子癇前期患者血清AFP、D-二聚體、PLGF水平對(duì)母體及妊娠結(jié)局影響

景艷輝 向 瑛 謝睦星

四川省綿陽市婦幼保健院(621000)

子癇前期(PE)是妊娠期特有疾病，主要以妊娠期高血壓、蛋白尿?yàn)榕R床癥狀，是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一[1-2]。積極控制疾病危重程度并對(duì)可能存在的不良結(jié)局予以及時(shí)干預(yù)是降低PE死亡率、改善妊娠結(jié)局的重要渠道[3-4]。血清甲胎蛋白(AFP)、D-二聚體(D-dimer)、胎盤生長(zhǎng)因子(PLGF)是反映PE病情、妊娠結(jié)局的常用血清指標(biāo)，目前研究PE患者血清AFP、D-dimer、PLGF的臨床報(bào)道不鮮見，但結(jié)論不盡相同，且多為研究AFP、D-dimer、PLGF對(duì)PE的預(yù)測(cè)價(jià)值[5-8]。基于此，本研究擬在研究PE患者血清AFP、D-dimer、PLGF與母體病情關(guān)系的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步探究其對(duì)PE患者妊娠結(jié)局的預(yù)測(cè)價(jià)值，為臨床診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象為本院2016年1月-2018年9月收治的330例PE患者(PE)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①PE患者符合PE診斷；②既往(孕前)無重要器官器質(zhì)性病變或出血性疾病病史；③既往無高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病病史；④無遺傳學(xué)疾??；⑤無抗凝藥物或抗血小板藥物使用史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心臟?。虎诙嗵ト焉?；③胎兒先天畸形；④合并原發(fā)性高血壓疾病，糖尿病或妊娠期糖尿病，腎功能不全；⑤妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥；⑥合并嚴(yán)重內(nèi)科疾??；⑦有引產(chǎn)或流產(chǎn)意向。按《妊娠期高血壓診治指南(2015版)》[9]分輕度PE、重度PE兩組。另選同期本院住院待產(chǎn)的正常妊娠產(chǎn)婦30例為對(duì)照組。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批。

1.2 檢測(cè)方法

采集孕婦晨空腹靜脈血，分離血清，化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血清AFP水平，乳膠免疫比濁法檢測(cè)血清D-dimer，酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清PLGF水平。檢測(cè)試劑盒均購(gòu)自羅氏診斷系統(tǒng)。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較PE及不同病情患者與正常妊娠孕婦血清AFP、D-dimer、PLGF水平；②血清AFP、D-dimer、PLGF對(duì)PE的診斷效能；③血清AFP、D-dimer、PLGF與病情相關(guān)性分析；④妊娠結(jié)局，包括母體結(jié)局(總并發(fā)癥發(fā)生率、低蛋白血癥、肝臟損害、胸腹水、腎臟損害、HELLP綜合征)，及胎兒結(jié)局(胎盤早剝、圍產(chǎn)兒死亡、新生兒窒息、新生兒肺炎、新生兒顱內(nèi)出血)，母體結(jié)局總并發(fā)癥為發(fā)生≥1個(gè)并發(fā)癥的患者所占比重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 臨床資料

輕度PE組117例，年齡(28.2±1.7)歲(23～34歲)，孕周(35.1±3.5)周，產(chǎn)次(1.5±0.7)次；重度PE組213例，年齡(28.1±2.1)歲(23～33歲)，孕周(35.3±3.4)周，產(chǎn)次(1.5±0.7)次；對(duì)照組30例，年齡(28.4±1.6)歲(24～34歲)，孕周(36.0±2.9)周，產(chǎn)次(1.5±0.7)次。3組年齡、孕周、胎次無差異(P>0.05)。

2.2 血清AFP、D-dimer、PLGF水平比較

PE組AFP水平與對(duì)照組比較無差異(P>0.05)，但D-dimer高于對(duì)照組，PLGF低于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

