價(jià)方法有成本-效果分析、成本-效用分析、成本-效益分析和最小成本法。最小成本分析法適用條件是備擇方案的收益或結(jié)果相同，在這種情況下，藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究?jī)H比較成本差異[4-5]。為選擇安全、有效、經(jīng)濟(jì)的治療肺炎的最佳用藥方案，本研究采取最小成本分析法，對(duì)幾種治療兒童社區(qū)獲得性肺炎的抗菌藥物進(jìn)行經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 年齡0～14歲，在中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院診斷為社區(qū)獲得性肺炎并住院治療的兒童。

1.2 抽樣方法及觀察內(nèi)容 利用我院合理用藥信息系統(tǒng)(Prescription Automatic Screening System，PASS)，查詢2017年1月1日至2018年12月31日，診斷為“肺炎”，在我院小兒呼吸內(nèi)科住院治療的病例共計(jì)20 193例。按照本研究的入選標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，篩選符合要求的病例。

入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡在0～14歲；②臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查均符合兒童肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)《兒童社區(qū)獲得性肺炎診療規(guī)范(2019年版)》；③臨床資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①治療過程中，因治療需要，調(diào)整抗菌藥物品種；②同時(shí)合并神經(jīng)、消化和循環(huán)系統(tǒng)等其他疾病。

1.3 用藥方案 根據(jù)社區(qū)獲得性肺炎患兒治療采用的藥物不同，將入選患兒分為聯(lián)合治療組(A～G組)和單藥治療組(H～K組)。

其中，A組：紅霉素20～40 mg/kg+鹽酸頭孢甲肟40～80 mg/kg；B組：阿奇霉素10 mg/kg+鹽酸頭孢甲肟40～80 mg/kg；C組：紅霉素20～40 mg/kg+頭孢呋辛鈉30～100 mg/kg；D組：紅霉素20～40 mg/kg+拉氧頭孢鈉40～80 mg/kg；E組：阿奇霉素10 mg/kg+頭孢他啶30～100 mg/kg；F組：阿奇霉素10 mg/kg+頭孢美唑鈉25～100 mg/kg；G組：阿奇霉素10 mg/kg+頭孢呋辛鈉30～100 mg/kg。H組：鹽酸頭孢甲肟40-80 mg/kg；I組：頭孢呋辛鈉30～100 mg/kg；J組：阿奇霉素10 mg/kg；K組：紅霉素20～40 mg/kg。

利用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)最小成本分析法，比較肺炎患兒不同抗菌藥物治療方案治療后的住院時(shí)間、總治療費(fèi)用、抗菌藥物費(fèi)用等的差異。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 按國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)頒布的《抗菌藥物臨床研究指導(dǎo)原則》，評(píng)定兒童社區(qū)獲得性肺炎的療效。痊愈：癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查及病原菌檢查4項(xiàng)均恢復(fù)正常；顯效：治療后病情明顯好轉(zhuǎn)，但其中1項(xiàng)未完全恢復(fù)正常；好轉(zhuǎn):病情有好轉(zhuǎn)，但達(dá)不到顯效標(biāo)準(zhǔn)；無(wú)效：用藥72 h，病情無(wú)改善或加重。無(wú)效病例不計(jì)入處理組中，前兩者合計(jì)為總有效。

按照藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的原理，最小成本分析法的適用條件是各方案的收益或結(jié)果相同。本研究中，社區(qū)獲得性肺炎患兒的效果以痊愈為標(biāo)準(zhǔn)。

1.5 成本確定 本研究中，直接醫(yī)療成本是指兒童社區(qū)獲得性肺炎的診斷和治療過程中消耗的成本；直接非醫(yī)療成本，是患兒和家屬因疾病治療付出的，但與醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目無(wú)關(guān)的成本，如交通、伙食、住宿、家庭看護(hù)等費(fèi)用。由于直接醫(yī)療成本是直接體現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)過程中的費(fèi)用，識(shí)別及測(cè)算也較為直觀，而其他成本測(cè)算比較復(fù)雜，故本研究中只考慮直接醫(yī)療成本，包括藥品成本、檢查成本、治療成本、住院成本的直接成本。參考遼寧省沈陽(yáng)市2017-2019年藥品及醫(yī)療服務(wù)規(guī)定的價(jià)格，以患兒住院治療期間實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用計(jì)算。

