多種方法測算2035年我國公共衛(wèi)生人員需求

姚德明,黨媛,武寧

(1.北京醫(yī)院/國家老年醫(yī)學(xué)中心/中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院老年醫(yī)學(xué)研究院,北京市 100730;2.首都醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院,北京市 100069; 3.國家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心,北京市 100044)

公共衛(wèi)生是關(guān)系到一國或一個地區(qū)人民大眾健康的公共事業(yè)。公共衛(wèi)生的具體內(nèi)容包括對重大疾病尤其是傳染病(如結(jié)核、艾滋病)等的預(yù)防、監(jiān)控和醫(yī)治，對食品、藥品、公共環(huán)境衛(wèi)生的監(jiān)督管制，以及相關(guān)的衛(wèi)生宣傳、健康教育、免疫接種等。對文獻進行分析發(fā)現(xiàn)，針對公共衛(wèi)生人員測算分析的文獻有兩類。

一是針對專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)的人員公平性、特征和需求進行測算。如王媛媛等[1]對中國專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)人員現(xiàn)狀及配置公平性進行研究，發(fā)現(xiàn)專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)各省級行政區(qū)間配置水平存在差異，按地理面積配置基尼系數(shù)均超過0.6，配置不均衡；張悅等[2]對2015年山東省專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)人力資源配置的公平性進行研究，文獻從山東省專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)人力資源基本情況入手，采用洛倫茨曲線、基尼系數(shù)、泰爾指數(shù)，從人口、地理面積、經(jīng)濟發(fā)展水平三個維度分析了山東省專業(yè)衛(wèi)生機構(gòu)人力資源配置的公平性；彭小東等[3]對深圳市“十二五”期間疾病預(yù)防控制、衛(wèi)生監(jiān)督、慢性病防治、職業(yè)病預(yù)防、精神衛(wèi)生等專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)的人力資源現(xiàn)狀進行分析，并選用綜合評分法評價專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)的人力素質(zhì)、洛倫茲曲線和基尼系數(shù)等公平性指標進行分析，結(jié)果表明深圳市公共衛(wèi)生人員配置不均衡，有必要加強寶安、龍崗和龍華等西部區(qū)域的人員配置。

二是針對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)從事公共衛(wèi)生服務(wù)人員的現(xiàn)狀進行分析，對需求進行測算。廖曉蘭[4]對咸寧市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)公共衛(wèi)生人力資源現(xiàn)狀進行分析，得出應(yīng)進一步加強基層醫(yī)療機構(gòu)公共衛(wèi)生人員尤其是公共衛(wèi)生專業(yè)人才的培養(yǎng)和引進力度，爭取一些保護性政策，完善收入分配激勵機制以穩(wěn)定基層公共衛(wèi)生人才隊伍；樓潔云等[5]對2016年義烏市基層公共衛(wèi)生服務(wù)人力資源現(xiàn)狀進行分析，發(fā)現(xiàn)義烏市從事公共衛(wèi)生服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員學(xué)歷普遍偏低，高級職稱人員稀少，人才短缺問題突出，應(yīng)加大財政資金投入、提高工資待遇、擴大定向培養(yǎng)、建立系統(tǒng)的培訓(xùn)深造體系；丁燁等[6]對浙江省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)公共衛(wèi)生人才的現(xiàn)狀及需求進行分析，得出浙江省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)公共衛(wèi)生人才緊缺，尤其是經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)，應(yīng)增加應(yīng)用型基層公共衛(wèi)生人才的培養(yǎng)與輸入；胡月等[7]對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院公共衛(wèi)生人力資源配置標準進行探討，利用衛(wèi)生服務(wù)需要法對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院公共衛(wèi)生人力需要量進行預(yù)測，并結(jié)合當(dāng)?shù)厝丝诿芏冗M行動態(tài)調(diào)整，得出高郵市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院公共衛(wèi)生人力資源配置標準應(yīng)為2.71人/萬人口。

