圍手術(shù)期膈肌超聲評(píng)估術(shù)后肌松殘余的可行性

郎珈馨，易 杰

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科，北京 100730

麻醉恢復(fù)期肌松殘余可引起拔管后呼吸功能恢復(fù)不全、呼吸道梗阻、術(shù)后低氧甚至拔管后再次插管等問題，導(dǎo)致恢復(fù)室滯留時(shí)間延長(zhǎng)，增加圍手術(shù)期呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥[1]。在我國(guó)肌松殘余的發(fā)生率較高[2]。肌松殘余通常采用四個(gè)成串刺激(train of four ratio，TOFr)拇內(nèi)收肌的運(yùn)動(dòng)比例進(jìn)行判斷[3]。TOFr<90%提示存在肌松殘余。但由于目前國(guó)內(nèi)肌松監(jiān)測(cè)尚未能常規(guī)開展[2]，對(duì)肌松殘余的判斷主要依靠臨床經(jīng)驗(yàn)，臨床指標(biāo)判斷肌松殘余靈敏度和特異性均較低。臨床亟待尋找較為客觀的指標(biāo)作為判斷肌松殘余的輔助手段。近年來(lái)，超聲在麻醉科的應(yīng)用越來(lái)越廣。文獻(xiàn)報(bào)道超聲測(cè)量膈肌厚度變化率和膈肌運(yùn)動(dòng)幅度與跨膈壓相關(guān)，證實(shí)膈肌超聲指標(biāo)可反應(yīng)膈肌肌力[4]。膈肌超聲在重癥醫(yī)學(xué)科(intensive care unit，ICU)指導(dǎo)帶管患者脫機(jī)拔管[5- 6]和評(píng)估神經(jīng)肌肉病患者呼吸肌受累情況[7- 8]等方面均有應(yīng)用，但在麻醉患者圍手術(shù)期肌松恢復(fù)過(guò)程的研究較少[9]，因此，本研究旨在運(yùn)用膈肌超聲評(píng)估全麻插管患者術(shù)后肌松殘余的可行性，試圖探索新的客觀指標(biāo)判斷臨床肌松殘余。

對(duì)象和方法

對(duì)象本研究為前瞻性觀察性臨床研究，經(jīng)研究單位倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號(hào)：ZS- 1984)并與患者簽訂研究知情同意書。于2019年8至10月隨機(jī)納入北京協(xié)和醫(yī)院擬行非胸腹部手術(shù)全麻插管的患者75例，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí) Ⅰ～Ⅱ級(jí)，年齡18～65歲，性別不限。排除標(biāo)準(zhǔn)為：(1)明確膈肌功能異常或神經(jīng)肌肉疾病(重癥肌無(wú)力、肌無(wú)力綜合征、肌萎縮側(cè)索硬化和格林巴利綜合征等疾病)；(2)存在胸廓畸形或既往胸腹部手術(shù)史；(3)術(shù)前肺功能檢查異常；(4)肝腎功能不全；(5)有原因?qū)е聼o(wú)法監(jiān)測(cè)TOFr；(6)妊娠；(7)急診手術(shù)；(8)參與其他臨床試驗(yàn)等。

麻醉方法患者入手術(shù)室后開放靜脈補(bǔ)液通路，常規(guī)監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓、心率及脈搏氧飽和度。誘導(dǎo)采用丙泊酚(阿斯利康公司，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)：H20100646)1.5～2 mg/kg；芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H42022076)1～2 μg/kg，待患者意識(shí)消失，給予羅庫(kù)溴銨(荷蘭歐加農(nóng)公司，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)：H20140847)0.6～0.9 mg/kg，2 min后行氣管插管。術(shù)中維持采用七氟烷(上海百特醫(yī)療用品有限公司，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)：H20110142)及N2O/O2，維持最小肺泡濃度 0.9～1.2，瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20030197)持續(xù)輸注0.05～0.25 g·kg-1·min-1，根據(jù)手術(shù)進(jìn)展按需追加芬太尼50～100 μg及羅庫(kù)溴銨10 mg。預(yù)計(jì)手術(shù)結(jié)束前30 min停止追加肌松藥，預(yù)計(jì)結(jié)束前10 min給予肌松拮抗(阿托品1 mg及新斯的明2 mg)。麻醉醫(yī)生按常規(guī)通過(guò)判斷患者意識(shí)、肌力及自主呼吸恢復(fù)，認(rèn)為符合拔管指征后即可拔出氣管插管，同時(shí)記錄此時(shí)的醒覺鎮(zhèn)靜評(píng)分(observer assessment of alertness and sedation，O/AAS)，生命體征穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入恢復(fù)室觀察，拔管后20 min記錄改良Aldrete評(píng)分，如Aldrete評(píng)分>9分可出室，評(píng)分未達(dá)標(biāo)者繼續(xù)觀察至達(dá)標(biāo)。