2.3 血清AFP、D-dimer、PLGF對(duì)PE的預(yù)測(cè)效能

AUC值D-dimer最高， PLGF次之，具體預(yù)測(cè)效能見表2、圖1。

表1 兩組血清各檢測(cè)指標(biāo)水平比較

表2 血清各指標(biāo)對(duì)PE的預(yù)測(cè)價(jià)值

A：AFP、D-dimer B：PLGF

2.4 不同病情程度PE患者血清AFP、D-dimer、PLGF比較

PE不同病情程度患者血清AFP、PLGF比較無差異(P>0.05)，但D-dimer輕度PE組低于重度PE組(P<0.05)。見表3。

2.5 血清AFP、D-dimer、PLGF與PE病情程度的相關(guān)性

經(jīng)Spearman相關(guān)性分析，與PE病情程度AFP無相關(guān)性(r=0.093，P=0.078)，D-dimer正相關(guān)(r=0.796，P=0.000)，PLGF負(fù)相關(guān)(r=0.114，P=0.031)。見圖2。

表3 PE不同程度組血清各檢測(cè)指標(biāo)水平比較

圖2 血清檢測(cè)指標(biāo)與PE病情程度的Spearman相關(guān)性

2.6 PE患者妊娠結(jié)局

330例PE患者并發(fā)癥發(fā)生率為68.2%(225/330)，其中低蛋白血癥179例(54.2%)，肝臟損害121例(36.7%)，胸腹水69例(20.9%)，腎臟損害63例(19.1%)；胎兒不良結(jié)局發(fā)生率為51.8%(171/330)，其中胎盤早剝23例(7.0%)，圍產(chǎn)兒死亡46例(13.9%)，新生兒窒息81例(24.6%)，新生兒肺炎10例(33.0%)。

2.7 不同妊娠結(jié)局PE患者血清AFP、D-dimer、PLGF比較

PE患者發(fā)生母體并發(fā)癥、胎兒結(jié)局不良者血清D-dimer水平高于無并發(fā)癥、胎兒結(jié)局良好者(P<0.05)，而AFP、PLGF未見差異(P>0.05)。見表4。

2.8 血清指標(biāo)對(duì)PE患者妊娠結(jié)局的預(yù)測(cè)價(jià)值

D-dimer預(yù)測(cè)PE患者并發(fā)癥及胎兒結(jié)局的敏感度、特異度相對(duì)最佳，其余血清指標(biāo)預(yù)測(cè)效能欠佳，見表5、圖3。

表4 不同妊娠結(jié)局PE患者血清各檢測(cè)指標(biāo)水平比較

表5 血清指標(biāo)對(duì)PE患者妊娠結(jié)局的預(yù)測(cè)價(jià)值

A：并發(fā)癥 B：胎兒結(jié)局

3 討論

正常妊娠期少量AFP可通過胎盤進(jìn)入母體，使母體AFP水平上升，而在胎兒出生后2周AFP則從血液中消失；PE患者受全身小動(dòng)脈痙攣等因素影響，胎兒分泌的AFP經(jīng)胎盤血流轉(zhuǎn)送至母體的量減少，因此較正常妊娠婦女，PE患者血清AFP水平相對(duì)更低[10]。本研究顯示，PE組與對(duì)照組AFP水平未見差異，以47.44ng/ml為cut-off，其預(yù)測(cè)PE的敏感度(46.4%)、特異度(70.0%)與顧瑋等[11]結(jié)論存在一定差異，其報(bào)道cut-off為 41ug/L，AFP預(yù)測(cè)PE的敏感度、特異度達(dá)70.0%、98.5%。分析原因可能與樣本個(gè)體差異有關(guān)；但岳永飛[12]報(bào)道的AFP預(yù)測(cè)PE的敏感度、特異度(47.43%、88.64%)與本研究相似。由此可見，AFP用于PE的診斷預(yù)測(cè)有一定敏感度，但特異性不佳，預(yù)測(cè)價(jià)值仍有待大樣本進(jìn)行研究以完善。顧瑋等報(bào)道AFP與新生兒出生時(shí)體重、1min Apgar評(píng)分、分娩孕周等均無相關(guān)性，與本研究結(jié)論相似。本研究中AFP與PE病情程度未見相關(guān)性，對(duì)母體并發(fā)癥、胎兒不良結(jié)局亦無優(yōu)勢(shì)預(yù)測(cè)價(jià)值。進(jìn)一步提示AFP在PE中的臨床應(yīng)用價(jià)值仍有待繼續(xù)探究。

