多模式超前鎮(zhèn)痛對腹式全子宮切除術(shù)患者炎性因子、疼痛介質(zhì)、應(yīng)激激素及免疫功能影響

金英杰

江蘇盛澤醫(yī)院(吳江，215228)

子宮肌瘤、子宮肌腺癥等屬女性子宮良性病變，手術(shù)切除術(shù)是常用治療方法[1]。但手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后疼痛導(dǎo)致患者產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)和炎性反應(yīng)，引起血壓、血糖等升高，不利于術(shù)后康復(fù)[2]。隨著醫(yī)學(xué)水平發(fā)展，圍手術(shù)期處理成為臨床研究熱點(diǎn)[3]。研究發(fā)現(xiàn)，超前鎮(zhèn)痛可有效緩解術(shù)后切口帶來的疼痛，從而減弱機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)傷口愈合[4]；而將不同鎮(zhèn)痛機(jī)制的藥物或方法聯(lián)合應(yīng)用的多模式超前鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛效果更好[5]。本研究將多模式超前鎮(zhèn)痛用于腹式全子宮切除患者的鎮(zhèn)痛治療中，觀察其對患者炎性因子、疼痛介質(zhì)、應(yīng)激激素水平及免疫功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月-2018年12月本院收治的110例子宮良性疾病患者，均需行腹式全子宮切除術(shù)手術(shù)，其中子宮內(nèi)膜異位癥8例，子宮腺肌病21例，子宮肌瘤81例；年齡(47.3±9.2)歲(30～55歲)，體質(zhì)量(63.1±11.4)kg(45～75 kg)，手術(shù)時(shí)間(68.3±12.7)min(55～60 min)。根據(jù)鎮(zhèn)痛方式不同分為觀察組與對照組，兩組基本資料匹配(P>0.05)。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級[6]為Ⅰ級～Ⅱ級；②無高血壓、糖尿病、消化道潰瘍等慢性疾??；③手術(shù)指征明確；④精神正常，無認(rèn)知功能障礙；⑤患者及家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并內(nèi)分泌、神經(jīng)系統(tǒng)疾病；②對非甾體類或阿片類藥物過敏；③有慢性疼痛及鎮(zhèn)痛藥物濫用史；④嚴(yán)重肝腎功能障礙。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批。

1.3 治療方法

兩組患者在手術(shù)前8 h禁食、4 h禁飲，手術(shù)前30 min肌內(nèi)注射苯巴比妥0.1 g、阿托品0.5 mg，入室后監(jiān)測患者無創(chuàng)動(dòng)脈血壓(NIBP)、心電圖(ECG)、脈搏氧飽和度(SPO2)并建立上肢靜脈通路?；颊呷∽髠?cè)臥位行L2～3腰硬聯(lián)合穿刺，穿刺成功后，蛛網(wǎng)膜下腔給予1 ml腦脊液稀釋的2 ml 0.75%布比卡因注射液。麻醉阻滯平面滿意后給予藥物鎮(zhèn)痛。對照組術(shù)前靜脈注射0.9%生理鹽水5 ml，硬膜外注射0.9%生理鹽水10 ml；觀察組術(shù)前靜脈注射50 mg氟比洛芬酯注射液，硬膜外注射2.0μg/kg枸櫞酸舒芬太尼注射液+0.25 mg/kg氯胺酮注射液(0.9%生理鹽水稀釋至5 ml)。手術(shù)結(jié)束后，兩組患者均即刻啟動(dòng)靜脈鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛藥物為10.0 μg/kg舒芬太尼注射液和4 mg格拉司瓊注射液，負(fù)荷量舒芬太尼注射液0.1 μg/kg(0.9%生理鹽水稀釋至5 ml)，持續(xù)泵入量為2 ml/h，患者自控鎮(zhèn)痛0.5 ml/次，鎖定時(shí)間15 min。

1.4 觀察指標(biāo)

