神經(jīng)外科重癥患者腹內(nèi)壓與顱內(nèi)壓變化的相關(guān)性分析

閆 靜，李育蘇

（蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室 江蘇 蘇州 215000）

腹內(nèi)壓（intra-abdominal pressure, IAP）是指腹腔封閉腔隙內(nèi)穩(wěn)態(tài)的壓力，其壓力大小是由腹壁的順應(yīng)性及腹腔內(nèi)容物的壓力來(lái)共同決定的，并且隨著呼吸狀態(tài)（膈肌的收縮和舒張）而變化，正常成人的IAP 值在0 mmHg上下波動(dòng)[1]。有研究報(bào)道[2]，危重癥患者存在腹內(nèi)高壓癥，其發(fā)生率為29%。持續(xù)存在的腹內(nèi)高壓不但可以導(dǎo)致腹腔臟器（如腸道、胃、肝、腎）的損害，還會(huì)誘發(fā)腹腔外（如腦、心、肺）全身多器官功能的損害[3-4]。顱內(nèi)壓是指顱腔的內(nèi)容物對(duì)其顱腔壁所產(chǎn)生的壓力，其高低直接影響神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者的預(yù)后。有研究表明[5]，IAP增高到一定的程度和持續(xù)時(shí)間不僅會(huì)導(dǎo)致顱內(nèi)壓和腦血流動(dòng)力學(xué)的改變，還會(huì)導(dǎo)致腦組織發(fā)生病理生化改變。就神經(jīng)重癥患者而言，腹內(nèi)壓和顱內(nèi)壓常常同時(shí)升高，兩者之間可能存在一定的聯(lián)系，這種聯(lián)系日益引起臨床工作者的關(guān)注。此外，及時(shí)發(fā)現(xiàn)兩者的變化趨勢(shì)并準(zhǔn)確的進(jìn)行有效的干預(yù)，對(duì)疾病的預(yù)后起著極其重要的作用。本研究旨在探討這兩項(xiàng)技術(shù)在神經(jīng)外科重癥患者中的應(yīng)用情況，并對(duì)其二者可能存在的相關(guān)性進(jìn)行分析?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象為2019 年2—9 月我院神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房收治并同時(shí)進(jìn)行了顱內(nèi)壓和腹內(nèi)壓實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)的患者共8 例。其中男4 例，女4 例；年齡24 ～63 歲，平均年齡為（52±14）歲；其中顱腦外傷6例，腦血管病1例，顱腦腫瘤1例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18 周歲；（2）行腦室型有創(chuàng)顱內(nèi)壓探頭置入術(shù)；（3）留置保留導(dǎo)尿管；（4）入住NICU ≥3d；（5）知情同意書(shū)，自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）IAP 測(cè)量禁忌癥患者：如存在近期進(jìn)行膀胱手術(shù)、膀胱外傷、神經(jīng)源性的膀胱或者伴有血腫的不穩(wěn)定性骨盆骨折等；（2）妊娠期、圍產(chǎn)期婦女；（3）研究期間發(fā)生下列情況：尿管被拔除、尿路發(fā)生感染、持續(xù)進(jìn)行膀胱沖洗、進(jìn)行床旁血濾或血漿置換、患者死亡等。

1.2 方法

顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)：腦室外引流的顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)被認(rèn)為是金標(biāo)準(zhǔn)[6]。本研究采用由美國(guó)強(qiáng)生公司生產(chǎn)的Codman 腦室型顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)儀，探頭常規(guī)的置入非優(yōu)勢(shì)半球側(cè)腦室內(nèi)，采用側(cè)腦室導(dǎo)管測(cè)壓法，連接光導(dǎo)纖維顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)儀，進(jìn)行有創(chuàng)持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)。持續(xù)觀察并且記錄顱內(nèi)壓數(shù)值，其單位為mmHg。

腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)：根據(jù)世界腹腔間隙學(xué)會(huì)指南[7]推薦，本研究采用經(jīng)膀胱內(nèi)途徑間接測(cè)量腹內(nèi)壓?；颊呷∑脚P位，將導(dǎo)尿管與壓力管聯(lián)通；排空患者膀胱內(nèi)尿液，通過(guò)三通閥門(mén)向膀胱內(nèi)緩慢注入37 ～40 ℃的無(wú)菌生理鹽水25 mL；選擇歸零位置（即將壓力傳感器放置于腋中線水平）；對(duì)傳感器進(jìn)行校零；校零成功后，關(guān)閉傳感器通向大氣的閥門(mén)，打開(kāi)通向患者的閥門(mén)；待監(jiān)護(hù)儀上的數(shù)值穩(wěn)定后，于患者呼氣末讀取數(shù)值，其單位為mmHg?？紤]到膀胱充盈性，每間隔1 min 測(cè)量1 次，重復(fù)測(cè)量2次，取平均值。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并記錄患者術(shù)后3 d 內(nèi)每8 h 同步記錄的顱內(nèi)壓值及腹內(nèi)壓測(cè)量值共72 個(gè)記錄點(diǎn)的數(shù)據(jù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用IBM SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)各個(gè)記錄點(diǎn)的數(shù)據(jù)進(jìn)行其相關(guān)性分析。非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)和四分位數(shù)[M(P25,P75)]表示。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

