剖宮產術中預防性應用透明質酸防治盆腹腔粘連效果及對血清MMP9、TGF-β1表達的影響

張凌云 劉 曉 尉云濤

青島市膠州中心醫(yī)院(266300)

剖宮產可有效解決難產或合并其他產科癥狀[1]，是當前挽救胎兒及孕產婦生命的有效手段。由于生理、心理及社會因素的影響，我國剖宮產率持續(xù)升高[2]。盆腹腔粘連是其常見并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)主要為下腹部墜脹、疼痛、腰骶部酸痛以及月經失調，嚴重者可導致胎兒畸形或流產[3]。剖宮產術時有效預防盆腹腔粘連是臨床關注問題。本文探究透明質酸對剖宮產患者術后盆腹腔粘連的影響以及血清相關因子變化。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年8月-2019年8月在本院行剖宮產術患者428例，隨機分為治療組和對照組各214例。納入標準：符合剖宮產指標；無不良妊娠、宮腔操作史。排除標準：合并肝腎功能異常、精神障礙；有盆腹腔粘連病史或子宮附件病變；對本研究所用藥物過敏。本研究經本院倫理委員會批準。患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組常規(guī)術前治療及剖宮產手術，均由本院同組醫(yī)師執(zhí)行，手術及麻醉方式，包括切口、出血量以及基本用藥等均無差別。治療組在此基礎上加用透明質酸凝膠(上海生物制劑有限公司)，胎兒及胎盤娩出后，取2ml涂于宮腔內，并于切口縫合后取4ml涂于腹腔及周圍組織處[4]。其余操作與常規(guī)剖宮手術相同。對照組未做此處理。

1.3 粘連判斷標準

排除患者呼吸減弱疾病，平靜呼吸時彩超診斷腹壁正常區(qū)域腹壁下臟器平行滑動是否在1cm內。陽性：腹膜連續(xù)性中斷。腹壁下臟器活動度：①深呼吸時內臟滑動距離<2cm，或自發(fā)性內臟滑動距離<1cm；②不同層面的臟器呈現(xiàn)不運動或角運動情況。粘連臟器變形：利用重力作用從不同角度觀察內臟滑動時相應臟器出現(xiàn)變形或考慮患者子宮、腸管或肝臟與腹壁直接粘連。滿足以上任一條件即可確診為粘連陽性。

1.4 觀察指標

根據(jù)美國生殖協(xié)會改良評分標準[5]，將盆腹腔粘連分為無、輕、中、重4級：①無，0分，無粘連。②輕度，1分，膜狀，<手術創(chuàng)面25%；2分，膜狀，為手術創(chuàng)面25%～50%；③中度：3分，膜狀，>手術創(chuàng)面的50%；4分，致密，<手術創(chuàng)面的25%。④重度，5分，致密，為手術創(chuàng)面25%～50%;6分，致密，≥手術創(chuàng)面51%。分別于手術前及術后7d取患者空腹靜脈血，檢測紅細胞聚集指數(shù)、血細胞比容以及全血粘度。記錄并對比2組術后陰道流血時間、流血量以及首次月經恢復時間，術后流血量采用稱重法及目測法測量墊巾血液，出血量(ml)=增加重量/1.05，B超測量子宮內膜厚度。檢測并對比2組術前與術后7d血清粘連相關指標，包括纖維粘連蛋白(FN)、IV型膠原蛋白(CIV)、轉化生長因子-β1(TGF-β1)，基質金屬蛋白酶-9(MMP-9)與基質金屬蛋白酶-2(MMP-2)，白細胞介素6(IL-6)、白細胞介素-10(IL-10)、細胞壞死因子(TNF-α)。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 一般情況

治療組年齡(28.2±2.1)歲(22～36歲)，孕(39.1±0.3)周(36～41周)。對照組年齡(28.3±2.2)歲(23～35歲)，孕(38.9±0.4)周(37～42周)。兩組年齡、孕齡比較無差異(P>0.05)。

2.2 術后盆腹腔粘連情況

治療組術后粘連發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組術后盆腹腔粘連情況比較[例(%)]

2.3 手術前后血流學指標

手術前兩組紅細胞聚集指數(shù)、血細胞比容以及全血粘度比較無差異(P>0.05)。術后兩組均升高(P<0.05)，但治療組低于對照組(P<0.05)。見表2。

