顱腦損傷患者血漿凝血酶敏感蛋白-1、血漿組織因子水平與遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的相關(guān)性

李濤，申哲，古選民，方軍超，馮陽，何佳偉，孫惠芳

顱腦損傷是神經(jīng)外科常見病，多由嚴(yán)重創(chuàng)傷導(dǎo)致，其中重型顱腦損傷占15%～20%。開顱手術(shù)是清除顱內(nèi)血腫的有效手段，但術(shù)后較易引發(fā)遲發(fā)性顱內(nèi)血腫。遲發(fā)性顱內(nèi)血腫是重型顱腦損傷嚴(yán)重繼發(fā)癥，若不及時(shí)干預(yù)治療則可嚴(yán)重影響患者預(yù)后，甚至導(dǎo)致患者死亡[1]。因此積極探索可靠分子生物學(xué)指標(biāo)早期診斷遲發(fā)性顱內(nèi)血腫，以采取相應(yīng)措施進(jìn)行干預(yù)改善患者預(yù)后在臨床有重要意義。研究[2]表明，腦組織微血管再生障礙與腦血管擴(kuò)張有關(guān)，腦血管擴(kuò)張使血管壁發(fā)生破裂出血，形成遲發(fā)性顱內(nèi)血腫。凝血酶敏感蛋白-1(TSP-1)是最早從血小板膜中分離得到的基質(zhì)細(xì)胞蛋白，是一種重要的抑制新生血管生成物質(zhì)[2]。研究[3]發(fā)現(xiàn)，TSP-1水平與急性腦出血患者腦血腫量及腦水腫量密切相關(guān)。血漿組織因子(TF)是一種重要的凝血因子，是促血栓形成主要活性因子之一，在外源性凝血途徑中發(fā)揮關(guān)鍵作用[4]。研究[5]發(fā)現(xiàn)，與正常對(duì)照組比較，顱腦損傷患者血清TF明顯升高，且與病情嚴(yán)重程度有關(guān)。

目前有關(guān)TSP-1、TF在顱腦損傷患者中的表達(dá)情況研究有報(bào)道，但二者與顱腦損傷患者術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的相關(guān)性研究鮮有報(bào)道，因此本研究探討顱腦損傷患者血漿TSP-1、TF水平與遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的相關(guān)性，以期為臨床尋求早期診斷遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的指標(biāo)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 系2017年8月至2019年8月本院收治的行開顱手術(shù)治療的重型顱腦損傷患者115例，男58例，女57例;年齡21～61歲，平均(41.37±9.69)歲。致傷原因：打擊傷5例，交通事故53例，摔傷26例，重物砸傷31例。根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生遲發(fā)性顱內(nèi)血腫將患者分為非遲發(fā)性顱內(nèi)血腫組85例，遲發(fā)性顱內(nèi)血腫組30例。遲發(fā)性顱內(nèi)血腫判定標(biāo)準(zhǔn)：所有患者術(shù)后1 d、3 d、7 d進(jìn)行顱腦CT復(fù)查，原有血腫面積增加>25%或非手術(shù)部位出現(xiàn)新血腫則定義為遲發(fā)性顱內(nèi)血腫。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者均符合《現(xiàn)代顱腦損傷學(xué)》[6]中有關(guān)重型顱腦損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)符合開顱手術(shù)指征并進(jìn)行開顱手術(shù)治療者;(3)臨床資料完整;(4)患者及家屬知情同意者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有既往頭部手術(shù)史;(2)患有心臟、肝臟、腎臟等主要臟器疾病者;(3)合并腦積水患者;(4)患有凝血疾病者;(5)術(shù)前口服抗凝血藥物患者。

本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并通過，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料采集 收集患者臨床資料，包括一般基線資料：性別、年齡、創(chuàng)傷至手術(shù)時(shí)間、收縮壓、舒張壓、GCS評(píng)分[7];術(shù)前顱腦CT檢查結(jié)果：顱骨骨折情況、中線偏移發(fā)生情況、基底池受壓情況、蛛網(wǎng)膜下腔出血情況;實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)：血小板計(jì)數(shù)(PLT)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、血漿凝血酶時(shí)間(TT)、血漿凝血酶原時(shí)間(PT)。

1.2.2 樣品采集及保存 所有患者均于術(shù)后8 h空腹采集肘靜脈血5 ml于肝素抗凝管中，離心10 min(3 000 r/min)，分離得血漿，于-80 ℃冰箱內(nèi)保存。

1.2.3 血漿TSP-1、TF水平測(cè)定 從-80 ℃取出血漿樣本，采用ELISA法檢測(cè)受試者血漿TSP-1、TF水平，嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。TSP-1 ELISA試劑盒(貨號(hào)：SEA480Hu-1)、TF ELISA試劑盒(貨號(hào)：59-20063)均購自武漢默沙克生物科技有限公司。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床資料比較 見表1。兩組患者年齡、性別、收縮壓、中線偏移情況、蛛網(wǎng)膜下腔出血情況、PLT、WBC、TT比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05);創(chuàng)傷至手術(shù)時(shí)間、舒張壓、GCS評(píng)分、顱骨骨折發(fā)生比例、基底池受壓發(fā)生比例、TT水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。

