腹腔異位脾種植的影像學(xué)特征及誤診分析

鄭星 阮志兵 段慶紅 胡雨 卜碧玉 謝芹芹

腹腔異位脾種植（abdominal ectopic spleen implantation，AESI）是指外傷性脾破裂或脾切除術(shù)引起的脾組織碎片后天性自體種植的現(xiàn)象［1,2］，屬于異位脾組織的一種，具有一定的生理意義，其與正常脾臟之間無(wú)相關(guān)血供、神經(jīng)支配等解剖學(xué)關(guān)系，存在于正常脾臟之外的完全孤立的脾臟組織，其血供來(lái)源于種植部位穿透包膜的小血管［3］。臨床表現(xiàn)缺乏特異性，誤診率仍較高。截止目前AESI 多以個(gè)案或小宗病例報(bào)道。本文回顧性分析2016 年1 月～2021 年3 月貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院和貴州省人民醫(yī)院經(jīng)治的27 例AESI 患者的影像及臨床資料，結(jié)合既往文獻(xiàn)探討其臨床特點(diǎn)、影像學(xué)特征及誤診原因，以期提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)及診斷水平，避免不必要的手術(shù)治療。

資料與方法

1.一般資料

本組27 例AESI 中，男18 例，女9 例，年齡28～87 歲，平均（51.13±13.22）歲，臨床表現(xiàn)為腹部不適、腹痛、腹脹11 例；因其他疾?。ㄈ缛榘?、宮頸癌、淋巴瘤等）行影像檢查10 例；體檢6 例，臨床表現(xiàn)均無(wú)特異性。

2.檢查方法

27 例中24 例共39 個(gè)病灶行CT 掃描，另3例共14 個(gè)病灶同時(shí)行CT 和MRI 掃描。

CT 采用Definition AS Siemens 64 排螺旋CT機(jī)。常規(guī)全腹部CT 掃描，掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流180～350 mAs，層厚5 mm。增強(qiáng)掃描常規(guī)采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入非離子型碘對(duì)比劑碘海醇（300 mg I/ml），劑量60～100 ml，注射流率為2.5 ml/s，分別于注射后25 s、60 s 及120 s 后行動(dòng)脈期、靜脈期及延遲期掃描。

MRI 檢查采用Vantage Titan 3.0 T MRI 超導(dǎo)掃描儀，使用相控陣體部線圈，掃描采用MRI 平掃常規(guī)序列包括軸位T1加權(quán)成像、軸位和矢狀位抑脂的T2加權(quán)成像，增強(qiáng)采用抑脂軸位、冠狀位和矢狀位的T1WI 增強(qiáng)序列；掃描參數(shù)為：T1WI：TR 101 ms，TE 1.3/2.6 ms；T2WI：TR 1500 ms，TE 82.5 ms；層厚5～6 mm。DWI 分別選用b=0 和b=1000 s/mm2，層厚5～6 mm。DCE-MRI 對(duì)比劑為釓噴酸葡胺（Gd-DTPA），劑量0.2 mmol/kg，自動(dòng)高壓注射器靜脈注藥，流率3.0 ml/s，分別于延遲28、60 及120 s 后掃描采集動(dòng)脈期、靜脈期及延遲期圖像；延遲20 min 采集普美顯增強(qiáng)肝膽期圖像。

3.圖像分析

所有影像資料，由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科主治醫(yī)師對(duì)圖像進(jìn)行觀察分析，評(píng)估內(nèi)容包括病灶的部位、形態(tài)、大?。ú≡钶S位最大層面的長(zhǎng)徑）、數(shù)目、密度、信號(hào)及強(qiáng)化特點(diǎn)。

結(jié)果

1.AESI 的臨床特點(diǎn)

27 例AESI 患者既往均有脾切除史，其中24例均有明確腹部外傷致脾破裂并急診行脾切除術(shù)，其余3 例分別因脾功能亢進(jìn)、脾腫物、脾淋巴瘤行脾切除術(shù)。