即：C總=C藥+C檢查+C檢驗(yàn)

2 結(jié)果

2.1 患兒基本情況 本研究共入選病例335例，其中聯(lián)合治療為135例，單藥治療為200例。聯(lián)合治療及單藥治療各組患兒的月齡，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。選用單藥治療的患兒較多(占59.4%)。在采用聯(lián)合治療的患兒中，選用B組(阿奇霉素聯(lián)合鹽酸頭孢甲肟)和D組(紅霉素聯(lián)合拉氧頭孢鈉)方案的患兒較多。在采用單藥治療的患兒中，選用J組(阿奇霉素)和K組(紅霉素)方案較多，兩組患兒例數(shù)均超過70例。見表1。

表1 兩組患兒的基本情況(例)

2.2 各組總治療費(fèi)用的比較 使用不同聯(lián)合治療方案的患兒，各方案的總治療費(fèi)用比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。聯(lián)合治療方案中，A組總治療費(fèi)用最高，F(xiàn)組總治療費(fèi)用最低，兩組間的差值為2 339.94元；單藥治療方案中，K組總治療費(fèi)用最高，I組總治療費(fèi)用最低，兩組之間的差值為2 794.77元。所有治療方案中，A組總治療費(fèi)用最高，I組總治療費(fèi)用最低，兩個(gè)方案之間差值為2 982.64元。見表2。

2.3 各組藥占比的比較 使用不同聯(lián)合治療方案的患兒，各方案的藥占比比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。聯(lián)合治療方案中，E方案藥占比最高(31.81%)，G方案藥占比最低(20.00%)，兩個(gè)方案之間的差值為11.81%；單藥治療方案中，H方案藥占比最高(21.64%)，K方案藥占比最低(18.59%)，兩個(gè)方案之間的差值為3.05%。在所有治療方案中，E方案藥占比最高，K方案藥占比最低，兩個(gè)方案之間的差值為13.22%。見表3。

2.4 各組住院時(shí)間的比較 由表4可見，使用不同聯(lián)合治療方案的患兒，各方案的住院天數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。所有治療方案中，A組患兒住院天數(shù)最多，E組患兒住院天數(shù)最少，兩組間的差值為2.5 d。由表5可見，E組的日均治療費(fèi)用最高，I組最低。結(jié)合各組總治療費(fèi)用的比較，I組的總治療費(fèi)用和日均治療費(fèi)用最低。

表2 各組總治療費(fèi)用的比較

表3 各組藥占比的比較

2.5 各組不良反應(yīng)比較 本研究中不良反應(yīng)包括胃腸道反應(yīng)、神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)及血液系統(tǒng)反應(yīng)等，各組不良反應(yīng)均輕微，不良反應(yīng)發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，其對(duì)費(fèi)用的影響忽略不計(jì)。

2.6 敏感度分析 本研究假設(shè)藥品價(jià)格下降15%，診療費(fèi)上升15%，其他費(fèi)用不變，進(jìn)行敏感度分析，結(jié)果單藥治療I組方案最佳。具體敏感性分析結(jié)果見表6。

