創(chuàng)新醫(yī)保管理、服務(wù)模式實(shí)現(xiàn)多方共贏

以智慧醫(yī)院建設(shè)為抓手，充分發(fā)揮“互聯(lián)網(wǎng)+”的優(yōu)勢，泰安市中心醫(yī)院創(chuàng)新開展 “點(diǎn)穴式”“普惠式”“嵌入式”“菜單式”醫(yī)保管理和服務(wù)模式。

近年來，泰安市中心醫(yī)院積極主動(dòng)作為，精準(zhǔn)把脈發(fā)力，創(chuàng)新醫(yī)保管理和服務(wù)模式，以智慧醫(yī)院建設(shè)為抓手，充分發(fā)揮“互聯(lián)網(wǎng)+”的優(yōu)勢，創(chuàng)新開展“點(diǎn)穴式”“普惠式”“嵌入式”“菜單式”服務(wù)，促進(jìn)了醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥緊密聯(lián)動(dòng)，進(jìn)一步規(guī)范了診療行為，全面改善了群眾就醫(yī)感受，榮獲“全國醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)規(guī)范先進(jìn)單位”。

線上+線下，醫(yī)保管理智慧賦能

“點(diǎn)穴式”服務(wù)，破解管理瓶頸。為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)生的診療行為，合理使用醫(yī)?；?，泰安市中心醫(yī)院精準(zhǔn)施策，引入醫(yī)保智能審核系統(tǒng)，對醫(yī)生診療行為進(jìn)行全過程的規(guī)范化管理。

該系統(tǒng)能夠在門診慢病和住院兩個(gè)環(huán)節(jié)，實(shí)現(xiàn)診療前的風(fēng)險(xiǎn)提醒、診療中的審核監(jiān)控和診療后的統(tǒng)計(jì)分析功能。

其中，診療前的風(fēng)險(xiǎn)提醒主要是對醫(yī)生下醫(yī)囑時(shí)的提醒。醫(yī)生在保存醫(yī)囑時(shí)，智能審核系統(tǒng)會(huì)以彈出對話框的形式提醒醫(yī)生，通過對醫(yī)生遵從率的考核，防止違規(guī)使用醫(yī)?；鸬默F(xiàn)象。診療中的審核監(jiān)控，由醫(yī)院醫(yī)保物價(jià)科工作人員進(jìn)行。他們可以在后臺使用醫(yī)保審核軟件進(jìn)行二次審核，對疑似違規(guī)的醫(yī)囑逐一審核分析，指導(dǎo)醫(yī)生刪除或修改違規(guī)醫(yī)囑，達(dá)到再次減少醫(yī)保違規(guī)的目的。診療后軟件的統(tǒng)計(jì)分析功能，可以統(tǒng)計(jì)出違規(guī)次數(shù)最多的以及違反規(guī)則最多的科室和醫(yī)生，以有重點(diǎn)地進(jìn)行管理和考核，最終達(dá)到合理診療的目的。

醫(yī)保智能審核系統(tǒng)的上線，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保前置審核、后臺審核、智能審核模式，對違反醫(yī)保收費(fèi)政策的多收、錯(cuò)收、少收、漏收項(xiàng)目做到智能審核，達(dá)到合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費(fèi)的目的，最大限度減少了醫(yī)保違規(guī)現(xiàn)象。同時(shí)，通過審核系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院內(nèi)部精細(xì)化管理，進(jìn)一步規(guī)范了診療行為，控制了醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長。

數(shù)據(jù)顯示，上線醫(yī)保智能審核系統(tǒng)后，每月糾正不合理醫(yī)囑近80萬元，醫(yī)院門診慢性大病患者次均處方金額從550元降低到480元，下降了12.7%，慢病醫(yī)保超支共計(jì)減少1000多萬元，有效節(jié)約了醫(yī)保支出，為醫(yī)?；鸢踩涂沙掷m(xù)運(yùn)行奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，達(dá)到了政府、患者、醫(yī)院多方受益和共贏的良好效果。