肌松監(jiān)測(cè)肌松監(jiān)測(cè)采用邁瑞肌加速度儀監(jiān)護(hù)模塊(深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號(hào)：BeneVision N12)，TOFr模式，由獨(dú)立研究人員實(shí)施完成，主麻醫(yī)生不參與肌松監(jiān)測(cè)，避免知曉肌松監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)影響拔管決策。肌松監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)獨(dú)立錄入數(shù)據(jù)庫(kù)。誘導(dǎo)前將患者前臂外展，將兩枚電極放置在尺神經(jīng)位置的兩側(cè)，遠(yuǎn)端電極置于前臂尺側(cè)腕屈肌橈側(cè)緣與近端腕橫紋交點(diǎn)，與遠(yuǎn)端電極相距3 cm處固定近端電極，肌松換能器放置于同側(cè)拇指遠(yuǎn)端平坦處，垂直于移動(dòng)方向，避免影響拇指活動(dòng)。當(dāng)患者意識(shí)消失后，進(jìn)行刺激定標(biāo)，使T4/T1在0.95～1.05。校準(zhǔn)完畢后給予肌松藥。術(shù)中采用TOFr模式，頻率2 Hz 波寬200 μs，測(cè)定時(shí)間間隔為15 min，過(guò)程中避免觸碰監(jiān)測(cè)側(cè)手臂，同時(shí)注意手臂皮膚保溫，預(yù)計(jì)手術(shù)結(jié)束前10 min調(diào)整TOFr監(jiān)測(cè)間隔為30 s，記錄拮抗前、拔管前即刻TOFr值。

膈肌超聲采用wisonic超聲機(jī)(深圳華聲醫(yī)療技術(shù)股份有限公司，型號(hào)：指南針)，由熟悉膈肌超聲操作的獨(dú)立醫(yī)師完成膈肌超聲檢查，同時(shí)避免知曉肌松監(jiān)測(cè)結(jié)果。分別在麻醉誘導(dǎo)前和拔管后即刻進(jìn)行膈肌超聲檢查。采用高頻探頭(4～15 MHz)置于右側(cè)腋前線和腋中線間第8或第9肋間隙，測(cè)量平靜(quiet breathing，QB)及用力深呼吸(deep breathing，DB)時(shí)吸氣末和呼氣末膈肌厚度，并計(jì)算膈肌厚度變化率(diaphragmatic thickness fraction，DTF)，即吸氣末膈肌厚度與呼氣末膈肌厚度差值/呼氣末膈肌厚度，可分別計(jì)算出平靜呼吸(DTF-QB)及深呼吸膈肌厚度變化率(DTF-DB)。采用低頻探頭(1～5 MHz)于右側(cè)鎖骨中線肋緣，以肝為聲窗，找到同時(shí)存在肝、膈肌和下腔靜脈切面，切換M模式，取樣線與膈肌垂直，分別測(cè)量平靜呼吸和用力深呼吸時(shí)膈肌在吸氣相與呼氣相垂直運(yùn)動(dòng)的距離為膈肌移動(dòng)度(diaphragmatic excursion，DE)。深呼吸膈肌厚度變化率差異(△DTF-DB)定義為術(shù)后DTF-DB與術(shù)前的差值。深呼吸膈肌移動(dòng)度差異(△DE-DB)定義為術(shù)后DE-DB與術(shù)前的差值。

本研究主要觀察指標(biāo)：平靜呼吸及用力深呼吸膈肌移動(dòng)度和膈肌厚度及其變化率；拔管時(shí)TOFr等。次要觀察指標(biāo)：拔管后O/ASS評(píng)分，呼吸并發(fā)癥(氣道痙攣、氣道梗阻、反流誤吸、非計(jì)劃返ICU、二次插管、肺炎和支氣管擴(kuò)張等)發(fā)生率等。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。根據(jù)TOFr是否大于0.9進(jìn)行分組，TOFr≥0.9定義為無(wú)肌松殘余組，TOFr<0.9定義為肌松殘余組，兩組間參數(shù)進(jìn)行比較。正態(tài)分布兩獨(dú)立樣本組間比較采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布兩獨(dú)立樣本組間比較應(yīng)用Mann-Whitney秩和檢驗(yàn)，同一指標(biāo)前后比較成對(duì)樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，正態(tài)分布變量相關(guān)分析應(yīng)用Pearson相關(guān)分析，非正態(tài)分布應(yīng)用Spearman相關(guān)分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一般情況符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者共86例，剔除11例(2例術(shù)前肺功能存在異常、3例有胸腹部手術(shù)史、3例患者拒絕參與研究、2例術(shù)前超聲評(píng)估存在困難、1例肌松監(jiān)測(cè)反復(fù)校準(zhǔn)后未在達(dá)標(biāo)范圍)，最終實(shí)際納入75例，手術(shù)種類包括：甲狀腺切除術(shù)、下肢骨折內(nèi)固定和支撐喉鏡下喉腫物切除術(shù)等。根據(jù)拔管前TOFr分組，<0.9為肌松殘余組，≥0.9為無(wú)殘余組，兩組患者年齡、ASA分級(jí)、體質(zhì)量指數(shù)、術(shù)中應(yīng)用芬太尼總量、羅庫(kù)溴銨/體重劑量、拔管時(shí)O/AAS鎮(zhèn)靜程度評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)(表1)。