但是，從全國范圍內(nèi)，對所有從事公共衛(wèi)生服務(wù)人員的需求進行測算的文獻還較少。因此，本研究從公共衛(wèi)生服務(wù)角度和目標人群角度出發(fā)，建立公共衛(wèi)生服務(wù)法和目標人群法并對公衛(wèi)人員需求進行測算。同時采用人口比值法，對比美國公共衛(wèi)生人員配置，對我國公共衛(wèi)生人員的需求進行測算。值得注意的是，本研究所研究的公共衛(wèi)生人員指廣義上的公共衛(wèi)生人員，包括專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)人員及基層從事公共衛(wèi)生工作的人員。

1 公共衛(wèi)生服務(wù)法測算公共衛(wèi)生人員需求

1.1 理論基礎(chǔ)

1988年，美國醫(yī)學(xué)研究所在其美國公共衛(wèi)生研究報告《公共衛(wèi)生的未來》中提出公共衛(wèi)生的定義。該定義強調(diào)各種影響健康的環(huán)境因素，明確公共衛(wèi)生領(lǐng)域的無所不包，以及公共衛(wèi)生與社會、經(jīng)濟、政治和醫(yī)療服務(wù)不可分割的關(guān)系。同時，《公共衛(wèi)生的未來》一書中還界定了公共衛(wèi)生的范圍，確定了公共衛(wèi)生的3個核心功能，分別是評價、政策研究制定和保障。從某種意義上說，公共衛(wèi)生的3大核心功能與醫(yī)學(xué)診斷和治療的核心功能相類似。如果將人群或社區(qū)看成一個人，評價就類似于診斷、保障就類似于治療、政策研究制定則是介于評價和保障之間的一個中間步驟，類似于診斷之后的治療計劃制定過程。這三大核心功能全面地明確了公共衛(wèi)生該做什么。根據(jù)定義，將公共衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)對比(如圖1)。圖1即是公共衛(wèi)生服務(wù)需求法測算公共衛(wèi)生人員需求的理論基礎(chǔ)，公共衛(wèi)生人員的工作內(nèi)容可分為三類，一類是監(jiān)測、評估和立法；第二類是政策研究制定；第三類是預(yù)防及保障。前兩類可看作是政策研究制定，后一類可看作是具體的公共衛(wèi)生服務(wù)。類似于醫(yī)療衛(wèi)生，可分為診斷、治療計劃制定和治療，前兩類可看作是門診服務(wù)，治療可看作是住院。因此，從公共衛(wèi)生服務(wù)需求法角度，公共衛(wèi)生人員的工作可分為兩大類，一類是政策研究制定，另一類是具體的公共衛(wèi)生服務(wù)。而對于公共衛(wèi)生服務(wù)，我國公共衛(wèi)生服務(wù)多以項目形式提供給人民群眾，可分為基本公共衛(wèi)生服務(wù)、重大公共衛(wèi)生服務(wù)和其他公共衛(wèi)生服務(wù)。其中，基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目是面向全體城鄉(xiāng)居民免費提供的公共衛(wèi)生服務(wù)項目，重大公共衛(wèi)生服務(wù)項目是面向特定人群或針對特殊公共衛(wèi)生問題提供的公共衛(wèi)生服務(wù)項目。

因此，使用公共衛(wèi)生服務(wù)需求法測算公共衛(wèi)生人員需求時，首先測算完成各項公共衛(wèi)生服務(wù)所需衛(wèi)生人力，再加上政策研究制定的人員，便可得出公共衛(wèi)生人員配置。

1.2 測算過程

如圖1所示，公共衛(wèi)生人員可分為從事政策研究制定和公共衛(wèi)生服務(wù)的人員。因此，分別對這兩類人員的需求進行測算。公共衛(wèi)生服務(wù)可分為基本公共衛(wèi)生服務(wù)、重大公共衛(wèi)生服務(wù)和其他公共衛(wèi)生服務(wù)。

圖1 公共衛(wèi)生服務(wù)需求法測算公共衛(wèi)生人員需求的理論基礎(chǔ)

1.2.1 對基本公共衛(wèi)生服務(wù)所需的人員配置進行測算。根據(jù)陳家應(yīng)對高郵市21個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的152名公共衛(wèi)生人員(包括專職和兼職)進行詢問調(diào)查，掌握每項基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范化流程每一步驟所需要的工時，推算出高郵市完成10大類基本公共衛(wèi)生服務(wù)所需要的公共衛(wèi)生服務(wù)人力為2.71人/萬人口。目前我國實施的是14大類公共衛(wèi)生服務(wù)，推算完成14大類公共衛(wèi)生服務(wù)所需衛(wèi)生人力為3.79人/萬人口。

