sd-LDL在非乙醇性脂肪性肝病中的應(yīng)用價值

奚鳳鳳,張馨赟,蔣衛(wèi)民

(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院北院感染科，上海 201907)

非乙醇性脂肪性肝病是肝酶學(xué)異常和慢性肝病的主要病因之一，也是造成肝臟纖維化以及肝硬化的常見原因[1]。近10年來，我國部分發(fā)達(dá)地區(qū)非乙醇性脂肪性肝病的患病率從15%上升到31%以上[2-3]。血脂代謝異常是導(dǎo)致非乙醇性脂肪性肝病的重要危險因素之一[4]。小而密低密度脂蛋白(sd-LDL)因其顆粒特點，易通過血管內(nèi)皮進(jìn)入內(nèi)皮下組織，不僅易于被氧化修飾，還能影響低密度脂蛋白(LDL)與其受體的結(jié)合，從而引起脂質(zhì)及其他代謝障礙[5-6]。已有研究結(jié)果表明，sd-LDL水平在冠狀動脈粥樣硬化病人中顯著升高[5]，但其在非乙醇性脂肪性肝病發(fā)生發(fā)展中的作用尚不明確。因此，深入探討和研究sd-LDL在脂肪肝，特別是非乙醇性脂肪性肝病中的作用，具有客觀的臨床價值。Fibro Touch是近年來用于評估和篩查脂肪肝的新手段，該法所檢測的脂肪衰減參數(shù)是利用超聲波衰減的原理來衡量組織內(nèi)脂肪含量，從而對不同程度的脂肪肝進(jìn)行量化分級[7]。本研究采用FibroTouch對非乙醇性脂肪性肝病病人肝臟脂肪含量進(jìn)行評估，分析不同程度脂肪肝病人的sd-LDL水平，以期為該病早期診斷和療效評估提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 研究對象

2018年4月—2019年5月，選取我院門診初診的非乙醇性脂肪性肝病病人87例作為病例組，所有病人均符合我國《非酒精性脂肪性肝病診療指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)病例組病人的年齡、性別進(jìn)行匹配，隨機(jī)選取同期我院體檢中心的健康體檢者87例作為對照組。對照組需滿足以下條件：①腹部B超未提示脂肪肝，否認(rèn)有糖尿病、高血壓、高脂血癥、脂肪肝等代謝綜合征病史；②無飲酒史或每周飲酒乙醇含量<140 g(男性)或<70 g(女性)；③未應(yīng)用胺碘酮、甲氨蝶呤、他莫昔芬、糖皮質(zhì)激素等藥物，并排除病毒性肝炎、肝豆?fàn)詈俗冃浴⒆陨砻庖咝愿窝?、乏β脂蛋白血癥、先天性脂質(zhì)萎縮癥、乳糜瀉等可以導(dǎo)致脂肪肝的特定疾病。

1.2 臨床數(shù)據(jù)采集

病例組和對照組均進(jìn)行腹部B超檢查，并采用FibroTouch檢測肝臟的受控衰減參數(shù)(CAP)。另外，收集性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù) (BMI)、空腹血糖、血壓、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)、三酰甘油(TG)、膽固醇(TC)、LDL、sd-LDL、載脂蛋白A(Apo-A)和載脂蛋白B(Apo-B)等臨床指標(biāo)。

1.3 檢測方法

1.3.1肝臟CAP檢測 采用無錫海斯凱爾公司生產(chǎn)的FibroTouch無創(chuàng)肝纖維化診斷儀進(jìn)行肝臟CAP檢測[8]，所有檢測均由同一名操作熟練的醫(yī)師完成。測量時病人取仰臥位，充分暴露胸腹部，右手置腦后以擴(kuò)展肋間隙，右側(cè)第7、8、9肋間腋前線至腋中線為檢測區(qū)域。首先使用B超探頭定位，保證探頭中心線下8.5 cm范圍內(nèi)為均勻的肝實質(zhì)，無囊腫、大血管、結(jié)節(jié)、肋骨等。定位后用標(biāo)配動態(tài)寬頻探頭進(jìn)行檢測，使探頭與皮膚表面垂直，待壓力指示器顯示為綠色，顯示屏上M波形強(qiáng)度一致且分布均勻、A波形呈線形時即開始檢測。至少進(jìn)行10次有效測量，要求成功率≥60%，相對偏差<33%，得到脂肪衰減值(db/m)，同時得到肝臟硬度值(kPa)。根據(jù)脂肪衰減值將肝臟分為4級：<240 db/m為正常；240～264 db/m為輕度脂肪肝；265～295 db/m為中度脂肪肝；>295 db/m為重度脂肪肝。