2.2 兩組患者血漿TSP-1、TF水平的比較 見表2。與非遲發(fā)性顱內(nèi)血腫組患者比較，遲發(fā)性顱內(nèi)血腫組患者血漿TSP-1、TF水平均顯著升高(均P<0.05)。

表2 兩組血漿TSP-1、TF水平的比較(x±s)組別例數(shù)TSP-1(ng/ml)TF(pg/ml)非遲發(fā)性顱內(nèi)血腫組851.21±0.22316.88±101.62遲發(fā)性顱內(nèi)血腫組302.86±0.37453.79±153.97t值29.1365.196P值0.0000.000

2.3 顱腦損傷患者發(fā)生遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的危險(xiǎn)因素分析 見表3。單因素COX分析顯示，創(chuàng)傷至手術(shù)時(shí)間久、顱骨骨折、血漿凝血酶時(shí)間短、基底池受壓、舒張壓水平高、GCS評(píng)分高、TSP-1及TF水平高是顱腦損傷患者發(fā)生遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的危險(xiǎn)因素。多因素COX分析顯示，創(chuàng)傷至手術(shù)時(shí)間久、顱骨骨折、TSP-1及TF水平高(HR=4.027,HR=1.708,HR=2.356,HR=2.267;均P<0.05)是顱腦損傷患者發(fā)生遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

表3 影響顱腦損傷患者發(fā)生遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的COX危險(xiǎn)因素分析變量單因素分析HR95%CIP值多因素分析HR95%CIP值創(chuàng)傷至手術(shù)時(shí)間2.9612.054～9.0370.0054.0271.528～5.3310.010顱骨骨折2.0291.446～2.8460.0371.7081.395～3.1870.026血漿凝血酶時(shí)間3.0633.553～16.9530.0393.7850.865～7.2580.077基底池受壓2.1011.152～3.8990.0462.9610.966～8.6890.081舒張壓3.1222.387～5.6230.0373.2110.876～10.2720.063GCS評(píng)分2.0351.987～4.1940.0342.5580.469～6.6660.059TSP-12.5591.628～4.0210.0012.3561.298～4.1870.003TF3.2151.638～6.3960.0002.2671.352～5.1450.009

2.4 血漿TSP-1、TF水平對(duì)顱腦損傷患者術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的診斷價(jià)值分析 見圖1、表4。血漿TSP-1、TF水平單獨(dú)檢測(cè)及二者聯(lián)合檢測(cè)診斷顱腦損傷患者術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性顱內(nèi)血腫ROC曲線下面積(AUC)分別為0.752、0.837、0.897。

圖1 血漿TSP-1、TF水平對(duì)診斷顱腦損傷患者術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的ROC曲線

表4 ROC分析檢驗(yàn)變量AUC靈敏度特異度截?cái)嘀?ng/ml)95%CITSP-10.75279.6%67.8%2.060.698～0.840TF0.837a82.8%78.6%393.550.679～0.829聯(lián)合0.897ab86.8%79.9%-0.679～0.829 注:與AUCTSP-1比較aP<0.05;與AUCTF比較bP<0.05

3 討 論

重型顱腦損傷是一種嚴(yán)重腦外傷疾病，具有高致殘率及致死率特點(diǎn)，臨床主要表現(xiàn)為意識(shí)障礙、肢體活動(dòng)受限、失語等。遲發(fā)性顱內(nèi)血腫是其嚴(yán)重繼發(fā)癥，是手術(shù)清除顱內(nèi)血腫一段時(shí)間后，再次經(jīng)相關(guān)檢查發(fā)現(xiàn)其他部位有血腫，治療不及時(shí)則會(huì)對(duì)患者生命帶來嚴(yán)重威脅，增加再次手術(shù)的幾率，給患者帶來額外痛苦[8-9]。因此尋找早期診斷遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的分子生物學(xué)指標(biāo)，對(duì)臨床術(shù)后遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的診斷、干預(yù)，以及患者生存質(zhì)量的提高有重要意義。

