凍融胚胎移植中激素替代周期雌激素應(yīng)用天數(shù)對(duì)妊娠結(jié)局的影響

張 欣 王 琇 魏學(xué)聰 田慧艷 王雪瑩 和 偉 閆 蒙 劉效群

河北省計(jì)劃生育科學(xué)技術(shù)研究院，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)計(jì)劃生育與優(yōu)生重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，河北省生殖醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室(石家莊，050000)

凍融胚胎移植(FET)對(duì)預(yù)防卵巢過(guò)度刺激綜合征(OHSS)、減少控制性促排卵(COH)的次數(shù)、保存剩余胚胎、提高周期累計(jì)妊娠率、減少異位妊娠等具有重要的臨床意義[1-2]。近年來(lái)，研究報(bào)道FET的臨床妊娠率近似甚至高于新鮮胚胎移植妊娠率[3]。FET的妊娠結(jié)局主要取決于年齡、胚胎質(zhì)量和子宮內(nèi)膜容受性[4]。而FET子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備方案的選擇是影響子宮內(nèi)膜容受性的環(huán)節(jié)之一。臨床上應(yīng)依據(jù)患者的不同情況選擇最適合的子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備方案，以期獲得最理想的妊娠結(jié)局。本研究回顧性比較了激素替代(HRT)周期芬嗎通或補(bǔ)佳樂(lè)應(yīng)用天數(shù)對(duì)FET妊娠結(jié)局的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

收集2016年1月-2019年2月在本中心行FET符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的833例(1034個(gè)周期)臨床資料。年齡21～40歲，不孕年限1～16年，雌激素應(yīng)用天數(shù)7～27d，雌激素最多累計(jì)用量158mg。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≤40歲；激素替代周期內(nèi)膜準(zhǔn)備；移植卵裂期胚胎；不孕原因包括輸卵管因素、盆腔因素、男方少弱畸精子癥及無(wú)精子癥等。排除標(biāo)準(zhǔn)：超聲檢查宮腔內(nèi)異?；芈?；輸卵管積水；內(nèi)膜轉(zhuǎn)化日子宮內(nèi)膜厚度<7mm；子宮內(nèi)膜血流Ⅰ型；血清孕酮(P)≥4.76 nmol/L。

1.2 分組

根據(jù)HRT周期所用藥物不同將患者分為芬嗎通組(A組，334個(gè)周期)和補(bǔ)佳樂(lè)組(B組，700個(gè)周期)；再根據(jù)雌激素應(yīng)用天數(shù)將A組分為A1、A2、A3、A4組(用藥天數(shù)分別為7～10d；11～12d；13～15d；16～24d)；將B組分為 B1、B2、B3、B4 組(用藥天數(shù)分別為7～10d、11～12d、13～15d、16～27d)。

1.3 子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備與移植

A組于月經(jīng)周期第2～5d開(kāi)始口服芬嗎通(雌二醇/雌二醇地屈孕酮片，2mg/10mg,Abbott Healthcare Prodcts B V，荷蘭)2mg，2次/d，連服7 d，根據(jù)B超監(jiān)測(cè)內(nèi)膜厚度及血清E2水平調(diào)整用藥。B組于月經(jīng)周期第2～5d開(kāi)始口服補(bǔ)佳樂(lè)(戊酸雌二醇片，拜耳醫(yī)藥，德國(guó))2 mg，2次/d，連服7d，依據(jù)B超監(jiān)測(cè)內(nèi)膜厚度及血清E2水平調(diào)整用藥。當(dāng)內(nèi)膜厚度≥7 mm；子宮內(nèi)膜形態(tài)為A～B型；子宮內(nèi)膜血流豐富(Ⅱ～Ⅲ型)；血清P<4.76 nmol/L時(shí)(內(nèi)膜轉(zhuǎn)化日)，肌注黃體酮注射液(廣州白云山明興制藥)20 mg/d×1 d，40 mg/d×1 d，60 mg/d×1 d，第4d移植D3卵裂期胚胎。所有胚胎均采用玻璃化冷凍和解凍。每周期移植可利用胚胎1～2枚。移植日繼續(xù)原劑量給予芬嗎通或補(bǔ)佳樂(lè)，并給予黃體酮陰道緩釋凝膠(雪諾同，默克雪蘭諾有限公司，瑞士)90 mg/d陰道給藥，1次/d，同時(shí)口服地屈孕酮片(達(dá)芙通，Abbott Healthcare Prodcts B V，荷蘭)20 mg/d進(jìn)行黃體支持。

1.4 判定標(biāo)準(zhǔn)