2.AESI 的發(fā)生部位、大小、形態(tài)

AESI 共53 個(gè)病灶，位于脾區(qū)20 個(gè)（37.73%），胃底部12 個(gè)（22.64%），胰尾部6 個(gè)（11.32%），盆腔6 個(gè)（11.32%），左腎上腺區(qū)3 個(gè)（5.66%），右腎上腺區(qū)2 個(gè)（3.77%），肝S4、肝S6 下緣、右膈肌及腹膜后各1 個(gè)（1.89%）；病灶最大徑0.6～6.3 cm，平均（2.56±1.47）cm；呈類圓形或卵圓形（44 個(gè)），不規(guī)則形（9 個(gè)）。

3.AESI 的CT 和MRI 表現(xiàn)（圖1～5）

CT 表現(xiàn)：平掃表現(xiàn)為密度均勻的圖形、類圓形或不規(guī)則結(jié)節(jié)或腫塊，邊界清晰，CT 值約（47.07±6.77）HU，1 例胃底部脾種植與胃壁粘連致邊界欠清（圖2）；增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期病灶表現(xiàn)為均勻強(qiáng)化36 個(gè)，其中直徑小于3 cm 有33 個(gè)，直徑大于3 cm 有3 個(gè)；動(dòng)脈期表現(xiàn)為不均勻強(qiáng)化17個(gè)，其中直徑小于3 cm 有8 個(gè)，直徑大于3 cm 有9 個(gè)，CT 值約（76.4 ± 15.37）HU；門脈期呈持續(xù)性均勻強(qiáng)化，CT 值約（103.52±21.26）HU，延遲期強(qiáng)化程度有所減退，但略高于動(dòng)脈期強(qiáng)化，CT 值約（89±16.16）HU。

MR 表現(xiàn)：平掃病灶信號(hào)均勻，12 個(gè)病灶T1WI序列上呈稍低信號(hào)，T2WI 上呈稍高信號(hào)；2 個(gè)病灶T1WI 序列上呈等低信號(hào)，T2WI 上呈低信號(hào)（圖5f），增強(qiáng)掃描與CT 相似。普美顯增強(qiáng)檢查呈低信號(hào)（圖4i）。

4.AESI 的誤診診斷

13 例誤診病例中（表1），3 例胃底部脾種植誤診為胃間質(zhì)瘤，2 例腎上腺區(qū)脾種植分別誤診為嗜鉻細(xì)胞瘤、腺瘤，2 例左上腹脾種植誤診為殘余脾，1 例肝臟、腹盆腔多發(fā)脾種植誤診為肝腫瘤、腹盆腔多發(fā)腫大淋巴結(jié)，1 例右膈肌脾種植誤診為肝腫瘤，1 例腹腔、小腸系膜脾種植誤診左腹及小腸外間質(zhì)瘤，1 例腹、盆腔脾種植誤診為腫大淋巴結(jié)，左腎上腺區(qū)、腹膜后間隙各1 例脾種植結(jié)節(jié)性質(zhì)待定。

討論

1.AESI 的發(fā)生機(jī)制及臨床特點(diǎn)