1.3.2血清sd-LDL檢測 收集空腹8 h的肘靜脈血5 mL，以3 000 r/min離心15 min，分離血清。采用過氧化物酶法檢測血清sd-LDL水平，試劑購自北京柏定生物工程有限公司，參考值范圍為90～530 mg/L。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。非正態(tài)分布的連續(xù)性變量以中位數(shù)及四分位數(shù)表示，兩組間比較采用Mann-Whitney非參數(shù)檢驗，多組間比較采用Kruskal-Wallis秩和檢驗。分類變量以構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率法檢驗。計量資料間的相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)分析，繪圖采用GraphPad Prism 6.0。P<0.05(雙側(cè)概率檢驗)認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 病例組和對照組臨床資料比較

病例組的BMI、空腹血糖、TG、TC、LDL、sd-LDL、ALT、AST、GGT和CAP均明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=1 074～3 098，P<0.05)。見表1。

2.2 不同程度脂肪肝病人臨床資料比較

根據(jù)肝臟脂肪衰減度將非乙醇性脂肪性肝病病人分為輕度、中度和重度組。3組病人BMI、舒張壓和sd-LDL比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(H=7.4～15.2，P<0.05)，其中重度組病人血清sd-LDL水平明顯高于輕度和中度組(U=365、130，P<0.05)。3組其他指標(biāo)比較差異均無顯著性(P>0.05)。見表2。

表2 不同程度脂肪肝病人臨床資料比較

2.3 血清sd-LDL水平與肝臟脂肪含量的相關(guān)性

血清sd-LDL水平與肝臟脂肪衰減度呈正相關(guān)(r=0.37,P<0.01)，與TG水平也呈正相關(guān)(r=0.55，P<0.01)。見圖1。而血清LDL、TC水平與肝臟脂肪衰減度無明顯相關(guān)性(P>0.05)。

3 討 論

非乙醇性脂肪性肝病是指過多的脂肪堆積在肝臟中(>5%的肝細(xì)胞組織)導(dǎo)致的脂肪變性[9]。部分病人可有肝細(xì)胞損傷、炎癥并出現(xiàn)肝臟纖維化，導(dǎo)致發(fā)生肝硬化、肝衰竭和肝細(xì)胞癌的風(fēng)險顯著增加[10]。非乙醇性脂肪性肝病與體質(zhì)量超標(biāo)、肥胖以及代謝綜合征密切相關(guān)[11-12]。近期一項大型流行病學(xué)調(diào)查的數(shù)據(jù)表明，80%以上的非乙醇性脂肪性肝病病人處于體質(zhì)量超標(biāo)或肥胖狀態(tài)，其中72%的病人存在血脂代謝紊亂[13]。目前認(rèn)為非乙醇性脂肪性肝病是代謝綜合征的肝臟表現(xiàn)[14]。

本文研究結(jié)果顯示，非乙醇性脂肪性肝病病人的BMI、空腹血糖、TG、LDL、sd-LDL均明顯高于對照組，提示脂肪肝與代謝綜合征關(guān)系密切。國內(nèi)外有關(guān)研究同樣表明，高BMI、TG和空腹血糖水平均是發(fā)生脂肪肝的獨立危險因素[15-16]，而且脂肪肝更易導(dǎo)致并加劇代謝綜合征的發(fā)生及進(jìn)展[17]。目前認(rèn)為，通過生活干預(yù)，1年內(nèi)體質(zhì)量下降超過7%的脂肪肝病人肝臟炎癥、脂肪變性以及纖維化程度可得到明顯改善，同時脂肪肝所導(dǎo)致的并發(fā)癥發(fā)生率也明顯降低[13]。

