針刺聯(lián)合中藥治療卵巢儲(chǔ)備功能減退療效觀察

萬(wàn)怡,于莎

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院,上海 200011)

卵巢儲(chǔ)備功能是指人類女性卵巢皮質(zhì)內(nèi)含有的原始卵泡。女性沒(méi)有生產(chǎn)原始卵泡的生理功能,女?huà)氤錾?原始卵泡不再增加,卵巢皮質(zhì)內(nèi)的原始生殖卵泡數(shù)量不再增加。如果卵巢內(nèi)卵泡數(shù)量不斷下降,卵母細(xì)胞的質(zhì)量也下降,可導(dǎo)致受孕率降低,性激素水平下降[1]。實(shí)驗(yàn)室檢查兩次早卵泡期血清卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone, FSH)≥10 U/L且＜40 U/L[2],或者促卵泡生成激素/促黃體生成素(FSH/LH)＞3.6 U/L,囊狀卵泡數(shù)量少于5個(gè)以及卵巢反應(yīng)低下以檢測(cè)卵泡數(shù)少于5個(gè)或者周期紊亂為標(biāo)準(zhǔn)。包含上述任意一種即為卵巢儲(chǔ)備功能減退[3](decreasing ovarian reserve, DOR),若卵巢儲(chǔ)備消耗完全后,可進(jìn)展為卵巢早衰(prematureovarian failure, POF)[4],甚至進(jìn)入更年期。

DOR的發(fā)病機(jī)制目前醫(yī)學(xué)上沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)定論,有文獻(xiàn)認(rèn)為可能與心理原因、遺傳關(guān)系、自身的免疫、各種酶缺少、醫(yī)源性因素及環(huán)境毒物有關(guān)。近年來(lái),隨著生活節(jié)奏加快,女性來(lái)自工作及生活上的心理壓力日益加重,各種不良的情志因素使中樞神經(jīng)系統(tǒng)及下丘腦-垂體-卵巢軸(HPO軸)功能失調(diào),性激素異常的分泌,影響卵巢的正常功能[5]。

DOR早期一般可無(wú)明顯癥狀,部分只有月經(jīng)改變,或者不孕表現(xiàn),也可一并出現(xiàn)各種癥狀,如月經(jīng)周期紊亂、失眠焦慮、情緒不穩(wěn)等,嚴(yán)重影響女性的生活質(zhì)量[6]。尤其是,DOR導(dǎo)致的原發(fā)性或繼發(fā)性不孕會(huì)影響患者及其家人。

中醫(yī)學(xué)中對(duì)DOR的概念沒(méi)有明確記載,一般根據(jù)其臨床表現(xiàn),通過(guò)中醫(yī)辨證論治來(lái)診斷和治療。女性月經(jīng)、孕育的正常與肝腎兩臟關(guān)系密切,肝郁腎虛是其基本病機(jī)[7]。積極開(kāi)展DOR的綜合治療,對(duì)POF預(yù)防工作在臨床有著重要意義[8]。

1 臨床資料

1.1 一般資料

收集2018年6月至2019年6月在上海交通大學(xué)附屬第九人民醫(yī)院南院針灸科就診的DOR患者60例,按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組,每組30例。治療組年齡最大40歲,最小35歲,平均(35±3)歲;對(duì)照組年齡最大39歲,最小33歲,平均(33±5)歲。兩組患者一般情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《婦產(chǎn)科學(xué)》等[9-10]制定。40歲以內(nèi)出現(xiàn)月經(jīng)先后不定期、月經(jīng)量少、閉經(jīng)、不孕,兩次卵泡期血清FSH和黃體生成素(luteotropic hormone, LH)檢測(cè)符合10 U/L≤FSH＜40 U/L或FSH/LH＞3.6 U/L。