AESI 見于外傷性脾破裂或脾切除患者，文獻(xiàn)報(bào)道［4,5］其種植方式主要有三種：（1）脾外傷后分離的脾組織碎片直接播散種植，常種植網(wǎng)膜、壁層腹膜、腸壁漿膜層及盆腔等處，是脾種植的主要種植方式；（2）術(shù)中使用生理鹽水沖刷腹腔，可將部分脾組織碎屑沖向遠(yuǎn)離脾區(qū)的臟器表面種植；（3）脾髓細(xì)胞經(jīng)脾靜脈血流播散種植，常種植在肝臟，此型罕見［6］。本研究患者均有脾臟切除史，推測(cè)本組脾窩、脾窩附近（如胃底部、胰尾部、左腎區(qū)）的脾種植傾向于直接播散種植，腹腔右側(cè)（如右膈肌、右腎上腺區(qū)、肝S6 下緣）、盆腔脾種植則由于生理鹽水的沖刷作用導(dǎo)致，肝臟脾種植則通過(guò)血行播散種植形成。另外，肝臟脾種植還可能與脾組織種植于肝漿膜面后，向內(nèi)陷入或包塊過(guò)大壓迫肝臟形成壓跡有關(guān)，本組1 例右膈肌脾種植誤診為肝臟腫瘤，術(shù)中探查見包塊生長(zhǎng)于右膈肌上，病灶大小約2.6 cm×3.7 cm，肝右后葉因包塊存在壓跡，故誤診為肝臟腫瘤，與文獻(xiàn)報(bào)道相符合［7］。

圖1 女，34歲，體檢發(fā)現(xiàn)右腎上腺腫物2周，右腎上腺區(qū)脾種植，誤診為嗜鉻細(xì)胞瘤。a)CT 平掃軸位示右腎上腺區(qū)病灶呈類圓形（箭），密度均勻，CT 值約47 HU；b)增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期軸位示病灶呈不均勻強(qiáng)化（箭），CT 值約76 HU；c)增強(qiáng)掃描門脈期軸位示病灶呈持續(xù)性均勻強(qiáng)化（箭），CT 值約110 HU；d)增強(qiáng)掃描延遲期示病灶呈均勻強(qiáng)化（箭），C T值約106 HU；e)動(dòng)脈期矢狀位MPR 示右腎上腺區(qū)兩枚脾種植結(jié)節(jié)（箭）；f)病理（HE×20）鏡下見紅髓和白髓，白髓內(nèi)見淋巴小結(jié)，紅髓脾索不規(guī)則，內(nèi)見血細(xì)胞及淋巴結(jié)細(xì)胞，脾血竇互連成網(wǎng)，形態(tài)不規(guī)則圖 2男，55歲，腹痛、大便性狀改變半年，胃底異位脾種植，誤診為胃間質(zhì)瘤。a)CT 平掃橫軸位示胃底部病灶稍欠規(guī)則，密度均勻（箭），與胃底胃壁關(guān)系密切，CT 值約41 HU；b)動(dòng)脈期增強(qiáng)呈輕度均勻強(qiáng)化（箭），CT 值約59 HU；c)增強(qiáng)掃描門脈期晚期?。┰罹鶆驈?qiáng)化，CT 值約68 HU；d)增強(qiáng)掃描延遲期病灶稍呈持續(xù)性均勻強(qiáng)化（箭），CT 值約71 HU；e)門靜脈期冠狀位MPR 示病灶（箭）與胃壁關(guān)系密切，分界不清；f)門靜脈期矢狀位MPR 示病灶似跨胃壁向胃腔內(nèi)外生長(zhǎng)（箭）

AESI 無(wú)特征性臨床表現(xiàn)，常由于體檢或其他疾病檢查時(shí)意外發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)患者無(wú)癥狀，少數(shù)因脾種植位置特殊或脾種植生長(zhǎng)過(guò)大而出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀，如腹部包塊、腹痛、腹脹、腸梗阻等［8］。本組病例中，臨床表現(xiàn)為腹部不適、腹痛、腹脹11例，10 例因其他疾?。ㄈ缛榘?、肺癌、淋巴瘤等）例行檢查診治發(fā)現(xiàn)，6 例為體檢發(fā)現(xiàn)，均無(wú)與病灶相關(guān)的特征性臨床表現(xiàn)，其中1 例右膈肌脾種植結(jié)節(jié)壓迫鄰近肝臟引起長(zhǎng)期右上腹部不適，病灶切除后，患者上腹部不適癥狀消失，隨診未見相應(yīng)的臨床癥狀。