術(shù)前膈肌超聲兩組平靜呼吸膈肌移動(dòng)度(DE-QB)、深呼吸膈肌移動(dòng)度(DE-DB)、平靜呼吸膈肌厚度變化率(DTF-QB)和深呼吸膈肌厚度變化率(DTF-DB)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)(表2)。

肌松監(jiān)測(cè)結(jié)果拔管時(shí)平均TOFr 為(74.2±28.4)%，以拔管時(shí)TOFr<0.9定義肌松殘余，肌松殘余發(fā)生率為54.7%。拮抗前和拔管前肌松殘余組TOFr均顯著低于無(wú)肌松殘余組(P均<0.001)(表3)。

術(shù)后膈肌超聲結(jié)果平靜呼吸DTF-QB、DE-QB兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.643，P=0.867)。而肌松殘余組拔管后深呼吸DTF-DB和DE-DB均顯著低于無(wú)肌松殘余組(P=0.045，P<0.001)(表4)。Spearman相關(guān)分析顯示拔管即刻DTF-DB(r=0.351，P=0.002)與拔管時(shí)TOFr顯著相關(guān)，Pearson相關(guān)分析顯示拔管后DE-DB(r=0.580，P<0.001)與拔管時(shí)TOFr顯著相關(guān)。肌松殘余組改良Aldrete評(píng)分較低 [8(7，9)比10(9，10)，P<0.001]。所有患者術(shù)后均未出現(xiàn)氣道痙攣、氣道梗阻、反流誤吸、非計(jì)劃返ICU、二次插管、肺炎和支氣管擴(kuò)張等情況。

表1 兩組患者一般資料

表2 兩組患者術(shù)前膈肌超聲

表3 兩組患者不同時(shí)間肌松監(jiān)測(cè)結(jié)果

表4 兩組患者術(shù)后膈肌超聲

討 論

全身麻醉患者恢復(fù)期肌松殘余仍是臨床中常見問題，既往研究顯示在未拮抗肌松藥物情況下，肌松殘余發(fā)生率可達(dá)37%～82%，應(yīng)用拮抗藥物情況下恢復(fù)室肌松殘余的發(fā)生率仍在20%～40%[10- 11]。本研究監(jiān)測(cè)術(shù)后肌松殘余發(fā)生率54.6%，與既往文獻(xiàn)[1]水平基本一致。監(jiān)測(cè)過(guò)程由獨(dú)立人員進(jìn)行，監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)避免麻醉醫(yī)師及超聲醫(yī)師知曉，以保證研究客觀及準(zhǔn)確性。盡管大量指南均建議對(duì)應(yīng)用非去極化肌松藥的患者進(jìn)行全程肌松監(jiān)測(cè)，但由于肌松監(jiān)測(cè)操作復(fù)雜，測(cè)量干擾較多，監(jiān)測(cè)過(guò)程存在一定不適，在美國(guó)、歐洲其應(yīng)用率僅在30%，在我國(guó)也尚未普及和常規(guī)應(yīng)用，因此探究評(píng)估肌松殘余的其他方法具有一定臨床價(jià)值。

超聲作為一種安全、無(wú)創(chuàng)、可視的方法，監(jiān)測(cè)膈肌厚度變化率和移動(dòng)度簡(jiǎn)便易行。對(duì)健康受試者和ICU患者的觀察顯示，其可重復(fù)性達(dá)94%～96%[12- 13]。自主呼吸受試者中膈肌移動(dòng)度及膈肌厚度變化率均與跨膈壓存在相關(guān)性，提示膈肌超聲可反映膈肌肌力[14]，給本研究提供一定理論支持。由于右側(cè)膈肌超聲顯示比左側(cè)更為清晰，可重復(fù)性強(qiáng)，既往文獻(xiàn)亦認(rèn)為僅在考慮存在單側(cè)膈肌麻痹時(shí)方有必要進(jìn)行雙側(cè)膈肌超聲檢查[13]，因此，本研究?jī)H評(píng)估了右側(cè)膈肌運(yùn)動(dòng)情況。另外，由于帶管狀態(tài)進(jìn)行膈肌超聲檢查會(huì)給患者帶來(lái)一定不適，容易出現(xiàn)嗆咳，同時(shí)，呼吸管路過(guò)濾器等也會(huì)造成額外阻力，影響膈肌超聲的準(zhǔn)確性，因此本研究選擇在拔管后即刻，而非拔管前進(jìn)行右側(cè)膈肌超聲檢查，可獲得較為全面觀察指標(biāo)，同時(shí)避免嗆咳對(duì)超聲監(jiān)測(cè)的干擾，提高患者舒適度。為避免肌松監(jiān)測(cè)結(jié)果與膈肌超聲結(jié)果不匹配，本研究?jī)烧攉@取時(shí)間盡量接近，TOFr獲取在拔管前1 min以內(nèi)，膈肌超聲監(jiān)測(cè)在拔管后即刻完成。