1.2.2 中醫(yī)辨病辨證標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)診斷學(xué)》[11]《中醫(yī)婦科學(xué)》[12]中關(guān)于月經(jīng)病肝郁腎虛證辨證標(biāo)準(zhǔn)擬定。主癥為月經(jīng)周期紊亂,月經(jīng)量正常或少,抑郁失眠,月經(jīng)前乳房脹痛、心煩易怒,腰膝酸軟;次癥為經(jīng)色暗紅(和)或夾血塊,伴頭暈耳鳴、胸脅脹滿、痛經(jīng)、時(shí)常嘆息;脈沉細(xì)或沉弦或弦細(xì)。以上主癥必備,次癥1至2項(xiàng)加脈象即可辨證。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①年齡20～40歲;②符合DOR的西醫(yī)診斷與中醫(yī)辨病辨證;③主動(dòng)參加本次臨床研究,按時(shí)配合復(fù)診與隨訪,完成指標(biāo)觀察與記錄,并未同時(shí)服用其他相關(guān)藥物治療。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①在6個(gè)月內(nèi)曾使用性激素類藥物的治療者;②因卵巢切除引起的卵巢早衰;③有精神相關(guān)疾病;④因多囊卵巢綜合征、垂體腫瘤、子宮和輸卵管等因素引起的月經(jīng)失調(diào)和不孕。

1.5 脫落標(biāo)準(zhǔn)

治療過(guò)程中未按規(guī)定要求用藥,資料不全者或自行退出者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組

中藥口服,采用二仙湯加減,具體為仙茅 18 g,仙靈脾(淫羊藿)15 g,柴胡 12 g,當(dāng)歸 12 g,丹參 15 g,菟絲子30 g,炙甘草12 g,武火轉(zhuǎn)文火煎制后服用,每日1劑,每日2次,連續(xù)服用3個(gè)月。

2.2 治療組

在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上采用針刺治療。主穴取關(guān)元、大赫三角或中極、氣穴三角(兩組交替使用),神闕、子宮三角;配穴取氣海、血海、太沖、三陰交、腎俞、肝俞、十七椎。腹部腧穴采用熱補(bǔ)法,背部腧穴采用淺刺法,肢體腧穴采用導(dǎo)氣法。熱補(bǔ)法[13]是在燒山火手法基礎(chǔ)上變化的手法,手法提取燒山火針刺手法要領(lǐng)和手法意指達(dá)到的效果,操作時(shí)在進(jìn)針后用極慢的速度慢慢往下插,壓手緊按不松,不使氣散,持續(xù)1～3 min,患者針下有熱感產(chǎn)生。從月經(jīng)來(lái)潮或撤退性出血第 5天開(kāi)始,隔日1次,連續(xù)治療3個(gè)月。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 Kupperman指數(shù)評(píng)分

臨床癥狀與體征采用Kupperman指數(shù)評(píng)分法[14]進(jìn)行統(tǒng)一評(píng)分,列出此疾病常見(jiàn)的癥狀,包括潮熱自汗、失眠焦慮、激動(dòng)、抑郁、眩暈、疲乏、頭痛、心悸、性交痛、泌尿系癥狀等。根據(jù)癥狀的嚴(yán)重程度乘以相應(yīng)系數(shù)(1～4),若無(wú)此癥狀計(jì)為0分,偶有癥狀計(jì)為1分,癥狀持續(xù)計(jì)為2分,影響生活計(jì)為3分,由患者自行打分,最后相加得出總分。

3.1.2 血清激素水平

血清FSH、LH、雌二醇(E2)水平,治療前后檢測(cè)所有患者的卵泡期(月經(jīng)來(lái)潮第3～5天,或撤退性出血第3～5天),血清FSH、LH、E2水平,閉經(jīng)患者檢測(cè)時(shí)間不限。