對(duì)8 例患者術(shù)后3d 內(nèi)每8h 同步記錄的顱內(nèi)壓值及腹內(nèi)壓測(cè)量值共72 個(gè)記錄點(diǎn)的數(shù)據(jù)進(jìn)行相關(guān)性檢驗(yàn)分析，所得相關(guān)系數(shù)r=0.808（P ＜0.05），兩者的數(shù)據(jù)具有顯著的正相關(guān)性。結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 腹內(nèi)壓值與顱內(nèi)壓值變化的相關(guān)性

3.討論

IAP 被公認(rèn)為是危重癥患者繼體溫、血壓、心率、呼吸及血氧飽和度之后的第六生命體征，并且其腹內(nèi)壓的改變會(huì)影響其顱內(nèi)壓，而顱內(nèi)壓又是影響神經(jīng)外科重癥患者預(yù)后的極其重要的因素，因此更應(yīng)加強(qiáng)對(duì)神經(jīng)重癥患者腹內(nèi)壓的關(guān)注，尤其對(duì)于具備腹內(nèi)壓增高的高危患者，需對(duì)其腹內(nèi)壓進(jìn)行動(dòng)態(tài)的監(jiān)測(cè)。本研究發(fā)現(xiàn)，腹內(nèi)壓與顱內(nèi)壓的變化存在正相關(guān)關(guān)系，腹腔內(nèi)壓力的變化可能對(duì)預(yù)測(cè)神經(jīng)重癥患者顱內(nèi)壓增高的發(fā)生有其一定的臨床參考價(jià)值。這與繆國(guó)專(zhuān)等[8]學(xué)者的研究結(jié)果是一致的。

腹內(nèi)壓變化會(huì)引起顱內(nèi)壓改變，一些學(xué)者對(duì)其機(jī)制進(jìn)行了研究，但準(zhǔn)確機(jī)制尚不清楚。有學(xué)者[9]認(rèn)為，IAP 增高會(huì)引起膈肌抬高，造成胸內(nèi)壓增高，進(jìn)而會(huì)引起下腔靜脈壓增高，腰靜脈叢的壓力增高，腰靜脈叢回流的減少，導(dǎo)致椎管血管間隙的增大，進(jìn)而使椎管內(nèi)的壓力增高，而椎管與其顱內(nèi)的腔室相通，最終導(dǎo)致顱內(nèi)壓的增高；此外腰靜脈叢壓力的升高，還會(huì)引起腰池及脊神經(jīng)根區(qū)域的腦脊液吸收下降，導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高。也有學(xué)者[10]認(rèn)為，腹內(nèi)高壓會(huì)引起血腦屏障的通透性增加，引起神經(jīng)元的萎縮和凋亡，這些將進(jìn)一步導(dǎo)致腦細(xì)胞缺血缺氧、腦水腫的形成，從而使顱內(nèi)壓增高。

顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)，依據(jù)經(jīng)典的Monro-Kellie 定律描述，其顱腔容積是恒定的，因此顱腔內(nèi)容物（包括腦組織、腦血流量及腦脊液量）的總量之和也應(yīng)該保持恒定，如果其中的一種成分增多必然會(huì)引起另外兩種成分的減少，反之，當(dāng)腦脊液的量減少時(shí)，必然會(huì)引起腦組織及腦血流量的增加，但是由于腦組織容積相對(duì)恒定，并且具有非彈性的特點(diǎn)，所以其可變性非常小，因此只能依靠腦血流量的變化來(lái)調(diào)節(jié)顱腔內(nèi)的壓力[11]。顱內(nèi)壓持續(xù)升高，會(huì)帶來(lái)一系列的生理功能紊亂及病理的改變，當(dāng)顱內(nèi)壓升高達(dá)到一定水平時(shí)，會(huì)嚴(yán)重的影響患者的腦血流量，導(dǎo)致腦細(xì)胞缺血、缺氧，發(fā)生腦水腫，導(dǎo)致顱腔內(nèi)的壓力進(jìn)一步的升高，可使部分腦組織通過(guò)一些解剖上的孔道移位至壓力比較低的地方，導(dǎo)致腦疝的形成，其移位的腦組織會(huì)壓迫腦干、腦神經(jīng)和血管，也會(huì)阻塞腦脊液的循環(huán)，產(chǎn)生一系列地緊急癥狀，嚴(yán)重威脅患者的生命安全，甚至可以直接的引起患者死亡。因此，在臨床工作中應(yīng)密切關(guān)注患者顱內(nèi)壓的變化，并根據(jù)其變化采取及時(shí)有效的措施，控制顱腔內(nèi)壓力的增高，預(yù)防腦疝形成。

通過(guò)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者的腹內(nèi)壓和顱內(nèi)壓，能夠更加全面地掌握患者的病理生理數(shù)據(jù)，對(duì)于分析患者的病情并及時(shí)采取相應(yīng)的干預(yù)措施提供更加全面的參考，其值得在臨床中進(jìn)一步的應(yīng)用和探索，但有關(guān)腹內(nèi)壓與顱內(nèi)壓之間相互影響的準(zhǔn)確機(jī)制尚不完全清楚，有待進(jìn)一步深入的研究。