“普惠式”服務(wù)，釋放醫(yī)保紅利。掛號、復(fù)診、開方、醫(yī)保審核、交費(fèi)、取藥等一系列就診流程，過去這樣的一次看病全程需要2～3個(gè)小時(shí)?，F(xiàn)在在泰安市中心醫(yī)院慢病服務(wù)中心，張女士只花了20多分鐘就完成了。這一體驗(yàn)得益于泰安市中心醫(yī)院近兩年來在慢病管理服務(wù)上的創(chuàng)新探索。

為方便慢病患者就醫(yī)取藥，泰安市中心醫(yī)院與微醫(yī)集團(tuán)合作，以慢病互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設(shè)為載體，成立泰安市中心醫(yī)院慢病服務(wù)中心，全力推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三項(xiàng)能力的數(shù)字化協(xié)同，對醫(yī)院的門診慢病流程再造，打造線下線上融合的慢病服務(wù)流程，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)生開方、醫(yī)保結(jié)算、患者取藥的一站式服務(wù)。而慢病服務(wù)中心系統(tǒng)和醫(yī)院的HIS系統(tǒng)對接，使得患者在醫(yī)院大門診開具的處方也能流轉(zhuǎn)到慢病服務(wù)中心結(jié)算取藥，縮短了患者等候時(shí)間。

在醫(yī)保審核結(jié)算窗口，有些慢病患者既有檢查項(xiàng)目也有取藥業(yè)務(wù)，由醫(yī)院和慢病藥房人員聯(lián)合辦公，避免患者二次排隊(duì)。通過流程優(yōu)化，慢病患者取藥的時(shí)間由原來的2～3小時(shí)，縮短為10～20分鐘，大大減少了患者等待時(shí)間。

凡是經(jīng)過住院準(zhǔn)備中心審核過的預(yù)住院患者，正式辦理住院手續(xù)前72 小時(shí)內(nèi)的檢查費(fèi)用，均可納入醫(yī)保統(tǒng)籌報(bào)銷，不僅減輕了患者的門診就醫(yī)負(fù)擔(dān)，又極大改善了患者的就醫(yī)體驗(yàn)。

特別是在2020年年初的疫情防控期間，為避免就醫(yī)群眾交叉感染，泰安市中心醫(yī)院和微醫(yī)集團(tuán)的泰山慢病互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院合作，開展了免費(fèi)義診、便民門診、慢病復(fù)診，在全省率先打通在線醫(yī)保支付，患者足不出戶即可在網(wǎng)上就診開藥。不僅如此，泰安市中心醫(yī)院在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院上線了醫(yī)?；颊邔^(qū)，實(shí)現(xiàn)了在線醫(yī)保支付、藥品免費(fèi)配送等一系列便民服務(wù)，探索出“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保+醫(yī)療+醫(yī)藥”慢病服務(wù)新模式，著力辦好便民、惠民、利民實(shí)事，讓醫(yī)保改革的紅利惠及更多百姓。

最多跑一次，流程再造推陳出新

“嵌入式”服務(wù)，帶來美好感受。為全面改善醫(yī)療服務(wù)，著眼就醫(yī)群眾所需所急所盼和就醫(yī)過程中的堵點(diǎn)、卡點(diǎn)、難點(diǎn)，泰安市中心醫(yī)院啟動(dòng)了流程再造，在做好“規(guī)定動(dòng)作”的同時(shí)，還努力在增值服務(wù)上下功夫。如，成立了住院準(zhǔn)備中心，通過信息化手段將床位預(yù)約、入院繳費(fèi)、生命體征測量、檢查檢驗(yàn)、健康宣教、入院陪護(hù)等功能整合在一起，全面提升患者住院就醫(yī)的方便感、獲得感、舒適感。

如今，門診醫(yī)師開具電子住院憑證后，患者（非急癥）及其家屬無須再跑到病房咨詢、聯(lián)系醫(yī)師，僅須到住院準(zhǔn)備中心進(jìn)行預(yù)約登記后，便可回家等通知。住院準(zhǔn)備中心工作人員通過計(jì)算機(jī)信息平臺，查看各科室床位使用情況，一有空床便立刻通知等候住院的患者前來辦理住院手續(xù)。