表1 13 例誤診患者的一般臨床資料

圖3 男，57 歲，左腹痛6 個(gè)月，左腹及小腸系膜脾種植，誤診為左腹及小腸外間質(zhì)瘤。a)CT 平掃示左腹近胃底部病灶（箭）呈卵圓形，密度均勻，與周圍組織分界清晰，CT 值約56 HU；b)增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期病灶（箭）呈明顯均勻強(qiáng)化，CT 值約89 HU；c)增強(qiáng)掃描門脈期病灶（箭）呈持續(xù)性均勻強(qiáng)化，CT 值約95 HU；d)平掃示腹腔左側(cè)近小腸旁病灶（箭）形態(tài)規(guī)則，邊界清，密度均勻，CT 值約60 HU；e)增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期病灶（箭）呈輕中度均勻強(qiáng)化，CT 值約88 HU；f)增強(qiáng)掃描門脈期病灶呈持續(xù)性均勻強(qiáng)化（箭），CT 值約94 HU

2.AESI 的發(fā)生部位及影像學(xué)表現(xiàn)

圖4 女，41 歲，反復(fù)腰背痛10 年，肝S4、肝S6 包膜下及腹盆腔多發(fā)脾種植，誤診為肝腫瘤、多發(fā)腫大淋巴結(jié)。a)～d)CT 增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期軸位分別示肝S4、S6 包膜下及腹盆腔多發(fā)軟組織病灶（箭）呈明顯均勻強(qiáng)化；e)MRI 平掃T2WI 序列肝S4 病灶呈高信號(hào)（箭）；f)MRI 平掃DWI 序列肝S4 病灶（箭）擴(kuò)散受限；g)MRI 增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期S4 病灶（箭）呈明顯均勻強(qiáng)化；h)MRI 增強(qiáng)（普美顯）肝S4 病灶呈低信號(hào)（箭）

圖5 男，44 歲，反復(fù)中上腹疼痛10 d，胰腺尾部異位脾種植結(jié)節(jié)。a)CT 平掃軸位示胰尾部病灶（箭）呈類圓形，密度均勻，邊界清，CT 值約53 HU；b)CT 增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期軸位胰尾部病灶（箭）呈輕度均勻強(qiáng)化，CT 值約78 HU；c)增強(qiáng)掃描門脈期軸位病灶（箭）呈明顯均勻強(qiáng)化，CT 值約128 HU；d)增強(qiáng)掃描門脈期軸位病灶（箭）呈均勻強(qiáng)化，CT 值約115 HU；e)MRI 平掃T1WI 序列胰尾部?jī)蓚€(gè)病灶（箭、箭頭）信號(hào)不均，呈等低信號(hào)；f)MRI 平掃T2WI 序列胰尾部?jī)蓚€(gè)病灶（箭、箭頭）呈低信號(hào)；g)MRI 平掃DWI 序列胰尾部較大病灶擴(kuò)散受限明顯（箭），較小病灶擴(kuò)散受限不明顯（箭頭）；h)MRI 增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期胰尾部較大病灶呈均勻高信號(hào)（箭），較小病灶呈不均勻稍低信號(hào)（箭頭）

AESI 可發(fā)生在腹腔任何部位，以小腸漿膜、大網(wǎng)膜、壁層腹膜、腸系膜及盆腔多見，尤其左中上腹腔，與脾臟正常解剖位置及其種植途徑有關(guān)，而發(fā)生于肝臟、膈肌或其他遠(yuǎn)膈器官較罕見。本組53 個(gè)脾種植結(jié)節(jié)發(fā)生于脾區(qū)20 個(gè)，脾破裂后脾組織碎片可直接就近播散種植；其次是胃底部12個(gè)、胰尾部6 個(gè)、左腎上腺區(qū)3 個(gè)，這些區(qū)域緊鄰脾區(qū)，脾組織碎片亦可直接就近播散種植；右腎上腺區(qū)、右膈肌位于腹腔右側(cè)，較脾區(qū)遠(yuǎn)，故脾種植發(fā)生率最低；而肝臟的脾種植臨床上罕見。對(duì)于盆腔的6 個(gè)脾種植結(jié)節(jié)，盡管遠(yuǎn)離脾區(qū)，推測(cè)由于術(shù)中大量生理鹽水的沖刷作用及脾組織碎片的重力作用，使該部位發(fā)生率高于其他遠(yuǎn)脾區(qū)域。文獻(xiàn)報(bào)道［9,10］脾種植還可發(fā)生于胸腔、心包、腦等部位。

