改良血液灌流聯(lián)合連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過治療模式在HL-SAP 患者中的應用

張 雪，商全梅，劉龍飛，王黎黎

（濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院 山東濱州256603）

重癥急性胰腺炎（SAP）是臨床常見的消化系統(tǒng)疾病，分為輕度、中度和重度。 高阻血癥型重癥急性胰腺炎（HL-SAP）是常見的重癥類型之一，其發(fā)病率逐年升高，發(fā)展態(tài)勢呈重癥化、年輕化等特點[1]。 該病可在短時間內(nèi)導致多臟器功能衰竭，引發(fā)爆發(fā)性級聯(lián)炎癥反應。 目前，通過血液凈化治療，可降低血脂水平過高導致的病情惡性循環(huán)，清除炎性介質(zhì)，改善預后。 其中最常用的模式組合方式是血液灌流（HP）聯(lián)合連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）[2]。 2019 年3 月1 日～2020年5 月31 日，本研究旨在通過改良HP 聯(lián)合CVVH 治療模式，以減少因血脂過高阻塞血濾器的中空纖維超濾膜而導致的治療中斷，提高患者脂質(zhì)的清除率。 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期救治的30 例HL-SAP 患者為研究對象。 納入標準：①符合HL-SAP 相關(guān)診斷標準[3]：急性生理學及慢性健康狀況評分系統(tǒng)（APACHE-Ⅱ評分）≥8 分者；②伴有腹脹、腹痛、腹水、胸悶、肝腎功能損害等臨床表現(xiàn)者；③患者白細胞計數(shù)＞15×109/L，血糖＞11.25 mmol/L，血清甘油三酯（TG）＞11.3 mmol/L。 排除標準：①有糖尿病史者；②有精神疾病病史者；③有高脂血癥外其他病因引起的胰腺炎者。按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各15 例，觀察組男10例、女5 例，年齡（34.8±8.5）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）（25.82±4.64）。 對照組男9 例、女6 例，年齡（36.9±8.7）歲；BMI（27.42±3.74）。 兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法 兩組均給予禁食、胃腸減壓、液體復蘇、抗感染等。對照組給予ICU 常規(guī)串聯(lián)治療模式。 儀器為德國Prismaflex型床旁血液凈化機，采用HF1200 型號的血濾器及配套管路，股靜脈建立血液通路。 血液凈化模式選擇CVVH，將HA330型樹脂灌流器與血濾器串聯(lián)，采用前稀釋法（80%）后稀釋法（20%）輸入置換液，血流量100 ～150 ml/min，連續(xù)灌流2 h。灌流結(jié)束后取下灌流器，繼續(xù)行CBP 治療24 ～72 h，血流量150～200 ml/min。 根據(jù)患者病情，每8 h 更換濾器1 次，連續(xù)治療3 d。 觀察組采用改良HP 聯(lián)合CVVH 治療模式，治療儀器為德國Prismaflex 型床旁血液凈化機，采用HF1200 型號的血濾器及配套管路，血液灌流器為樹脂HA-330。 改良方式與傳統(tǒng)串聯(lián)方式的不同在于不進入治療模式，在閉式循環(huán)模式中完成2 h 的HP（此時治療泵即置換液泵沒有運行，不會造成血液稀釋，廢液泵一端可先與靜脈壺端連接，待行CVVH 治療時再與濾器連接）。 灌流結(jié)束后取下灌流器直接進入治療模式，繼續(xù)行CVVH 治療，每8 h 更換濾器1 次，連續(xù)治療3 d。 兩組均給予肝素持續(xù)抗凝。 在進行預充及浸泡時間及方法上無差異。

1.3 觀察指標 血液凈化機器壓力參數(shù)監(jiān)測、血脂分析檢測。分別統(tǒng)計HL-SAP 患者進行3 d 灌流治療期間上機后的壓力監(jiān)測，包括動脈壓、靜脈壓、跨膜壓的變化，以及HL-SAP 患者入住ICU 病區(qū)后第1 天、第2 天和第3 天晨起抽取靜脈血，選用羅氏C702 全自動生化分析儀測定TG 指標的變化。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。 計數(shù)資料以百分比表示，行χ2檢驗；計量資料以±s表示，行t檢驗。 以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療第1 天靜脈壓、跨膜壓、濾過壓及TG 指標比較 見表1。

2.2 兩組治療第2 天靜脈壓、跨膜壓、濾過壓及TG 指標比較 見表2。

2.3 兩組治療第3 天靜脈壓、跨膜壓、濾過壓及TG 指標比較 見表3。

表1 兩組治療第1 天靜脈壓、跨膜壓、濾過壓及TG 指標比較（±s）

表1 兩組治療第1 天靜脈壓、跨膜壓、濾過壓及TG 指標比較（±s）

組別 n 跨膜壓（mm Hg） 靜脈壓（mm Hg） 動脈壓（mm Hg） 濾過壓（mm Hg） TG（mmol/L）觀察組 15 115±19 119±26 -96±21 109±20 4.38±1.32對照組 15 137±30 124±31 -128±28 135±28 3.12±1.11 t 值 -6.522 -8.491 9.08 -10.18 7.616 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