D-dimer是反映機(jī)體繼發(fā)纖溶活性強(qiáng)度的敏感指標(biāo)。臨床研究指出，PE發(fā)生時(shí)多種因素引起凝血、纖溶系統(tǒng)平衡紊亂，抗凝血酶減少，血容量下降，血液濃縮，血液處于高凝狀態(tài)。受血管痙攣、血管內(nèi)皮損傷、膠原暴露等因素影響，較正常妊娠婦女，PE患者具更高的血栓形成風(fēng)險(xiǎn)；而在凝血同時(shí)，繼發(fā)纖溶活性亢進(jìn)以清除血栓，故PE患者血清D-dimer水平顯著增高[13-14]。本研究亦有類似結(jié)論， PE組D-dimer高于對(duì)照組，且與PE患者嚴(yán)重程度正相關(guān)，預(yù)測(cè)PE的敏感度、特異度為80.6%、100.0%，預(yù)測(cè)PE患者并發(fā)癥的敏感度、特異度為80.9%、61.9%。與靳桂香等[15]結(jié)論相似，其指出D-dimer與PE病情密切相關(guān)，預(yù)測(cè)PE的敏感度、特異性分別為96.2%、71.4%。由此可見，D-dimer不僅對(duì)PE有較好的診斷效能，對(duì)母體并發(fā)癥同樣可有一定預(yù)測(cè)價(jià)值。張巖等[16]報(bào)道，PE患者血清D-dimer略高于正常妊娠婦女，重度PE患者血清D-dimer高于輕度PE患者，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與本研究結(jié)論存在差異。分析造成差異的主要原因或與樣本量較本研究少有關(guān)，該報(bào)道輕度、重度PE患者分別僅有30例，而本研究PE樣本量達(dá)330例，若擴(kuò)大樣本量其差異有待探究。

PLGF是胎盤生成的重要旁分泌因子及滋養(yǎng)層細(xì)胞的重要調(diào)節(jié)物，可促進(jìn)早孕期滋養(yǎng)細(xì)胞增殖、分化、侵襲，與PE的發(fā)生密切相關(guān)[17-18]。本研究顯示，PE組PLGF低于對(duì)照組，且PLGF的 AUC值次于D-dimer，預(yù)測(cè)PE的敏感度高于D-dimer，但特異度低于D-dimer；PLGF與PE患者病情程度存在一定負(fù)相關(guān)性。高勁松等[19]報(bào)道重度PE患者血清PLGF水平高于輕度患者，但其進(jìn)一步分析PLGF對(duì)妊娠結(jié)局的影響。而張翠等[20]則報(bào)道PE患者血清PLGF與收縮壓、舒張壓等臨床指標(biāo)顯著負(fù)相關(guān)，PE患者血清PLGF與病情嚴(yán)重程度負(fù)相關(guān)，并以新生兒體重為妊娠結(jié)局指標(biāo)， PLGF與PE患者新生兒體重負(fù)相關(guān)。本研究將胎兒生長(zhǎng)受限、新生兒窒息等納入不良結(jié)局范圍，作為妊娠結(jié)局指標(biāo)，結(jié)果顯示PLGF對(duì)妊娠結(jié)局無明顯預(yù)測(cè)價(jià)值?？紤]本研究樣本量?jī)H為一個(gè)醫(yī)院的PE患者，數(shù)據(jù)代表性欠缺，因此，筆者認(rèn)為AFP、D-dimer、PLGF在PE中的臨床應(yīng)用仍有待采集更具代表性數(shù)據(jù)、并設(shè)計(jì)更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯空归_多中心分析，最大限度排除混雜因素影響，補(bǔ)充完善血清AFP、D-dimer、PLGF與PE的關(guān)系。綜上所述，血清D-dimer對(duì)PE的預(yù)測(cè)價(jià)值及其與PE病情的相關(guān)性最為顯著，用于預(yù)測(cè)PE患者胎兒不良結(jié)局具一定敏感度，但特異度不佳。