既往文獻(xiàn)顯示，膈肌厚度及移動(dòng)度個(gè)體差異較大，正常膈肌移動(dòng)度為1.9～9.0 cm，膈肌厚度變化率為28%～96%[13，15]，與性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、肺功能等相關(guān)，本研究膈肌移動(dòng)度基線指標(biāo)略低于國(guó)外研究水平，與國(guó)內(nèi)研究一致[16]，這種差異可能與人種和體型相關(guān)。另外，既往ICU研究將膈肌厚度變化率>20%作為成功脫機(jī)拔管預(yù)測(cè)指標(biāo)[17]。本研究患者術(shù)后平靜姑息膈肌厚度變化率略低于20%，可能與麻醉后輕度鎮(zhèn)靜狀態(tài)有一定關(guān)系[18]，但兩組患者術(shù)后深呼吸膈肌厚度變化率分別為38.5(26.6，53.9)%和31.3(21.1，45.0)%，均高于臨界值，提示呼吸儲(chǔ)備功能可以滿足氧供需平衡，與本研究所有患者均無(wú)二次插管和術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，隨訪結(jié)果一致。目前尚無(wú)研究顯示阿片類藥物對(duì)膈肌超聲指標(biāo)存在影響，但鑒于阿片類藥物的呼吸抑制作用，為排除阿片類藥物影響，本研究?jī)山M患者阿片類藥物用量無(wú)差異，同時(shí)所用患者拔管時(shí)呼吸頻率均達(dá)到拔管標(biāo)準(zhǔn)。

本研究肌松殘余組拔管時(shí)深呼吸膈肌厚度變化率和運(yùn)動(dòng)幅度均較術(shù)前基線下降，對(duì)監(jiān)測(cè)肌松殘余有一定提示意義。通過(guò)直接評(píng)估拔管時(shí)深呼吸膈肌厚度變化率及運(yùn)動(dòng)幅度在兩組中的差異，發(fā)現(xiàn)肌松殘余組顯著低于無(wú)肌松殘余組。因此，盡管膈肌對(duì)肌松藥相對(duì)不敏感，肌力恢復(fù)較快，但本研究結(jié)果顯示肌松殘余患者膈肌功能不全仍然存在。因此，即使在術(shù)前未獲取超聲基線指標(biāo)時(shí)，直接測(cè)量拔管時(shí)深呼吸膈肌移動(dòng)度及膈肌厚度變化率對(duì)判斷肌松殘余仍有一定的提示意義，而且膈肌超聲檢查不會(huì)使清醒患者感到不適，可作為一種恢復(fù)室輔助判斷術(shù)后肌松殘余及呼吸恢復(fù)情況的簡(jiǎn)便舒適的新方法。

本研究仍存在一定不足。首先，熟練掌握膈肌超聲需要經(jīng)過(guò)培訓(xùn)和練習(xí)[12，19]，測(cè)量結(jié)果的質(zhì)量與操作者對(duì)超聲的熟悉程度有關(guān)。另外，胸腹部手術(shù)切口疼痛可導(dǎo)致患者淺快呼吸，切口位置可能會(huì)與測(cè)量位置重疊，因此，本研究排除胸腹部手術(shù)患者。對(duì)于胸腹部手術(shù)患者，膈肌超聲是否能夠用于評(píng)估肌松殘余仍有待于進(jìn)一步探究。最后，咽喉肌群對(duì)于維持上呼吸道開放具有重要意義，其功能恢復(fù)對(duì)呼吸功能有很大影響，膈肌超聲對(duì)此預(yù)測(cè)能力受限，因此，本研究也未予涉及。

綜上，臨床中肌松殘余的發(fā)生率仍較高，膈肌超聲提示肌松殘余患者深呼吸膈肌厚度變化率與膈肌移動(dòng)度較低，且與TOFr顯著相關(guān)，因此，麻醉恢復(fù)期采用膈肌超聲評(píng)估輔助判斷肌松殘余具有一定的可行性，對(duì)臨床有參考價(jià)值。