表4 各組住院時(shí)間的比較

表5 各組日均治療費(fèi)用的比較

3 討論

兒童社區(qū)獲得性肺炎治療的關(guān)鍵是抗感染，盡快給予抗菌藥物。按照國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的《兒童社區(qū)獲得性肺炎診療規(guī)范(2019年版)》，對(duì)于懷疑細(xì)菌性肺炎且存在非致命性并發(fā)癥的患者，如存在大葉肺實(shí)變合并胸腔積液，或伴有肺壞死或膿腫等，若考慮致病菌為革蘭陰性、產(chǎn)ESBLs細(xì)菌感染可能時(shí)，推薦使用頭孢菌素/加酶抑制劑等；對(duì)于懷疑細(xì)菌性肺炎但無(wú)并發(fā)癥時(shí)，可以根據(jù)病情和胃腸道耐受等情況，靜脈應(yīng)用第1、2代頭孢菌素，必要時(shí)第3代頭孢菌素，但第3代頭孢菌素需覆蓋肺炎鏈球菌[6-8]。對(duì)于懷疑支原體肺炎的患兒，根據(jù)病情靜脈應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物治療。高度懷疑重癥難治性支原體肺炎時(shí)，因在病程7～10 d內(nèi)合并耐藥細(xì)菌感染的可能性很低，不建議聯(lián)合使用糖肽類抗菌藥物、利奈唑胺以及碳青霉烯類抗菌藥物，可根據(jù)病程、臨床和影像學(xué)表現(xiàn)、治療反應(yīng)以及炎性指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化，聯(lián)合或不聯(lián)合第2、3代頭孢類藥物[9-10]。

本研究中選取的兒童社區(qū)獲得性肺炎病例，其治療方案既符合國(guó)家相關(guān)指南的推薦，也具有一定的代表性。本研究中，兒童社區(qū)獲得性肺炎主要以單獨(dú)使用大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物(紅霉素和阿奇霉素)為主；2種抗菌藥物聯(lián)合治療時(shí)，多以大環(huán)內(nèi)酯類藥物聯(lián)合頭孢菌素為主。在單藥治療的各方案中，頭孢呋辛鈉方案的總治療費(fèi)用最低，紅霉素方案的總治療費(fèi)用最高；在2種藥物聯(lián)合治療的各方案中，阿奇霉素聯(lián)合頭孢美唑鈉方案總治療費(fèi)用最低，紅霉素聯(lián)合鹽酸頭孢甲肟方案的總治療費(fèi)用最高。已發(fā)表的針對(duì)兒童社區(qū)獲得性肺炎的藥物治療學(xué)相關(guān)研究，多采用成本-效果方法進(jìn)行分析，以頭孢曲松為代表的頭孢類抗菌藥物具有較好的成本-效果。本研究中，由于采用治愈為效果，因此,可采用最小成分分析法進(jìn)行分析，分析方法更簡(jiǎn)便、易行。

表6 各組總治療費(fèi)用的敏感性分析

由本研究結(jié)果可見，兒童社區(qū)獲得性肺炎治療方案中，單獨(dú)使用頭孢呋辛方案的總治療費(fèi)用最低。藥占比是藥品在總費(fèi)用中的比例。在2015年國(guó)務(wù)院出臺(tái)的《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》明確提出發(fā)布的醫(yī)改試點(diǎn)指導(dǎo)意見，力爭(zhēng)到2017年試點(diǎn)城市公立醫(yī)院的藥占比(不含中藥飲片)總體降到30%左右。在本研究中，使用不同治療方案的兒童肺炎患者在住院治療期間的藥占比最大為31.81%，其余均小于30%，符合國(guó)家關(guān)于藥占比的規(guī)定。

綜上所述，對(duì)于兒童社區(qū)獲得性肺炎患兒，單獨(dú)采用頭孢呋辛鈉治療，在獲得滿意療效的同時(shí)，可獲得最佳的經(jīng)濟(jì)效果。在兒童社區(qū)獲得性肺炎治療的臨床實(shí)踐中，該方案值得進(jìn)一步推廣使用。本研究中，由于研究的時(shí)間所限，入選病例較少，結(jié)果具有一定局限性。今后將在本研究基礎(chǔ)上，繼續(xù)擴(kuò)大病例的收集，結(jié)合國(guó)內(nèi)外先進(jìn)的研究方法，以期望獲得更有價(jià)值的成果，為促進(jìn)臨床合理、經(jīng)濟(jì)用藥提供借鑒。