表2 兩組治療第2 天靜脈壓、跨膜壓、濾過壓及TG 指標比較（±s）

表2 兩組治療第2 天靜脈壓、跨膜壓、濾過壓及TG 指標比較（±s）

組別 n 跨膜壓（mm Hg） 靜脈壓（mm Hg） 動脈壓（mm Hg） 濾過壓（mm Hg） TG（mmol/L）觀察組 15 110±22 111±22 -92±24 104±17 3.97±1.21對照組 15 131±27 115±26 -114±29 131±22 2.94±1.27 t 值 -6.224 -8.362 8.49 -10.21 7.236 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

表3 兩組治療第3 天靜脈壓、跨膜壓、濾過壓及TG 指標比較（±s）

表3 兩組治療第3 天靜脈壓、跨膜壓、濾過壓及TG 指標比較（±s）

組別 n 跨膜壓（mm Hg） 靜脈壓（mm Hg） 動脈壓（mm Hg） 濾過壓（mm Hg） TG（mmol/L）觀察組 15 106±21 103±26 -91±21 109±23 3.61±1.14對照組 15 127±28 110±23 -114±24 131±29 2.74±1.21 t 值 -6.109 -8.691 8.46 -9.62 7.136 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3 討論

HL-SAP 作為臨床上一類特殊類型的胰腺炎，常由高脂血癥所致。 近年來，隨著飲食習慣、結(jié)構(gòu)的改變和人們生活水平的提高，高脂血癥及HL-SAP 發(fā)病率呈不斷上升趨勢，HL-SAP具有起病急、病情重、病死率高、并發(fā)癥多、預后差等特點[4-5]。其發(fā)生機制與TG 破壞胰腺微循環(huán)有關(guān)，它可分解游離脂肪酸對胰腺產(chǎn)生極大的毒性作用，且病情常隨TG 水平的上升而加重。 因而，HL-SAP 治療的關(guān)鍵是高效迅速地降低血TG 的水平，早期的降脂治療對于改善HL-SAP 患者的病情及預后有著極其重要的臨床意義。 有研究顯示，當血TG 值降至5.65 mmol/L 以下時，可有效遏制HL-SAP 病情進一步發(fā)展，而血液凈化在降低血脂的治療中得到廣泛認可[6]。 其中HP 對TG 的清除有滿意效果，且可通過清除細胞因子和炎性標志物來降低HL-SAP 的炎癥過程，改善患者預后[7]。 臨床上單純的HP 治療不足之處是不能調(diào)節(jié)水電解質(zhì)酸堿平衡，當患有HL-SAP 時，機體炎癥反應能夠激活毛細血管內(nèi)皮細胞與白細胞以及其他細胞，產(chǎn)生大量炎癥介質(zhì)和細胞因子，短期內(nèi)導致嚴重的水電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡。 CVVH 的作用機制是對流，可高效的清除血漿中小于膜孔徑的中大分子的炎性介質(zhì)，緩慢持續(xù)等滲的清除過多的水分和毒素，避免體內(nèi)容量大幅度波動，使血流動力學穩(wěn)定，且具有生物相容性好、溶質(zhì)清除率高的特點，可改善組織的氧代謝，調(diào)節(jié)機體免疫，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定及水電解質(zhì)酸堿平衡[8-10]。 因此，改良HP 聯(lián)合CVVH 治療模式可發(fā)揮優(yōu)勢互補[11]。 對于HL-SAP 患者，因TG 水平較高、血液黏稠度大，因而增加血濾器、灌流器及配套管路凝血的風險。

目前，在模式的聯(lián)合應用方面由于市場機器以及技術(shù)的發(fā)展的局限性，常采用單一模式分開治療或兩種治療模式串聯(lián)方式進行。 單一模式分次治療時必須使用兩套管路，增加患者失血量和治療費用，同時增加護理人員的工作量。 而常規(guī)串聯(lián)模式雖然避免單獨治療時的弊端，但在CVVH 治療模式時置換液的加入稀釋了血液，從而降低HP 的效果。 故治療模式的優(yōu)化組合成為困擾臨床一線護理人員的重要問題。 我們通過改良HP 聯(lián)合CVVH 治療的組合方式，彌補串聯(lián)模式及HP 與CVVH 分開治療的弊端。 改良后，使用同一套管路開展兩種模式的血液凈化治療，將串聯(lián)治療模式與單獨治療模式相結(jié)合，即在同一配套管路下選擇CVVH 模式，在未進入治療模式之前的循環(huán)模式下進行HP，此時置換液泵處于靜止停轉(zhuǎn)狀態(tài)，避免置換液的加入；2 h 灌流結(jié)束后直接進入治療模式開始CVVH 治療，既避免單獨治療時管路的頻繁更換及護理人員在安裝管路時的工作量，又因兩種模式串聯(lián)治療導致的血液稀釋而出現(xiàn)的灌流效果的下降，以減少因血脂過高阻塞血濾器的中空纖維超濾膜而導致的治療中斷，提高患者脂質(zhì)的清除率。 本研究結(jié)果顯示，觀察組治療第1、2、3 天靜脈壓、跨膜壓、濾過壓及TG 指標均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

綜上所述，改良的HP 聯(lián)合CVVH 治療模式較之前的串聯(lián)模式更能迅速地改善HL-SAP 患者臨床癥狀，降低血清TG 水平，降低濾器及管道凝血的概率，提高血液凈化的效果，具有較高臨床應用價值，可在臨床中積極開展應用。