3.1.3 中醫(yī)證候評(píng)分

根據(jù)肝郁腎虛證中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn),將主癥5項(xiàng)(第1項(xiàng)和第2項(xiàng)2選1)和次癥5項(xiàng)依次列出,根據(jù)重、中、輕、無(wú)的程度,分別賦予主癥6、4、2、0分和次癥3、2、1、0分。最后相加得出評(píng)分。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[1]擬定,療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)分為4級(jí)。療效指數(shù)(N)=[(治療前中醫(yī)證候評(píng)分－治療后中醫(yī)證候評(píng)分)/治療前中醫(yī)證候評(píng)分]×100%。

治愈:不孕癥患者治療期間或治療3個(gè)月內(nèi)成功受孕;月事至,周期恢復(fù)正常;血清性激素?cái)?shù)值正常,N≥95%。

顯效:治療后3個(gè)月內(nèi),月事至,周期、經(jīng)量接近正常,臨床癥狀好轉(zhuǎn),血清數(shù)值較之前提高,70%≤N＜95%。

有效:治療后3個(gè)月內(nèi),有月事,但周期時(shí)有紊亂,30%≤N＜70%。

無(wú)效:治療后3個(gè)月內(nèi),無(wú)月事,且周期仍無(wú)規(guī)律,N＜30%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,比較采用t檢驗(yàn);不滿足正態(tài)分布比較采用秩和檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。檢驗(yàn)為雙側(cè)檢驗(yàn),P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較

治療組總有效率為86.7%,對(duì)照組為66.7%,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.07,P＜0.05),治療組總有效率高于對(duì)照組。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較 [例(%)]

3.4.2 兩組治療前后Kupperman指數(shù)評(píng)分比較

兩組治療前Kupperman指數(shù)評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療前后Kupperman指數(shù)評(píng)分比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);治療組治療后Kupperman指數(shù)評(píng)分與對(duì)照組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后Kupperman評(píng)分比較 (±s,分)

表2 兩組治療前后Kupperman評(píng)分比較 (±s,分)

組別 例數(shù) 治療前 治療后 t P治療組 30 22.79±4.40 10.99±1.38 3.58 ＜0.05對(duì)照組 30 23.47±4.85 13.23±1.69 2.31 ＜0.05 t - 1.86 2.59 - -P - ＞0.05 ＜0.05 - -

3.4.3 兩組治療前后激素水平比較

兩組治療前激素水平比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療組治療后FSH、LH水平及FSH/LH值下降,低于同組治療前和對(duì)照組(P＜0.05)。治療組治療后E2水平上升,高于同組治療前和對(duì)照組(P＜0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后激素水平比較 (±s)

表3 兩組治療前后激素水平比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 FSH(mIU/mL) LH(mIU/mL) E2(mIU/mL) FSH/LH治療組 30 治療前 19.65±3.01 5.39±1.55 45.24±18.27 3.59±1.79治療后 10.44±3.591)2) 4.68±1.991)2) 50.47±20.871)2) 2.54±0.271)2)對(duì)照組 30 治療前 21.42±3.47 5.27±2.19 42.12±14.28 3.57±1.43治療后 12.13±3.88 4.44±2.47 46.88±16.77 2.88±0.49