術(shù)后6h、12h、24h、48 h，對兩組分別：采用視覺模擬評分(VAS)評價(jià)患者疼痛程度，0分無痛，10分最嚴(yán)重疼痛；酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測血清腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白介素-6(IL-6)及IL-10；放射免疫法檢測血清疼痛介質(zhì)P物質(zhì)(SP)、前列腺素E2(PGE2)、β-內(nèi)啡肽(β-EP)的含量； 酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測血清應(yīng)激激素水平，包括去甲腎上腺素(NE)、血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)、皮質(zhì)醇(Cor)；免疫球蛋白IgG、IgM、IgA免疫功能指標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者VAS評分比較

VAS評分在術(shù)后6h、12h、24h觀察組低于對照組(P<0.05)，術(shù)后48h兩組無差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS評分比較(分，

2.2 兩組血清炎性因子水平比較

術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)，觀察組血清炎性因子TNF-α、IL-6及IL-10水平均低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)血清炎性因子水平比較

組別例數(shù)術(shù)后24h TNF α(μg/L) IL 6(ng/L) IL 10(ng/L) 術(shù)后48h TNF α(μg/L) IL 6(ng/L) IL 10(ng/L) 對照組5528.41±1.8333.41±3.1239.64±3.6720.14±2.3524.53±2.3426.46±6.42觀察組5511.92±1.6518.67±1.8325.36±4.0215.32±1.4719.32±2.1422.43±5.34 t49.63230.22219.45612.89612.1853.579 P0.0000.0000.0000.0000.0000.001

2.3 兩組血清疼痛介質(zhì)水平比較

術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)，觀察組血清疼痛介質(zhì)SP、PGE2水平均低于對照組，β-EP水平均高于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)血清疼痛介質(zhì)水平比較

組別例數(shù)術(shù)后24h SP(μg/ml) PGE2(pg/ml) β EP(ng/ml) 術(shù)后48h SP(μg/ml) PGE2(pg/ml) β EP(ng/ml) 對照組550.74±0.1276.26±8.7611.17±1.670.54±0.0764.51±8.469.12±1.65 觀察組550.38±0.0452.17±6.2716.26±1.960.32±0.0543.51±6.7613.94±1.75 t21.10716.58414.66018.96714.38214.862 P0.0000.0000.0000.0000.0000.000P

2.4 兩組血清應(yīng)激激素水平比較

術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)，觀察組血清應(yīng)激激素NE、Ang-Ⅱ及Cor水平均低于對照組(P<0.05)。見表4。

2.5 兩組免疫功能比較

術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)，觀察組免疫功能指標(biāo)IgG、IgM及IgA水平均高于對照組(P<0.05)，見表5。

表4 兩組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)血清應(yīng)激激素水平比較

組別例數(shù)術(shù)后24hNE(mmol/L) AngⅡ(pg/ml) Cor(nmol/ml)術(shù)后48hNE(mmol/L) AngⅡ(pg/ml) Cor(nmol/ml)對照組55116.35±9.4525.31±3.27241.37±32.7898.16±9.2420.11±3.27230.27±31.57觀察組5596.62±8.6216.51±2.17196.36±23.2679.67±8.2715.64±2.07181.33±20.31t12.2449.0566.29315.67610.2454.899 P0.0000.0000.0000.0000.0000.000

表5 兩組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)免疫功能比較

組別例數(shù)術(shù)后24h IgG IgM IgA 術(shù)后48h IgG IgM IgA 對照組559.96±1.6713.36±1.540.72±0.0911.84±1.3513.76±1.680.73±0.11觀察組5512.67±2.1115.79±1.840.79±0.1213.98±2.0116.31±2.230.81±0.12t7.4697.5113.4616.5556.7733.645P0.0000.0000.0010.0000.0000.000

3 討論

腹式全子宮切除術(shù)后患者疼痛是多重因素共同作用結(jié)果，包括手術(shù)的物理損傷、繼發(fā)的炎癥反應(yīng)、周圍神經(jīng)末稍、中樞神經(jīng)元疼痛刺激等[7]。超前鎮(zhèn)痛是指傷害性刺激發(fā)生前進(jìn)行疼痛干預(yù)，并在傷害性刺激持續(xù)期間維持鎮(zhèn)痛，抑制機(jī)體炎性反應(yīng)及應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生[8]。術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)效遠(yuǎn)大于所使用藥物本身的作用時(shí)間[9]。目前認(rèn)為，單一模式鎮(zhèn)痛尚不能達(dá)到理想效果，而多模式鎮(zhèn)痛采用不同作用機(jī)制的藥物和方法，阻斷疼痛病理機(jī)制的時(shí)向和靶位，降低外周和中樞的疼痛敏感化，其鎮(zhèn)痛機(jī)制較為完善，鎮(zhèn)痛效果更為理想[10]。本研究采用多模式超前鎮(zhèn)痛，即在腹式全子宮切除術(shù)前、術(shù)后通過不同的鎮(zhèn)痛途徑，給予不同作用機(jī)制的藥物。