在為患者辦理住院手續(xù)時(shí)，住院準(zhǔn)備中心工作人員同時(shí)為患者進(jìn)行抽血化驗(yàn)、生命體征測量、心電圖、B超等檢查，打破了以往患者為完成各項(xiàng)住院檢查而在醫(yī)院來回跑的局面。同時(shí)，住院準(zhǔn)備中心將入院患者手術(shù)或診療前的檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目，安排在入院當(dāng)天完成，有效縮短了平均住院日，既解決了因床位緊張導(dǎo)致的“住院難”問題，又能節(jié)約患者的時(shí)間成本和就醫(yī)費(fèi)用。

泰安市中心醫(yī)院與泰安市醫(yī)保局達(dá)成一致意見，凡是經(jīng)過住院準(zhǔn)備中心審核過的預(yù)住院患者，正式辦理住院手續(xù)前72小時(shí)內(nèi)的檢查費(fèi)用，均可納入醫(yī)保統(tǒng)籌報(bào)銷。這樣不僅減輕了患者的門診就醫(yī)負(fù)擔(dān)，又極大改善了患者的就醫(yī)體驗(yàn)。

自2020年5月份試運(yùn)行以來，住院準(zhǔn)備中心已為百余名患者提供了便捷高效的就醫(yī)服務(wù)。除此之外，住院準(zhǔn)備中心的運(yùn)行減輕了臨床醫(yī)護(hù)人員的工作壓力。如此一來，臨床醫(yī)護(hù)人員能夠有更多時(shí)間用于患者的診療和護(hù)理，保證了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。住院準(zhǔn)備中心還通過入院審核，有效杜絕了低標(biāo)準(zhǔn)入院情況，確保了醫(yī)保基金的合理使用。

“菜單式”服務(wù)，把脈群眾需求。為進(jìn)一步優(yōu)化服務(wù)流程，改變以往患者辦理出院手續(xù)時(shí)排長隊(duì)、多頭業(yè)務(wù)到處跑腿現(xiàn)象，泰安市中心醫(yī)院成立了出院服務(wù)中心，針對出院患者需求端上特色“菜”，解決實(shí)際問題，受到就醫(yī)群眾歡迎。

出院服務(wù)中心利用信息化手段，在醫(yī)保智能審核軟件中開發(fā)了預(yù)出院審核模塊，通過流程再造，醫(yī)生下午查房時(shí)下“明日出院”醫(yī)囑，醫(yī)院醫(yī)保物價(jià)科工作人員通過系統(tǒng)后臺提前審核，減少患者在窗口排隊(duì)等候時(shí)間，提高了工作效率。同時(shí)，醫(yī)院將醫(yī)保外傷審批、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、大病特藥審批、住院證明打印、病歷復(fù)印、出院明細(xì)打印和財(cái)務(wù)結(jié)算集中在一起，實(shí)行一站式服務(wù)，方便患者一次辦好，不需多頭跑腿。

另外，醫(yī)院新設(shè)置了多臺自助機(jī)，辦理預(yù)交金收取業(yè)務(wù)。患者可以選擇銀聯(lián)卡、微信、支付寶多種方式在自助機(jī)上辦理預(yù)交金繳費(fèi)，既解決了人工窗口排隊(duì)現(xiàn)象，又減少了患者繳費(fèi)排隊(duì)等候時(shí)間。

另一項(xiàng)創(chuàng)新是，出院服務(wù)中心所有窗口均采取錯(cuò)時(shí)工作制，增加了午班，從7：30到18：00，無縫隙值班，滿足就醫(yī)群眾不同時(shí)間段的服務(wù)需求，避免出現(xiàn)患者排長隊(duì)現(xiàn)象。

對轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、外傷、門診慢病待遇審批，醫(yī)院采取微信、電子郵件、電話等快捷方式與各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)積極溝通協(xié)調(diào)，患者無需往返醫(yī)院與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，免去了來回奔波之苦，縮短了患者等待時(shí)間。

與此同時(shí)，為方便外省就醫(yī)群眾，泰安市中心醫(yī)院還通過信息系統(tǒng)積極推進(jìn)醫(yī)?？缡‘惖鼐歪t(yī)直接結(jié)算，部分外省就醫(yī)群眾可通過網(wǎng)上實(shí)時(shí)結(jié)算，為其省去繁瑣的結(jié)算及報(bào)銷手續(xù)。因此舉收效甚佳，醫(yī)院被表彰為“山東省跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算先進(jìn)單位”。