4 討論

卵巢儲(chǔ)備功能減退病因機(jī)制多而且復(fù)雜。西醫(yī)多采用性激素替代療法,對(duì)于無(wú)妊娠要求的患者,保證月經(jīng)來(lái)潮,其治療目的是保證子宮內(nèi)膜周期性脫落,防止內(nèi)膜病變。但治療不孕癥患者的療效尚未突出,因?yàn)榧词剐性嚬軏雰?即胚胎移植,這也不能解決DOR患者卵巢功能低下,因此,體外受精方法的成功率仍較低[15]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腎為先天之本,腎藏精,天癸為腎產(chǎn)生,子宮與腎相連,這是產(chǎn)生月經(jīng)和生育胎兒的重要物質(zhì)基礎(chǔ)。月經(jīng)的正常來(lái)潮和正常的經(jīng)量都關(guān)系于腎?！端貑?wèn)·上古天真論》:“女子七歲,腎氣盛,齒更發(fā)長(zhǎng);二七而天癸至,任脈通,太沖脈盛,月事以時(shí)下,故有子……七七任脈虛,太沖脈衰少,天癸竭,地道不通,故形壞而無(wú)子也。”說(shuō)明天癸的生成與耗盡都取決于腎氣,主宰著女性生殖,腎水缺乏,月事不下,天癸和女子月事息息相關(guān)。《圣濟(jì)總錄·卷一百五十三》:“婦人所以無(wú)子者,由于沖任不足,腎氣虛寒故也”,說(shuō)明腎氣虛是導(dǎo)致不孕的病因。另外,肝腎關(guān)系密切,腎臟貯藏精液,肝臟貯藏血液,天癸是共同源頭,腎臟精液貯藏充盈,肝臟血液充足;肝臟控制排水,腎臟控制封閉的儲(chǔ)存。兩者一起打開(kāi)和關(guān)閉,儲(chǔ)存和排泄是有序的,然后月經(jīng)來(lái)潮。腎虛,則腎精生化無(wú)源,月經(jīng)不能如期而至。肝郁,則肝氣不能疏泄,肝血虧損,月經(jīng)量少?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)也逐漸證明了腎-天癸-沖任-胞宮軸與下丘腦-垂體-卵巢軸的相關(guān)關(guān)系。可見(jiàn),腎精虧虛為根本,肝郁是卵巢儲(chǔ)備功能減退的主要原因[16]。

眾所周知,沖任二脈的調(diào)和對(duì)婦科的正常功能起著至關(guān)重要的作用。任脈主干循行于腹部,為“陰脈之?！?又與沖脈、腎經(jīng)同起于胞中,有“任主胞胎”之說(shuō)。沖脈為“十二經(jīng)脈之海”,通行、滲灌十二經(jīng)脈氣血。又與腎經(jīng)并行,與胃經(jīng)會(huì)于氣街,合于宗筋,承受先后天的精氣,為“五臟六腑之?！?。婦人月事經(jīng)候不調(diào),多因沖任損傷。《景岳全書(shū)·婦人規(guī)》:“經(jīng)本陰血也,何臟無(wú)之,唯臟腑之血皆歸沖脈,而沖為五臟六腑之血海,故經(jīng)言太沖脈盛則月事以時(shí)下,此可見(jiàn)沖脈為月經(jīng)之本也。”沖任二脈在經(jīng)血的產(chǎn)生與運(yùn)輸方面產(chǎn)生了重要的作用。若沖任二脈氣血虧損,則不能運(yùn)輸五臟六腑之氣血,氣血到達(dá)不了胞宮,而使月事不能如期而至。沖任與多種影響卵巢功能的因素息息相關(guān),若沖任失調(diào),臟腑、氣血、經(jīng)絡(luò)失調(diào)會(huì)對(duì)月事產(chǎn)生影響,進(jìn)而對(duì)卵巢的功能產(chǎn)生不良影響。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展進(jìn)一步證實(shí)了補(bǔ)腎調(diào)沖任二脈可以調(diào)節(jié)卵巢功能;能夠不同程度增加陰道角化細(xì)胞指數(shù)和子宮指數(shù),調(diào)整血清中性激素水平,促進(jìn)卵泡生長(zhǎng),增強(qiáng)細(xì)胞凋亡,抑制基因blc-2的表達(dá),正向調(diào)節(jié)卵巢卵泡的雌激素受體(ER)和促卵泡生成素受體(FSHR)[17]。

二仙湯主治腎陰、腎陽(yáng)不足,肝腎陰虛而引起的虛火上炎之更年期綜合征,用以補(bǔ)益肝腎,滋陰養(yǎng)血。此處用以治療肝郁腎虛引起的卵巢功能減退。有研究表明,二仙湯可以促進(jìn)卵巢分泌性激素[18]。仙茅、仙靈脾均入腎經(jīng),重在補(bǔ)腎,配以柴胡疏達(dá)肝氣,菟絲子養(yǎng)腎精,丹參、當(dāng)歸養(yǎng)肝補(bǔ)血,炙甘草調(diào)和諸藥,起到補(bǔ)腎養(yǎng)肝填精之用。