氟比洛芬酯通過抑制前列腺素合成發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[11]；舒芬太尼通過減少突觸前膜遞質(zhì)釋放、突觸后膜超極化，減弱或阻滯痛覺信號(hào)傳遞，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用；氯胺酮屬通過選擇性興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)揮強(qiáng)效鎮(zhèn)痛作用[12-13]。研究表明舒芬太尼與氯胺酮聯(lián)合具有協(xié)同鎮(zhèn)痛作用[14]。本研究結(jié)果顯示術(shù)后6h、12h、24h，觀察組VAS評分低于對照組，提示多模式超前鎮(zhèn)痛相較于傳統(tǒng)的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更好。手術(shù)創(chuàng)傷帶來的疼痛與創(chuàng)傷性炎癥反應(yīng)直接相關(guān)，在創(chuàng)傷患者中炎性因子水平與機(jī)體疼痛程度有關(guān)[15]。本研究術(shù)后6h、12h、24h、48h觀察組患者血清炎性因子TNF-α、IL-6、IL-10水平均低于對照組，提示多模式超前鎮(zhèn)痛可有效抑制術(shù)后患者的機(jī)體炎癥反應(yīng)，從而緩解疼痛感受。

疼痛感受由疼痛介質(zhì)介導(dǎo)，PGE2可降低疼痛閾值，增加主觀疼痛感受[16]；β-EP是抗痛因子，具有類似嗎啡的鎮(zhèn)痛作用[17]；SP廣泛分布于神經(jīng)纖維中，神經(jīng)刺激后在中樞及外周端釋放，參與痛覺傳遞[18]。本研究術(shù)后6h、12h、24h、48h觀察組血清疼痛介質(zhì)SP、PGE2水平均低于對照組，β-EP均高于對照組，提示多模式超前鎮(zhèn)痛可促進(jìn)患者術(shù)后抗痛因子分泌，抑制促痛因子合成，從而起到緩解疼痛的作用。疼痛反應(yīng)會(huì)激活機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，表現(xiàn)為機(jī)體內(nèi)多種內(nèi)分泌激素的異常分泌。有研究顯示，術(shù)后疼痛會(huì)導(dǎo)致機(jī)體應(yīng)激激素NE、Ang-Ⅱ及Cor水平升高[3]。本研究，術(shù)后6h、12h、24h及48h觀察組血清應(yīng)激激素NE、Ang-Ⅱ及Cor水平均低于對照組，提示多模式超前鎮(zhèn)痛可抑制術(shù)后患者的應(yīng)激反應(yīng)激活,減少術(shù)后疼痛介質(zhì)分泌。免疫球蛋白IgG、IgM、IgA是介導(dǎo)體液免疫應(yīng)答的重要因子,機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的激活對免疫應(yīng)答具有抑制作用[3]。本研究術(shù)后6h、12h、24h、48h觀察組血清IgG、IgM、IgA水平均高于對照組。提示腹式全子宮切除術(shù)后的疼痛及應(yīng)激反應(yīng)對機(jī)體免疫應(yīng)答具有抑制作用，多模式超前鎮(zhèn)痛可增加術(shù)后免疫球蛋白的含量，改善患者術(shù)后免疫應(yīng)答。

綜上所述，采用多模式超前鎮(zhèn)痛方法鎮(zhèn)痛可有效降低腹式全子宮切除術(shù)患者的術(shù)后疼痛程度，抑制機(jī)體炎癥反應(yīng)與應(yīng)激反應(yīng)，減少疼痛介質(zhì)分泌，促進(jìn)抑痛因子分泌，改善患者免疫功能。