兩種方法治療剖宮產(chǎn)術(shù)后Ⅱ型子宮瘢痕妊娠效果比較

劉克杰 徐鄭軍

安徽省阜陽市人民醫(yī)院(236000)

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠(CSP)是臨床罕見異位妊娠類型[1]。病情危急，患者多表現(xiàn)為無規(guī)律性陰道出血，嚴(yán)重者可出現(xiàn)子宮破裂及大出血，嚴(yán)重威脅患者生命安全。目前，CSP主要通過藥物治療、手術(shù)治療、介入治療等方式進(jìn)行病灶消除，減輕該疾病對(duì)患者身體的損傷，同時(shí)預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生[2]，而目前Ⅱ型CSP的最佳治療方法尚無定論。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)(UAE)可有效阻斷子宮動(dòng)脈血流，減少病灶血運(yùn)，從而抑制病灶生長(zhǎng)。本研究在UAE后采用兩種不同手術(shù)方式對(duì)Ⅱ型CSP患者進(jìn)一步治療，比較兩種手術(shù)對(duì)Ⅱ型CSP的臨床治療效果及相關(guān)指標(biāo)變化情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月-2019年6月本院收治的Ⅱ型CSP患者78例，隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組和觀察組各39例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)B超、彩超等影像學(xué)檢查確診為Ⅱ型CSP；②年齡≥21歲；③距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間>2年。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肝、腦、腎等器官功能障礙；②有手術(shù)禁忌證；③合并精神疾病，無法正常溝通；④合并嚴(yán)重凝血功能障礙。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均自愿參與研究并簽署知情同意書。

1.2 治療方法

所有患者均予UAE：局麻下行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈、子宮動(dòng)脈造影，明膠海綿顆粒對(duì)雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞，再行造影病灶部位染色消失后退出導(dǎo)管，拔出導(dǎo)管鞘，加壓包扎后結(jié)束手術(shù)。對(duì)照組UAE結(jié)束后2～3天行宮腔鏡電切除術(shù)，膨?qū)m介質(zhì)5%葡萄糖液體，調(diào)節(jié)切割電極功率80W，凝固電極功率100W。腹部超聲探頭監(jiān)測(cè)?；颊甙螂走m量充盈，超聲檢查子宮位置、CSP病灶大小、子宮前壁峽部厚度等。于擴(kuò)宮前及術(shù)中經(jīng)宮頸注射垂體后葉素稀釋液5～10ml，探針探明子宮的方向及深度后緩慢擴(kuò)張宮口至7～12號(hào)，超聲監(jiān)測(cè)下行電切徹底清除妊娠病灶，電凝止血同時(shí)避免子宮穿孔。術(shù)后給予縮宮素20U，切除組織送病理。術(shù)后48h予抗生素抗感染，監(jiān)測(cè)血清hCG水平及超聲。觀察給予陰式子宮瘢痕妊娠病灶切除加修補(bǔ)術(shù)。麻醉成功后，暴露宮頸及陰道前穹窿，宮頸陰道間隙局部注射腎上腺素稀釋液，分離膀胱宮頸間隙。在子宮峽部水平可見子宮剖宮產(chǎn)瘢痕組織，明確病灶位置后切開瘢痕處至宮腔內(nèi)，采用皮鉗鉗夾切緣，彎鉗伸入切口處行妊娠組織清除，再以吸管吸凈宮腔后切除瘢痕組織，2-0薇喬線縫合切口，檢查創(chuàng)面無出血，清點(diǎn)器械無誤，留置尿管，術(shù)畢。

1.3 觀察指標(biāo)及判斷標(biāo)準(zhǔn)

觀察并記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后恢復(fù)情況等，治療后1個(gè)月進(jìn)行臨床療效判斷：①痊愈，腹痛、陰道不規(guī)則等臨床癥狀完全消失，β-hCG(≤50 U/L)和包塊檢查結(jié)果均在正常范圍；②好轉(zhuǎn)，各臨床癥狀明顯改善；③無效，臨床癥狀未得到改善甚至出現(xiàn)惡化。臨床總有效率=(痊愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù))/總例數(shù)×100%[3]。觀察并記錄患者圍手術(shù)期不良反應(yīng)：感染、周圍組織受損、陰道血腫、切口液化等。術(shù)后3個(gè)月電話或門診復(fù)查方式進(jìn)行隨訪，隨訪內(nèi)容包括β-hCG值恢復(fù)情況、月經(jīng)恢復(fù)正常時(shí)間、婦科超聲檢查結(jié)果、有無陰道異常流血和間斷腹痛等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組年齡、體重、距末次妊娠時(shí)間間隔、晚期瘢痕子宮前壁下段厚度等比較無差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組臨床療效比較

治療1個(gè)月后，觀察組總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組臨床療效比較[例(%)]

2.3 兩組術(shù)中情況比較

觀察組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)中出血量均少于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)中情況比較

2.4 兩組不良反應(yīng)情況比較

對(duì)照組周圍組織受損、陰道充血發(fā)生比例高于觀察組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)情況比較[例(%)]