1.2.2 對重大公共衛(wèi)生服務(wù)所需的人員配置進行測算。目前我國重大公共衛(wèi)生服務(wù)也是以項目的形式開展，主要服務(wù)對象為婦女、兒童、老年人和貧困人口。我國實施的重大公共衛(wèi)生服務(wù)項目主要包括：15歲以下人群補種乙肝疫苗、消除燃煤型氟中毒危害、農(nóng)村婦女乳腺癌、宮頸癌檢查項目、增補葉酸預(yù)防神經(jīng)管缺陷項目、貧困白內(nèi)障患者復(fù)明以及農(nóng)村改水改廁等6項重大公共衛(wèi)生服務(wù)項目。假設(shè)實施每項重大公共衛(wèi)生服務(wù)需要的人力和基本公共衛(wèi)生服務(wù)一樣多，由于重大公共衛(wèi)生服務(wù)多針對于孕產(chǎn)婦、兒童、慢性病患者等，因此將其換算，得到實施重大公共衛(wèi)生服務(wù)的人員需求為2.97人/萬人口(2016年60歲以上人口比例+女性人口比例+0至15歲人口比例=78.3%)。這里有一部分人員重復(fù)，如0～15歲和60歲以上的女性重復(fù)計算，但是在實際提供重大公共衛(wèi)生服務(wù)時，服務(wù)的對象本身也是重復(fù)的。

1.2.3 根據(jù)專家訪談結(jié)果，隨著我國公共衛(wèi)生投入的增多。從2020年起，每五年增加2項基本公共衛(wèi)生服務(wù)和1項重大公共衛(wèi)生服務(wù)，則基本公共衛(wèi)生服務(wù)和重大公共衛(wèi)生服務(wù)人員需求如表1所示。根據(jù)專家訪談結(jié)果，其他公共衛(wèi)生服務(wù)占基本公共衛(wèi)生服務(wù)和重大公共衛(wèi)生服務(wù)的10%較為適合。根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)管理人員的配置要求，管理人員應(yīng)占到人員比例的8%，因此按8%來計算從事公共衛(wèi)生服務(wù)政策研究的人員比例，則得出2020—2035年我國公共衛(wèi)生服務(wù)人員需求如表1所示。

表1 基本公共衛(wèi)生服務(wù)和重大公共衛(wèi)生服務(wù)人員需求(人/萬人口)

2 目標人群法測算公共衛(wèi)生服務(wù)需求

2.1 理論基礎(chǔ)

目前，提供公共衛(wèi)生服務(wù)的人群主要是專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)人員和基層從事基本公共衛(wèi)生服務(wù)的人員。因此，從事公共衛(wèi)生服務(wù)的人群可分為兩類，一類是各類專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)的人員，第二類是基層從事基本公共衛(wèi)生服務(wù)的人員。因此，目標人群法主要是分別測算這兩類人員的配置，進而相加得到最終配置。

2.2 測算過程

2013—2016年，我國專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)人員數(shù)量基本不變，為6.30人/萬人口。根據(jù)專家訪談結(jié)果以及目前專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)的財政補助模式，未來很長一段時間內(nèi)，我國專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)人員數(shù)量很可能會保持不變。因此，截至2035年，預(yù)計我國專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)人員數(shù)量都保持在6.30人/萬人口。

基層從事基本公共衛(wèi)生服務(wù)人員需求根據(jù)原衛(wèi)生部疾控局加強疾病預(yù)防控制體系建設(shè)工作中對基層疾病預(yù)防控制所需人力的測算，當(dāng)時的疾病預(yù)防控制只能涵蓋目前職能中的建立居民健康檔案、健康教育、預(yù)防接種、傳染病防治、重型精神疾病管理、高血壓糖尿病等慢性病管理6項。按照標準工作時法，以千人口為標準，完成上述6項職能每一個工作周內(nèi)需要13.33 h，按一個工作周每人40 h工作量計算，所需人力為3.33人/萬人口。以完成上述6項任務(wù)所需的平均工作量為依據(jù)，對完成0～6歲兒童健康管理、孕產(chǎn)婦健康管理、老年人健康管理、避孕器具發(fā)放、衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管、中醫(yī)藥健康管理服務(wù)、結(jié)核病患者健康管理、健康素養(yǎng)促進行動共8項任務(wù)所需人力進行測算，8項任務(wù)所需人力=(3.33/6× 8)/40=4.44人/萬人口。綜上，完成14項基本公共衛(wèi)生服務(wù)需配置公共衛(wèi)生人員7.77人/萬人口。