GCS評(píng)分是臨床評(píng)估患者昏迷程度的主要方法，包括肢體運(yùn)動(dòng)、睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)三個(gè)方面，評(píng)分越低表明患者病情越嚴(yán)重[10]。開顱手術(shù)是臨床清除重型顱腦損傷患者顱內(nèi)血腫的主要方法，且術(shù)前多采用GCS評(píng)分評(píng)定患者病情嚴(yán)重程度。本研究一般資料結(jié)果顯示，與非遲發(fā)性顱內(nèi)血腫組患者比較，遲發(fā)性顱內(nèi)血腫組患者創(chuàng)傷至手術(shù)時(shí)間、舒張壓、顱骨骨折發(fā)生比例、基底池受壓發(fā)生比例、血漿凝血酶時(shí)間水平均顯著升高，GCS評(píng)分顯著降低。說明上述指標(biāo)與遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的發(fā)生關(guān)系密切，臨床應(yīng)注意對(duì)患者上述實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)進(jìn)行觀察及檢驗(yàn)，并在術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行頭部CT檢查，明確骨折性質(zhì)，做好術(shù)后預(yù)防工作。研究[11]表明，腦外傷后患者腦組織有一定程度缺氧，微血管再生發(fā)生障礙，使局部二氧化碳及酸性代謝產(chǎn)物增多，進(jìn)一步促使受損腦組織內(nèi)血管擴(kuò)張，顱內(nèi)壓增加，最終導(dǎo)致顱內(nèi)血腫形成。TSP-1是血小板反應(yīng)蛋白家族主要成員之一，也是血管生成抑制因子[12]。馮六連等[13]研究發(fā)現(xiàn)，與無不良生育史且自愿行人工流產(chǎn)產(chǎn)婦比較，行早期人工流產(chǎn)的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者絨毛膜組織中TSP-1水平顯著升高，且提示TSP-1可能是血管生成障礙、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的影響因素。本研究結(jié)果顯示，遲發(fā)性顱內(nèi)血腫組患者血漿TSP-1水平顯著高于非遲發(fā)性顱內(nèi)血腫組患者。與既往疾病研究中水平趨勢(shì)一致，提示血漿TSP-1水平異常高表達(dá)可能與遲發(fā)性顱內(nèi)血腫發(fā)生有關(guān)。原因可能是TSP-1作為血管生成抑制因子，抑制腦組織微血管再生，與曾令梅等[11]研究結(jié)果一致。TF又名凝血因子Ⅲ，是凝血系統(tǒng)中的唯一的細(xì)胞膜蛋白，是機(jī)體內(nèi)最強(qiáng)促凝物質(zhì)之一，當(dāng)腦組織受損時(shí)，血-腦屏障遭到破壞釋放大量TF，進(jìn)而啟動(dòng)外源性凝血，導(dǎo)致腦外傷后形成高凝狀態(tài)[14]。劉昊等[15]研究發(fā)現(xiàn)，與重型顱腦損傷預(yù)后良好組患者比較，預(yù)后不良組患者血清TF水平顯著升高，提示腦損傷后患者出現(xiàn)嚴(yán)重凝血功能障礙，且與預(yù)后有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，遲發(fā)性顱內(nèi)血腫組患者血漿TF水平顯著高于非遲發(fā)性顱內(nèi)血腫組患者。與劉昊等[15]研究趨勢(shì)一致，提示血漿TF水平異常高表達(dá)可能與遲發(fā)性顱內(nèi)血腫發(fā)生有關(guān)。原因可能是腦損傷時(shí)受損腦組織大量釋放TF進(jìn)入血液循環(huán)，造成凝血-抗凝血失衡，促使腦組織處于高凝狀態(tài)，使損傷部位出現(xiàn)血栓進(jìn)一步加重腦組織缺血缺氧[16]，與曾令梅等[11]研究結(jié)果一致。本研究對(duì)顱腦損傷患者發(fā)生遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析顯示，創(chuàng)傷至手術(shù)時(shí)間久、顱骨骨折、TSP-1及TF水平高是顱腦損傷患者發(fā)生遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。與米杜秋等[17]研究結(jié)果一致。提示創(chuàng)傷至手術(shù)時(shí)間越久、顱骨骨折、血漿TSP-1及TF水平越高患者術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的風(fēng)險(xiǎn)就越大，臨床可以通過術(shù)后檢測(cè)血漿TSP-1及TF水平變化，及時(shí)評(píng)估患者病情進(jìn)展以做好遲發(fā)性顱內(nèi)血腫發(fā)生的防治工作。本研究ROC曲線結(jié)果顯示，血漿TSP-1、TF水平診斷顱腦損傷患者術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性顱內(nèi)血腫AUC分別為0.752、0.837，二者聯(lián)合檢測(cè)診斷的AUC為0.897。說明聯(lián)合檢測(cè)血漿TSP-1、TF水平對(duì)顱腦損傷患者術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性顱內(nèi)血腫有較高診斷價(jià)值，可為臨床尋找早期評(píng)估患者遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的有效指標(biāo)并采取措施進(jìn)行干預(yù)，改善預(yù)后提供參考。

綜上所述，顱腦損傷患者血漿TSP-1、TF水平異常增高可能與遲發(fā)性顱內(nèi)血腫發(fā)生關(guān)系密切，且二者聯(lián)合檢測(cè)對(duì)遲發(fā)性顱內(nèi)血腫發(fā)生有較高診斷價(jià)值，可為臨床尋找遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的防治靶點(diǎn)提供參考。然而本研究并未對(duì)血漿TSP-1、TF關(guān)系及與遲發(fā)性顱內(nèi)血腫發(fā)生發(fā)展的具體作用機(jī)制進(jìn)行研究，后期應(yīng)深入探索。