新華醫(yī)院：“雙試點”背后的成本管控籌謀

DRG 和DIP 帶來的，不只是支付方式的變革，更是公立醫(yī)院內(nèi)部運營機制的巨大改變。

劉雅娟上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院總會計師

正模擬，甚至摸索DRG之際，DIP橫空到來。

“27省71個試點城市，至今年年底全部進入實際付費階段”。關(guān)于DIP的這一“強指令”和“急目標”之下，包括試點醫(yī)院在內(nèi)，全國各級醫(yī)院如何應(yīng)對與考量？

本刊與上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院（以下簡稱“新華醫(yī)院”）總會計師劉雅娟進行的以下對話，帶來的是DRG與DIP雙試點醫(yī)院近年來的改革經(jīng)驗，或可給更多醫(yī)院以啟發(fā)。

基于以上目標，近年來多項政策助推，部分醫(yī)院積極開展相關(guān)實踐。

DRG的概念和目標大家已熟知，近年來，國內(nèi)部分地區(qū)開展了相關(guān)探索并取得了一定成果。這一點，不多展開。

在我個人看來，DIP是國家相關(guān)部委和政策研究機構(gòu)基于此前多地實踐，創(chuàng)新性提出并打造的一個概念和體系。簡單說，其是在DRG基礎(chǔ)上的進一步細分。兩者的區(qū)別也很簡單，前者是“分組”，后者是“診斷”加操作。也就是說，同一診斷之下，治療方式不同，患者付費不同。比如同為膽結(jié)石治療，DRG路徑下，患者相關(guān)診療費用固定；而按DIP實行，腹腔鏡和開腹手術(shù)選擇不同，醫(yī)院收費也就不同。

“醫(yī)保支付方式改革并不是為了控制醫(yī)療費用，其核心在于控制醫(yī)療費用的不合理增長”，這是國家醫(yī)保局DIP試點專家?guī)鞂＜以S速的論斷。

有分析認為，DIP是利用大數(shù)據(jù)的優(yōu)勢建立的完整管理體系，可發(fā)掘“疾病診斷+治療方式”的共性特征，對病案數(shù)據(jù)進行客觀分類。進一步說明，即是在一定區(qū)域范圍的全樣本病例數(shù)據(jù)中，形成每一疾病與治療方式組合的標化定位，以此，更客觀反映疾病的嚴重程度、治療復(fù)雜狀態(tài)、資源消耗水平和臨床行為規(guī)范。近年來，DIP的中山模式、淮安模式、南昌模式和廣州模式，均在某種程度上展現(xiàn)了DIP多項優(yōu)勢和可行性。

未來的發(fā)展趨勢，將會是DRG 與DIP 的優(yōu)勢結(jié)合，預(yù)計分組在三四千組最為合適，既體現(xiàn)大數(shù)據(jù)還原臨床病種變化的敏感性，又能體現(xiàn)管理效益原則。

事實上，僅從數(shù)據(jù)上傳角度，醫(yī)院操作難度不大：將DRG和DIP相關(guān)數(shù)據(jù)做內(nèi)部整理、標準化之后，可第一時間上傳到醫(yī)保平臺，以供平臺模擬試算。未來，更為考驗的是，在醫(yī)院自身運營角度上，DIP如何更好推進醫(yī)院的精細化管理和成本管控進程。

目前，新華醫(yī)院已基于DRG“臨床特征相似性”和“資源消耗相近性”的核心特征，建立了從成本分析方法、核算路徑到管理實踐的完整病種成本管理體系，在國內(nèi)率先試行“成本收入比”作為各DRG組內(nèi)成本測定的技術(shù)方案，并驗證了其可行性和可復(fù)制性，為解決各區(qū)域差異、測定標準成本提供了依據(jù)。在國家衛(wèi)生健康委剛頒布的《公立醫(yī)院成本核算規(guī)范》中，已將該方法納入。同時新華醫(yī)院進行了病種管理平臺的建設(shè)，以規(guī)范醫(yī)院信息上傳，加強病案質(zhì)控，明晰病種結(jié)構(gòu)與效益，為模擬付費、調(diào)整病種結(jié)構(gòu)、優(yōu)化資源配置打下基礎(chǔ)。

當然，因為“雙線”并行，亦有問題存在。新華醫(yī)院早期實踐要面對的重要問題之一，是基層醫(yī)務(wù)人員反饋的DRG分組“太粗”，而DIP分組又“過細”。DIP實踐過程中，對管理者來說，如何厘清衍生的上萬個分組？管理成本是否過高？這些問題，也是各醫(yī)院管理者需要積極面對的。

我個人認為，未來的發(fā)展趨勢，將會是DRG與DIP的優(yōu)勢結(jié)合，預(yù)計分組在三四千組最為合適，既體現(xiàn)大數(shù)據(jù)還原臨床病種變化的敏感性，又能體現(xiàn)管理效益原則。

上海市醫(yī)保支付方式改革信息服務(wù)平臺提供的數(shù)據(jù)顯示，2020年1-12月，新華醫(yī)院累計出院結(jié)算病例43674例，適用DRG分組病例為43618例，適用病例入組42215例，入組率96.78%。綜合分析，未入組的主要原因是若干手術(shù)操作或主要診斷無法識別。這一結(jié)果，顯示了醫(yī)院病案首頁的填寫質(zhì)量、信息較為準確，但仍有待進一步加強。

而在模擬付費這一方面，數(shù)據(jù)顯示，2020年上半年，醫(yī)院在入組病例穩(wěn)定病組中（指組內(nèi)病例數(shù)不少于100例且組內(nèi)變異系數(shù)CV<1的病例）醫(yī)保支付率為102%，而全年支付率為99.9%，主要是下半年住院次均費用有所上升所致。某些病組，如玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)及經(jīng)皮心臟消融術(shù)伴房顫或“房撲”等項成本變化，醫(yī)院正高度關(guān)注。

同時，針對DIP的相關(guān)要求，正在創(chuàng)建后續(xù)的監(jiān)管考核與評價體系，以進一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，減少醫(yī)療費用不合理增長。

兩項工作過程中，醫(yī)院將堅持高質(zhì)量、高效率和可持續(xù)發(fā)展原則?！案哔|(zhì)量”是強調(diào)增長穩(wěn)定、發(fā)展均衡、創(chuàng)新動力、公平惠及，同時要求病種優(yōu)化、結(jié)構(gòu)合理、轉(zhuǎn)型升級、提升效益。此外，大型公立醫(yī)院的未來發(fā)展，注定在于效率提高、資源有效配置和成本有效控制：病種成本、床日成本、項目成本、運營管理成本等，均將納入更為嚴格的考核范疇，實現(xiàn)成本控制與高品質(zhì)醫(yī)療服務(wù)間的平衡。

政策導(dǎo)向和業(yè)界分析顯示，今年年底，DRG和DIP將步入實際運行階段。對此，首先建議各試點醫(yī)院管理者和醫(yī)務(wù)人員盡早規(guī)劃。

最后，值得一提的是，更多引入商業(yè)醫(yī)療保險，或可在當下和未來，成為我國現(xiàn)有醫(yī)療保險體系建設(shè)的重要內(nèi)容之一。