2.4 術后陰道流血及月經情況

治療組術后陰道流血時間、流血量以及首次月經恢復時間均低于對照組，子宮內膜厚度大于對照組(均P<0.05)。見表3。

表2 兩組手術前后血流學指標比較

表3 兩組術后陰道流血及月經情況比較

2.5 手術前后血清粘連相關因子及血清蛋白酶水平

兩組FN、CIV、TGF-β1等血清粘連因子水平術后均較術前升高，但治療組低于對照組；血清MMP9及MMP2水平較術前升高，且治療組高于對照組(均P<0.05)。見表4。

表4 兩組手術前后血清相關指標比較

*與術前比較 P<0.05

2.6 手術前后炎性因子水平

兩組術后IL-6、IL-10、TNF-α等炎性因子水平均較術前升高，但治療組低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組手術前后炎癥因子水平比較

3 討論

剖宮產屬非自然分娩方式[6]。由于有創(chuàng)性和特殊手術部位，極易發(fā)生感染，其中盆腹腔粘連是最常見的并發(fā)癥[7]。且一旦發(fā)生盆腹腔粘連，機體會出現(xiàn)不同程度的月經不調、不孕甚至器官病變[8]。故降低剖宮產術后盆腹腔粘連的發(fā)生率是當前臨床研究重點。

透明質酸是一種糖胺聚體[9]，細胞外基質的主要成分之一，廣泛分布于結締組織、上皮組織以及神經組織?？烧{節(jié)血管壁的通透性、調節(jié)蛋白質、維持纖維系統(tǒng)平衡以及促進傷口愈合。有研究顯示[10]，透明質酸可有效控制炎癥反應從而預防感染、調節(jié)子宮血運、預防盆腹腔粘連的發(fā)生。本研究顯示，治療組粘連發(fā)生率明顯低于對照組，術后陰道流血、流血量以及首次月經恢復時間均低于對照組，子宮內膜厚度大于對照組。提示加用透明質酸可有效降低剖宮產術后盆腹腔粘連發(fā)生率、縮短陰道流血時間及流血量、快速修復子宮內膜。研究表明[10]，透明質酸具有止血作用可促進傷口愈合。本研究手術后兩組紅細胞聚集指數(shù)、血細胞比容以及全血粘度等血流學指標較治療前均升高，且治療組低于對照組。提示，兩組患者剖宮產后上述血清學指標均會升高，但加用透明質酸可有效改善血流學指標。

MMP主要參與機體細胞外基質的分解[11]，其中MMP2、MMP9可通過分解細胞外基質，降低膠原纖維的含量使宮頸擴張、變軟進而促進胎膜破裂、分娩及產后子宮恢復。而低水平的MMP9可使蛋白水解活性降低導致子宮內膜纖維化，形成盆腹腔粘連[10]。臨床中與盆腹腔粘連發(fā)生有關的指標較多，其中血清FN及CIV、TGF-β1可促進結締組織的生成，是較敏感且常用指標。上述血清學指標可作為盆腹腔粘連的檢測指標[12]。本研究顯示，治療組血清MMP9、MMP2水平，及FN、CIV、TGF-β1等各項血清粘連指標較手術前均明顯升高，但治療組血清粘連因子水平低于對照組，MMP9、MMP2水平高于對照組，發(fā)揮預防粘連的作用。另外，在造成盆腹腔粘連的諸多因素中[13]，炎癥是最常見的一種。IL-6、IL-10、TNF-α是反映機體炎性應激活動指標，當機體發(fā)生感染時因子會被激活，激發(fā)自身免疫。本文觀察了兩組患者手術前后各炎性因子的變化，結果顯示兩組患者手術后炎性因子水平均發(fā)生波動，但治療組低于對照組。提示，剖宮產術加用透明質酸可有效降低婦女炎性因子水平、控制炎癥。

綜上所述，透明質酸用于剖宮產術可有效降低炎性因子及粘連相關因子水平，縮短術后陰道流血時間及流血量，快速恢復子宮內膜，有效改善患者血流學指標，降低患者盆腹腔粘連發(fā)生率。但本研究樣本量較少，今后應加大樣本深入探究臨床應用價值。