CT 平掃為密度均勻的結(jié)節(jié)或腫塊，圓形或卵圓形，邊界清楚。增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期病灶直徑小于3 cm 多呈均勻強(qiáng)化，直徑大于3 cm 多呈不均勻強(qiáng)化，門脈期及延遲期持續(xù)性均勻強(qiáng)化。小于3 cm 的病灶由于紅白髓含量少、血流行程短、血流差異不明顯，動(dòng)脈期表現(xiàn)為均勻強(qiáng)化，大于3 cm 病灶，其內(nèi)紅、白髓量大、血流行程長(zhǎng)、血流速度差異較大，動(dòng)脈期表現(xiàn)為不均勻強(qiáng)化，與文獻(xiàn)報(bào)道一致［11,12］，本研究中，亦有小于3 cm 病灶呈不均勻強(qiáng)化（圖1b），大于3 cm 病灶呈均勻強(qiáng)化（圖2b、3e），因此，不同大小的病灶亦可表現(xiàn)相同的強(qiáng)化方式。

MRI 平掃病灶信號(hào)均勻，T1WI 低信號(hào)，T2WI高信號(hào)，DWI 高信號(hào)伴ADC 圖信號(hào)減低，與脾臟信號(hào)相似，當(dāng)脾種植結(jié)節(jié)內(nèi)存在含鐵血黃素時(shí)，T1WI 及T2WI 呈低信號(hào)，增強(qiáng)與CT 強(qiáng)化方式相似。當(dāng)種植脾存在脂肪變性時(shí)，T1WI 正相位呈高信號(hào)，反相位信號(hào)減低。