非乙醇性脂肪性肝病具有病程長、易反復(fù)、預(yù)后差別大等特點[18]。脂質(zhì)代謝異常被認(rèn)為是發(fā)生非乙醇性脂肪性肝病的危險因素和主要原因[19]。研究表明，他汀類藥物治療后非乙醇性脂肪性肝病相關(guān)的脂質(zhì)代謝指標(biāo)及肝功能指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)，同時非乙醇性脂肪性肝病相關(guān)心血管疾病風(fēng)險也明顯降低[20-21]。然而， 目前臨床仍缺乏特異的、靈敏的血清學(xué)標(biāo)志物來評估肝脂肪變性程度。因此，探討影響非乙醇性脂肪性肝病嚴(yán)重程度的高危因素，尋找非乙醇性脂肪性肝病嚴(yán)重程度的預(yù)測指標(biāo)對該病的早期發(fā)現(xiàn)、預(yù)后判斷尤為重要。sd-LDL是LDL中顆粒較小、密度較大的亞組分。近來研究發(fā)現(xiàn)，與普通LDL相比，sd-LDL顆粒小，更易穿過動脈內(nèi)膜，且與LDL受體親和力降低，血漿半衰期更長，易被氧化從而被巨噬細(xì)胞吞噬并形成泡沫細(xì)胞，致動脈粥樣硬化能力更強(qiáng)[22]。因此，高水平sd-LDL已成為重要心血管疾病的危險因素之一[23]。非乙醇性脂肪性肝病是冠心病的獨立危險因素[24]，然而在非乙醇性脂肪性肝病中，sd-LDL的致病作用尚不明確。既往研究顯示，與健康人群相比，sd-LDL在脂肪肝人群中水平升高[25-27]，這可能與肝組織固醇調(diào)節(jié)元件結(jié)合蛋白-1c(SREBP-1c)調(diào)節(jié)LDL受體，導(dǎo)致脂肪酸代謝失衡、TG合成增多，從而引起非乙醇性脂肪性肝病的發(fā)生有關(guān)[28]。

目前推薦肝臟超聲作為非乙醇性脂肪性肝病影像學(xué)診斷的首選[29-30]，但超聲的靈敏度有限，特別當(dāng)脂肪變性<20%或BMI>40 kg/m2時容易漏診。CAP因可量化，在診斷和隨訪非乙醇性脂肪性肝病相關(guān)的肝纖維化和肝硬化中已被廣泛應(yīng)用[31]。但一項較大規(guī)模的篩查研究結(jié)果顯示，血清生物標(biāo)志物更具有可行性和重復(fù)性[32]。聯(lián)合使用生物標(biāo)志物和影像學(xué)檢查可以進(jìn)一步提高診斷準(zhǔn)確度，減少診斷性肝臟活檢的應(yīng)用[33]。為此，本研究根據(jù)不同脂肪衰減度將非乙醇性脂肪性肝病病人進(jìn)行分層，比較不同程度脂肪肝病人臨床資料的差異。本文結(jié)果顯示，隨著肝臟脂肪變程度加重，血清sd-LDL水平顯著升高，兩者具有相關(guān)性。2020年韓國的一項研究納入了126例非乙醇性脂肪性肝病病人[34]，其結(jié)果顯示sd-LDL水平與CAP呈正相關(guān)，這與本文結(jié)果相一致。因此，在影像學(xué)檢查缺乏的情況下，血清sd-LDL作為新型血清學(xué)標(biāo)志物可為評估肝臟脂肪變程度提供依據(jù)。

目前研究表明，人群中sd-LDL的偏態(tài)性特征與TG的分布偏態(tài)性相對應(yīng)[26]。本文研究結(jié)果也顯示，在非乙醇性脂肪性肝病人群中血清sd-LDL水平與TG濃度密切相關(guān)，TG濃度越高，血清sd-LDL水平也越高。這可能是由于高TG血癥可促進(jìn)LDL從大顆粒疏松LDL向sd-LDL轉(zhuǎn)變，也可能因為TG與富含TC脂蛋白在膽固醇酯轉(zhuǎn)運蛋白介導(dǎo)下發(fā)生脂質(zhì)交換，促進(jìn)sd-LDL的生成。因此，在非乙醇性脂肪性肝病病人中，血清TG和sd-LDL水平可作為評估脂代謝障礙程度的指標(biāo)[5]。

綜上所述，血清sd-LDL水平增高是非乙醇性脂肪性肝病的危險因素之一，血清sd-LDL能夠較為敏感地提示病人肝臟內(nèi)脂肪含量，聯(lián)合影像學(xué)檢查可以更加全面地評估肝臟脂肪變程度。血清sd-LDL與肝臟脂肪化程度相關(guān)，可作為一種新型非乙醇性脂肪性肝病的生物學(xué)標(biāo)志物，有助于臨床評估及監(jiān)測病情。但是由于本研究僅為病例對照的橫斷面研究，生活干預(yù)或藥物治療前后sd-LDL水平是否發(fā)生變化，以及sd-LDL在脂肪肝發(fā)病機(jī)制中的作用仍有待進(jìn)一步研究。