2.5 兩組隨訪情況比較

術(shù)后3個(gè)月隨訪，觀察組β-hCG值恢復(fù)正常時(shí)間(21.3±4.6d)短于對(duì)照組(28.2±6.4d)(t=5.524，P<0.001)，月經(jīng)恢復(fù)正常時(shí)間(35.2±2.2d)短于對(duì)照組(43.1±3.2d)(t=23.77，P<0.001)，子宮下段肌層厚度(4.7±0.7mm)高于對(duì)照組(3.3±0.2mm)(t=12.354，P<0.001)。

3 討論

CSP早期發(fā)病隱匿，極易出現(xiàn)誤診漏診，確切發(fā)病機(jī)制尚不清楚。臨床數(shù)據(jù)顯示，在反復(fù)人工流產(chǎn)及剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮內(nèi)膜受損或子宮切口愈合不良患者發(fā)病率增高[4]。子宮瘢痕處內(nèi)膜與肌層的破壞以及瘢痕愈合缺陷為此處孕卵種植的誘發(fā)因素[5]。臨床上根據(jù)妊娠物的種植部位將CSP分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型，Ⅰ、Ⅱ型稱為內(nèi)生型，妊娠組織僅局限于宮頸管內(nèi)；Ⅲ型稱為外生型，向膀胱、腹腔等方向生長(zhǎng)。其中Ⅲ型在治療過程中發(fā)生子宮破裂的幾率較高，Ⅰ型CSP治療相對(duì)簡(jiǎn)單，各種治療手術(shù)療效均相當(dāng)[6-7]。目前，對(duì)Ⅱ型CSP臨床多采取手術(shù)治療方式，其中宮腔鏡手術(shù)較常用，在UAE手術(shù)前提下減少術(shù)中出血發(fā)生，但臨床數(shù)據(jù)顯示，宮腔鏡電切除術(shù)對(duì)操作技術(shù)要求極高，一旦出現(xiàn)疤痕破裂則需進(jìn)行后續(xù)修補(bǔ)。因此，尋找新型的手術(shù)方式被提上日程[8-9]。陰式子宮瘢痕妊娠病灶切除加修補(bǔ)術(shù)在臨床手術(shù)中取得良好療效，本研究在UAE術(shù)后采用兩種不同手術(shù)方式對(duì)患者進(jìn)行治療并比較臨床療效。

Ⅱ型CSP瘢痕處肌層往往較薄，血管以及結(jié)締組織增生明顯，因此手術(shù)方式的選擇對(duì)CSP患者預(yù)后至關(guān)重要[10]。本研究中，經(jīng)治療后1個(gè)月發(fā)現(xiàn)，觀察組總有效率高于對(duì)照組，表明與宮腔鏡電切除術(shù)相比，陰式子宮瘢痕妊娠病灶切除加修補(bǔ)術(shù)臨床療效較好，與韋曉昱[11]等結(jié)果一致。研究表示，陰式子宮瘢痕妊娠病灶切除加修補(bǔ)可有效避免子宮下段與膀胱的粘連，術(shù)中可直視切口妊娠及瘢痕組織，便于術(shù)中鉗夾止血與妊娠病灶的徹底清除[12-13]。觀察組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間等均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組。陰式子宮瘢痕妊娠病灶切除加修補(bǔ)作為近年來發(fā)展起來的一種治療CSP的微創(chuàng)術(shù)式，與宮腔鏡電切除術(shù)相比術(shù)中對(duì)病灶周圍正常組織損傷較少，從而降低術(shù)中出血的發(fā)生，且術(shù)后無明顯腹部瘢痕[14-15]。此外，經(jīng)陰道子宮瘢痕妊娠病灶切除術(shù)切口選在經(jīng)宮頸陰道部與陰道前壁界的位置，縮小了瘢痕妊娠病灶探查時(shí)間，可及時(shí)處理大量出血等危急情況[16-17]。圍手術(shù)期間各項(xiàng)不良反應(yīng)觀察發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組周圍組織受損、陰道充血發(fā)生例數(shù)高于觀察組[18-19]。經(jīng)陰道子宮瘢痕妊娠病灶切除術(shù)在臨床應(yīng)用后，因其對(duì)患者盆腔和腹腔損傷小，故有并發(fā)癥發(fā)生率低、患者恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[20-21]。本文隨訪發(fā)現(xiàn)，觀察組β-hCG值恢復(fù)正常所需時(shí)間與月經(jīng)恢復(fù)正常所需時(shí)間均短于對(duì)照組，子宮下段肌層厚度高于對(duì)照組。術(shù)后子宮下段肌層厚度體現(xiàn)手術(shù)對(duì)子宮肌層的損傷情況[22]。

綜上所述，與宮腔鏡電切除術(shù)相比，陰式Ⅱ型子宮瘢痕妊娠病灶切除加修補(bǔ)術(shù)臨床療效更高，對(duì)患者盆腔和腹腔損傷小，且具有并發(fā)癥發(fā)生率低、患者恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。