移植后14 d檢測(cè)血β-hCG,如≥10 U/L提示生化妊娠；移植后28～35 d行陰道B超檢查，見(jiàn)妊娠囊為臨床妊娠。 卵裂期胚胎分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[5]：Ⅰ級(jí)胚胎卵裂球大小均勻，形態(tài)規(guī)則，胚胎胞質(zhì)內(nèi)碎片率≤5%；Ⅱ級(jí)胚胎卵裂球大小稍不均勻，胚胎胞質(zhì)內(nèi)碎片率5%～20%；Ⅲ級(jí)胚胎卵裂球大小不均勻，胚胎胞質(zhì)內(nèi)碎片率20%～50%；Ⅳ級(jí)胚胎卵裂球大小極不均勻，碎片率>50%。

1.5 比較項(xiàng)目

比較各組對(duì)象年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、基礎(chǔ)卵泡刺激素(FSH)水平、雌激素應(yīng)用天數(shù)、內(nèi)膜轉(zhuǎn)化日子宮內(nèi)膜厚度、E2水平、移植D3優(yōu)胚數(shù)、臨床妊娠率、活產(chǎn)率、自然流產(chǎn)率及異位妊娠率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方分析

2 結(jié)果

2.1 A、B兩組比較

A組內(nèi)膜轉(zhuǎn)化日血清E2水平、內(nèi)膜厚度及雌激素應(yīng)用天數(shù)顯著高于B組(P<0.01)。兩組年齡、BMI、基礎(chǔ)FSH、轉(zhuǎn)內(nèi)膜日E2值、移植胚胎情況、臨床妊娠結(jié)局比較無(wú)差異(P>0.05)，見(jiàn)表 1。

表1 兩組一般資料、胚胎移植情況及妊娠結(jié)局比較

2.2 A組各亞組比較

內(nèi)膜轉(zhuǎn)化日A4組E2水平高于其余3組(P<0.05)，子宮內(nèi)膜厚度薄于其余3組；A3組子宮內(nèi)膜厚度薄于A1組(P<0.01)。4個(gè)亞組的一般資料、胚胎移植情況及臨床妊娠結(jié)局比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 A組各亞組一般資料、胚胎移植情況及妊娠結(jié)局比較

2.3 B組各亞組比較

內(nèi)膜轉(zhuǎn)化日B1～B4組子宮內(nèi)膜厚度依次變薄(P<0.05)；E2水平B2組低于B4組(P<0.05)。4個(gè)亞組的一般資料、胚胎移植情況及臨床妊娠結(jié)局比較沒(méi)有差異(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 B組各亞組一般資料、胚胎移植情況及妊娠結(jié)局比較

3 討論

自1984年第1例FET成功，F(xiàn)ET得以快速發(fā)展，特別是玻璃化冷凍技術(shù)的臨床應(yīng)用，大大提高了冷凍胚胎的復(fù)蘇率[6]，給不適合選擇新鮮胚胎移植的患者帶來(lái)?yè)衿诘臋C(jī)會(huì)。FET避免了促排卵過(guò)程中超生理水平的E2對(duì)子宮內(nèi)膜容受性及妊娠結(jié)局帶來(lái)的負(fù)面影響[7]，同時(shí)也為胚胎移植時(shí)子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備方式提供了個(gè)性化選擇的時(shí)機(jī)。目前常用的內(nèi)膜準(zhǔn)備方案有自然周期、促排周期、HRT周期及降調(diào)節(jié)周期。一項(xiàng)meta分析提示，不同的內(nèi)膜準(zhǔn)備方案FET的妊娠結(jié)局相似[8]，HRT周期是用外源性雌激素、孕激素模仿自然周期進(jìn)行內(nèi)膜準(zhǔn)備，具有可操控性強(qiáng)、周期取消率低的優(yōu)勢(shì)。

在多元回歸分析中發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜厚度<7.0mm活產(chǎn)率最低，新生兒出生體重及評(píng)分下降[9]。一項(xiàng)多中心回顧性研究顯示，當(dāng)子宮內(nèi)膜厚度<8 mm時(shí)，臨床妊娠率和活產(chǎn)率較低[10]。但也有學(xué)者認(rèn)為,雖然子宮內(nèi)膜薄可使臨床妊娠率下降，但單純以子宮內(nèi)膜厚度與內(nèi)膜形態(tài)不能夠預(yù)測(cè)FET的臨床妊娠率[11]。子宮內(nèi)膜血流也被認(rèn)為與胚胎種植率及臨床妊娠率相關(guān)[12]。Mishra等[13]指出在HRT周期，子宮內(nèi)膜血流豐富提高了子宮內(nèi)膜容受性，可明顯改善臨床妊娠結(jié)局。本研究納入患者內(nèi)膜轉(zhuǎn)化日子宮內(nèi)膜厚度均>7 mm且子宮內(nèi)膜血流豐富。