3.誤診分析

當(dāng)異位脾種植病灶與腹腔臟器或與腸系膜關(guān)系密切時(shí)，易誤診為相應(yīng)部位的腫瘤或性質(zhì)待定病變，常造成過(guò)度檢查、治療，甚至行不必要的手術(shù)切除［13-17］。本研究27 例中13 例誤診，具體分析如下：（1）誤診為胃間質(zhì)瘤的3 例中，1 例因脾切除3 年后復(fù)查，1 例體檢發(fā)現(xiàn)胃底腫物，1 例因腹痛、大便性狀改變半年就診；影像學(xué)示胃底部腫物，形態(tài)規(guī)則，密度均勻，強(qiáng)化明顯，影像表現(xiàn)與胃腸道間質(zhì)瘤相似，最終行胃底楔形切除病檢確診為胃底部脾植入；另外2 例多年隨診病灶未見變化，診斷脾植入?；仡櫡治? 例患者均有脾切除病史，影像表現(xiàn)符合脾種植，認(rèn)識(shí)不足與病史不熟悉是誤診主要原因。（2）誤診為右腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤1 例，為體檢發(fā)現(xiàn)右腎上腺腫物，病灶平掃密度均勻，增強(qiáng)動(dòng)脈期呈不均勻強(qiáng)化，門脈期及延遲期呈持續(xù)性強(qiáng)化，影像學(xué)檢查與嗜鉻細(xì)胞瘤表現(xiàn)相似，經(jīng)手術(shù)切除病檢證實(shí)為腎上腺區(qū)異位脾種植?；仡櫡治霰纠R床及實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)異常，無(wú)高血壓病史，有脾切除史，詳細(xì)了解病史有助于兩者鑒別。（3）誤診為左腎上腺腺瘤1 例，病灶較小，邊緣光整，呈均勻軟組織密度及輕中度均勻強(qiáng)化，臨床癥狀無(wú)特異性，但實(shí)驗(yàn)室檢查腎上腺素增高，考慮腎上腺腺瘤，最終經(jīng)手術(shù)證實(shí)為異位脾種植?；仡櫡治龌颊哂型鈧⑶谐?，實(shí)驗(yàn)室檢查誤導(dǎo)了影像診斷。（4）右膈肌下異位脾種植誤診為肝腺瘤，患者反復(fù)上腹部不適2 年，上腹部CT 平掃及增強(qiáng)示病灶位于肝右后葉，平掃密度均勻，增強(qiáng)呈均勻強(qiáng)化，考慮腺瘤，術(shù)中見包塊生長(zhǎng)于膈肌上，鄰近肝右后葉局部存在明顯壓跡，與肝臟關(guān)系密切誤診為肝臟腫瘤，包塊切除活檢證實(shí)為右膈肌異位脾種植，病灶切除后患者腹部不適癥狀得以改善，隨診未見相應(yīng)的臨床癥狀，多體位觀察病變及熟悉病史有助于避免誤診。（5）誤診為左腹、小腸外間質(zhì)瘤，以左腹痛半年就診，影像表現(xiàn)與胃腸間質(zhì)瘤類似而導(dǎo)致誤診，后經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為左腹、小腸系膜異位脾種植。1 例腹、盆腔脾種植誤診為腫大淋巴結(jié)，左腎上腺區(qū)、腹膜后間隙各1 例脾種植結(jié)節(jié)性質(zhì)待定。（6）誤診為肝臟腫瘤及腹盆腔多發(fā)腫大淋巴結(jié)的異位脾種植，臨床表現(xiàn)為反復(fù)腰背痛10 年，擬診強(qiáng)直性脊柱炎，行骶髂關(guān)節(jié)MRI 檢查意外發(fā)現(xiàn)盆腔多發(fā)軟組織腫塊，完善腹部CT 檢查提示肝S4 段病灶伴腹腔多發(fā)腫大淋巴結(jié)，進(jìn)一步行上腹部MR 平掃與普美顯增強(qiáng)掃描提示肝臟腫瘤及腹腔多發(fā)腫大淋巴結(jié)，脾種植不能除外，隨診病變均未見改變，結(jié)合患者有脾切除史考慮脾種植。

臨床與影像醫(yī)師對(duì)異位脾種植認(rèn)識(shí)不足與缺乏相關(guān)知識(shí)是導(dǎo)致誤診的主要原因，診斷前對(duì)患者臨床病史或既往脾外傷或脾切除病史未能充分掌握，未能考慮分析患者脾缺如及腹壁手術(shù)瘢痕與意外發(fā)現(xiàn)腹腔結(jié)節(jié)（脾種植）可能存在的關(guān)系。

綜上，當(dāng)影像學(xué)發(fā)現(xiàn)腹腔單發(fā)或多發(fā)軟組織腫塊，尤其是上腹區(qū)，結(jié)合脾外傷或脾切除史及影像學(xué)特點(diǎn)（如平掃密度/信號(hào)均勻，磁共振呈雙低信號(hào)，增強(qiáng)動(dòng)脈期直徑小于3 cm 病灶均勻強(qiáng)化，大于3 cm 病灶不均勻強(qiáng)化，門脈期及延遲期強(qiáng)化與脾相似），可對(duì)腹腔大部分脾種植做出明確診斷，對(duì)特殊部位或影像學(xué)無(wú)特異性征象的脾種植者，可行核素檢查或穿刺活檢確診，對(duì)于減少誤診及避免不必要的干預(yù)。