從全人群全生命周期的角度考慮。公共衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)容不會一成不變，而會隨著生活水平的提高逐步增多。隨著公共衛(wèi)生服務(wù)的完善，開展的公共衛(wèi)生服務(wù)項目日趨增多。根據(jù)專家調(diào)研結(jié)果，從2020年起，每5年增加2項基本公共衛(wèi)生服務(wù)比較合理，算得公共衛(wèi)生人員需求如表2所示。

表2 公共衛(wèi)生人員需求(人/萬人口)

3 人口比值法測算公共衛(wèi)生人員需求

由于美國公共衛(wèi)生發(fā)展完善，相關(guān)數(shù)據(jù)切實可得。到2035年，我國要實現(xiàn)基本現(xiàn)代化，因此可假設(shè)2035年我國公共衛(wèi)生人員要達到美國水平。根據(jù)《當(dāng)代美國公共衛(wèi)生——原理、實踐與政策》一書，美國公共衛(wèi)生人員數(shù)量為15.80人/萬人口，推出我國2035年公共衛(wèi)生人員應(yīng)達到15.80人/萬人口。

4 討論與思考

4.1 采用趨勢預(yù)測法無法測算公共衛(wèi)生人員需求

采用趨勢預(yù)測法無法測算公共衛(wèi)生人員需求的原因有兩個：一是公共衛(wèi)生人員歷史數(shù)據(jù)難以獲取。根據(jù)《衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》，衛(wèi)生人員指在醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)以及其他醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)工作的職工，包括衛(wèi)生技術(shù)人員、鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員、其他技術(shù)人員、管理人員和工勤人員。年鑒上對衛(wèi)生人員的分類中，不包括公共衛(wèi)生人員。本研究的公共衛(wèi)生人員指的是從事公共衛(wèi)生服務(wù)的相關(guān)人員，包括專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)人員和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)從事公共衛(wèi)生服務(wù)的人員，其中包括醫(yī)生、護士、藥師、管理等各類人員。而且，部分人員除了從事公共衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)工作外，還要從事醫(yī)療等相關(guān)工作，因此數(shù)量難以統(tǒng)計；二是專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)人員數(shù)量發(fā)展變化無規(guī)律。對2010—2016年我國專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)(包括總數(shù)和各類機構(gòu)人數(shù))人員數(shù)量進行梳理分析如表3所示。2010—2013年，公共衛(wèi)生機構(gòu)人員總量保持穩(wěn)定，2014—2016年公共衛(wèi)生人員數(shù)量保持穩(wěn)定；2013年公共衛(wèi)生人員數(shù)量突然增多，這可能是由于機構(gòu)改革統(tǒng)計口徑改變造成的。進一步對各類公共衛(wèi)生機構(gòu)人員數(shù)量進行分析可發(fā)現(xiàn)：除健康教育所(站、中心)、婦幼保健院(所、站)、急救中心(站)、采供血機構(gòu)四類機構(gòu)人員發(fā)展穩(wěn)重有升外，其余公共衛(wèi)生機構(gòu)，如疾病預(yù)防控制中心、?？萍膊》乐卧?所、站)、衛(wèi)生監(jiān)督所、計劃生育服務(wù)機構(gòu)人員數(shù)量都呈現(xiàn)出不規(guī)律的變化：疾病預(yù)防控制中心2010—2015年人員數(shù)量持續(xù)降低，2013年人數(shù)數(shù)量反常，2016年人數(shù)增多；?？萍膊》乐卧?所、站)2013年人員數(shù)量較高；衛(wèi)生監(jiān)督所2010—2016年人數(shù)呈現(xiàn)非線性下降趨勢；計劃生育服務(wù)機構(gòu)人數(shù)呈現(xiàn)先增后減的情況。因此，基于專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)的人員歷史數(shù)據(jù)進行趨勢外推也不科學(xué)。