HRT周期常用的給藥途徑有口服和經(jīng)陰道給藥，口服藥物主要有補(bǔ)佳樂(lè)和芬嗎通，補(bǔ)佳樂(lè)屬天然雌激素，需經(jīng)肝臟脫戊酸基轉(zhuǎn)變成有活性的17β- E2[14]。口服補(bǔ)佳樂(lè)后血中E2水平升高平穩(wěn)，對(duì)子宮內(nèi)膜的作用較為穩(wěn)定，但仍有部分患者使用大劑量補(bǔ)佳樂(lè)仍無(wú)法達(dá)到理想的內(nèi)膜厚度。芬嗎通中的17β-E2與天然雌激素結(jié)構(gòu)相似，不需要經(jīng)肝臟轉(zhuǎn)換，直接作用于雌激素受體，可口服和經(jīng)陰道給藥，陰道給藥可以快速升高其在子宮及血中的E2水平，但部分患者長(zhǎng)時(shí)間陰道給藥后會(huì)出現(xiàn)陰道分泌物增多、外陰瘙癢等刺激癥狀，可能發(fā)生藥物脫落，并且部分患者不愿意接受陰道用藥。本研究中患者均給予口服給藥。張寧等[15]發(fā)現(xiàn)，內(nèi)膜轉(zhuǎn)化日芬嗎通口服組的子宮內(nèi)膜厚度、雌激素水平雖高于補(bǔ)佳樂(lè)組，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組的臨床妊娠率亦無(wú)差異。這與本研究觀察結(jié)果相似，A組內(nèi)膜轉(zhuǎn)化日血清E2水平和內(nèi)膜厚度均高于B組，A組雌激素應(yīng)用天數(shù)少于B組(P<0.01)，但兩組胚胎移植情況和臨床妊娠結(jié)局比較無(wú)差異(P>0.05)。

正常月經(jīng)周期子宮內(nèi)膜增殖期始于月經(jīng)周期第5天，結(jié)束于下次月經(jīng)前14d。雌激素可刺激子宮內(nèi)膜容受性相關(guān)基因的表達(dá)，刺激內(nèi)膜上皮細(xì)胞分泌血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子，促進(jìn)子宮內(nèi)膜中毛細(xì)血管的生成，改善內(nèi)膜血流，增加子宮腺上皮中白血病抑制因子的表達(dá)，從而改善子宮內(nèi)膜容受性[16]。但在HRT周期中，雌激素到底應(yīng)用多長(zhǎng)時(shí)間并沒(méi)有確切的結(jié)論。李紅芳等[17]回顧性分析了HRT周期內(nèi)膜轉(zhuǎn)化日前雌激素應(yīng)用天數(shù)與妊娠結(jié)局的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)雌激素使用天數(shù)>15d組流產(chǎn)率較≤15d組有升高趨勢(shì)(P>0.05)。Bourdon等[18]對(duì)1377例HRT周期囊胚移植進(jìn)行了隊(duì)列性研究， 發(fā)現(xiàn)雌激素應(yīng)用超過(guò)28d，活產(chǎn)率顯著下降，雌激素應(yīng)用超過(guò)35d，早期流產(chǎn)率顯著增加。目前對(duì)于HRT周期雌激素應(yīng)用的最佳天數(shù)尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本研究雌激素最長(zhǎng)應(yīng)用天數(shù)為27d，對(duì)于子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)不良的患者，常采取增加雌激素劑量和應(yīng)用時(shí)間以期增加子宮內(nèi)膜厚度，然而A、B亞組中內(nèi)膜轉(zhuǎn)化日內(nèi)膜厚度未隨雌激素應(yīng)用天數(shù)的增加而增厚(P<0.05)，A4組、B4組臨床妊娠率、活產(chǎn)率有下降趨勢(shì)及流產(chǎn)率有上升趨勢(shì)，盡管沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，亦不能排除子宮內(nèi)膜厚度的影響。

綜上所述，除外年齡、胚胎質(zhì)量及子宮內(nèi)膜形態(tài)、子宮內(nèi)膜血流等因素，HRT周期應(yīng)用補(bǔ)佳樂(lè)或芬嗎通準(zhǔn)備子宮內(nèi)膜的臨床妊娠結(jié)局相似。雌激素應(yīng)用天數(shù)不同臨床妊娠結(jié)局相似，HRT周期行FET其妊娠結(jié)局與雌激素使用天數(shù)可能無(wú)關(guān)。