針刺熱補(bǔ)法多用于腹部腧穴,可起到溫寒補(bǔ)虛、補(bǔ)益腎精的作用,將此法用于婦科疾病以暖胞宮。熱補(bǔ)法針刺運(yùn)用在此處,可加強(qiáng)針感與療效。取穴方面,采用腹三角配穴法,沖為血海,任主胞胎,二者與生殖機(jī)能密切相關(guān),又因沖脈循行并于足少陰腎經(jīng)。腹三角配穴法為關(guān)元、大赫三角或中極、氣穴三角(兩組交替使用),神闕、子宮三角。大赫為足少陰與沖脈的交會(huì)穴,調(diào)理沖任之氣。氣穴屬足少陰腎經(jīng)與沖脈之會(huì),主治婦人月事不調(diào)。關(guān)元、中極均為任脈與足三陰交會(huì)穴,培補(bǔ)元?dú)?調(diào)節(jié)氣血。三陰交為脾經(jīng)穴,又為足三陰交會(huì)穴,可通調(diào)脾肝腎之氣。子宮為經(jīng)外奇穴,位于中極穴旁開(kāi)3寸處,治療子宮疾病,滋養(yǎng)胞宮。氣海屬任脈,補(bǔ)氣行氣。血海屬足太陰脾經(jīng),益經(jīng)和血。太沖屬足厥陰肝經(jīng),調(diào)理肝氣。腎俞、肝俞兩穴可以補(bǔ)益肝腎。十七椎乃經(jīng)驗(yàn)奇穴,并且位于督脈,既可增強(qiáng)調(diào)節(jié)沖任、溫陽(yáng)活血,也有補(bǔ)益肝腎之功。

所謂不變,即是天地陰陽(yáng)運(yùn)行規(guī)律不變,一年仍有四時(shí),一天總有日夜,在于人身,臟腑未變,經(jīng)絡(luò)亦存;所以針?lè)ㄈ砸浴秲?nèi)經(jīng)》為根,此為不變。然而時(shí)世的更替,環(huán)境的變化,現(xiàn)代科技的發(fā)展,改變了人們的思想,改變了人們的體質(zhì),改變了人們的生活方式,所以針?lè)ㄔ诓浑x根本的前提下也要隨之改變,靈活調(diào)整針?lè)ǚ桨浮１狙芯窟\(yùn)用熱補(bǔ)法治療 DOR,著重選取沖脈、任脈以及腎經(jīng)穴位等。沖為血海,任主胞胎,經(jīng)本于腎,且沖、任同起于胞中,其在下腹部所經(jīng)路線正是女性生殖器官所在部位,沖、任經(jīng)氣又參與月經(jīng)產(chǎn)生的活動(dòng),與其關(guān)系密切,選取以上經(jīng)絡(luò)既符合局部選穴的原則,又體現(xiàn)了“經(jīng)脈所通,主治所及”的思想。臨床上婦科病多見(jiàn)氣血虧虛,脈絡(luò)瘀阻,基于以上幾條經(jīng)脈的調(diào)治,運(yùn)用熱補(bǔ)法補(bǔ)益氣血,調(diào)攝沖任。

本臨床研究證明,針刺相關(guān)穴位可以增加卵巢生理功能,延遲衰老,并增加女性雌激素即E2水平,使下丘腦-垂體-性腺軸的功能發(fā)揮得更好[19]。針刺對(duì)治療DOR有確切的療效。

綜上所述,熱補(bǔ)法針刺聯(lián)合中藥治療DOR能夠提高治療效果,調(diào)節(jié)患者體內(nèi)性激素水平,有利于患者的預(yù)后,具有明顯的臨床優(yōu)勢(shì)。