表3 2010—2016年我國專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)人員數(shù)量(人)

綜上，無法應(yīng)用趨勢預(yù)測法對公共衛(wèi)生人員數(shù)量進行預(yù)測。基于歷史數(shù)據(jù)預(yù)測2020—2035年公共衛(wèi)生人員不切實際。因此，本研究創(chuàng)新了公共衛(wèi)生人員預(yù)測的方法，從公共衛(wèi)生人員的定義和服務(wù)內(nèi)容入手，對公共衛(wèi)生人員的數(shù)量進行預(yù)測。

4.2 公共衛(wèi)生人員內(nèi)涵繁雜，分別對各類人員測算不現(xiàn)實

根據(jù)《當(dāng)代美國公共衛(wèi)生——原理、實踐與政策》一書，公共衛(wèi)生人才的定義是：接受了公共衛(wèi)生及相關(guān)學(xué)科教育并專門從事提高人口健康水平相關(guān)工作的人。美國衛(wèi)生資源和服務(wù)管理局在美國勞工統(tǒng)計局的基礎(chǔ)上，將公共衛(wèi)生人才的職業(yè)進行分類，大概可分為專業(yè)類、技術(shù)類、文職/協(xié)助者和志愿者4大類58小類人員。其中專業(yè)類包括行政管理、酒精和藥物濫用顧問、生物統(tǒng)計學(xué)專家、臨床顧問、環(huán)境工程師、環(huán)境衛(wèi)生科學(xué)家和專家、流行病學(xué)專家、衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)專家、健康教育學(xué)專家、衛(wèi)生信息系統(tǒng)/計算機專家、公共衛(wèi)生牙醫(yī)、公共衛(wèi)生教育家、公共衛(wèi)生護士等39類人員；技術(shù)類包括社區(qū)外展、電腦專家、環(huán)境工程技術(shù)員和技師、環(huán)境科學(xué)與保護技術(shù)人員、調(diào)查專家、職業(yè)安全與衛(wèi)生技術(shù)人員和技師等11類人員；文職/協(xié)助者包括行政業(yè)務(wù)人員、行政支持人員、患者服務(wù)人員、飲食服務(wù)/家政服務(wù)人員和其他服務(wù)人員5類人員；志愿者包括衛(wèi)生行政人員志愿者、公共衛(wèi)生教育工作志愿者和其他的輔助專業(yè)志愿者3類人員。因此，對每類人員的配置分別進行測算過于繁雜。本研究在目標人群法中，對從事公共衛(wèi)生人員進行組合，分別對專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)人員和基層從事基本公共衛(wèi)生服務(wù)的人員數(shù)量進行測算。

4.3 缺陷是未從全人群全生命周期角度考慮

公共衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)療服務(wù)的區(qū)別在于，公共衛(wèi)生服務(wù)是全人群、全生命周期的，側(cè)重于疾病的預(yù)防。而醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)則是針對患者所提供的，側(cè)重于疾病的治療。但是，綜合考慮目前的文獻，并沒有一種測算方式能夠體現(xiàn)出這種全人群全生命周期的概念。并且，目前公共衛(wèi)生服務(wù)的開展以項目為主，而項目多集中在一定的年齡段，如圖2所示：目前的公共衛(wèi)生服務(wù)項目多集中在0～14歲，65歲以上，而對其他人群關(guān)注較少。因此，理想的公共衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)考慮全人群全生命周期，而不應(yīng)基于項目來測算。但是，從全人群全生命周期角度測算非常困難，首先需要知道每個人需要享受的公共衛(wèi)生服務(wù)所需的人力，進而根據(jù)人口數(shù)對公共衛(wèi)生人員需求進行預(yù)測。而目前，公共衛(wèi)生服務(wù)包括哪些內(nèi)容也不是非常清晰，公共衛(wèi)生服務(wù)的提供也多以項目形式開展。因此，這是本研究的缺憾，希望在后續(xù)研究中可以得到解決。

圖2 全人群全生命周期公共衛(wèi)生服務(wù)目標